王傳功，盧 翔，楊 峰

·經(jīng)驗(yàn)交流·

改良肱三頭肌劈開入路手術(shù)治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折療效觀察

Curative effect of tricep-splitting approach in treating Type-C distal humerus fracture

王傳功，盧 翔，楊 峰

采用改良的肱三頭肌劈開入路行切開復(fù)位雙解剖鎖定接骨板內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折11例。術(shù)后第1天即開始功能鍛煉。所有患者均獲隨訪，時(shí)間4～18個(gè)月，骨折均愈合，無感染、內(nèi)固定失敗等。且肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。按Cassebaum功能評分：優(yōu)8例,良2例,可1例,優(yōu)良率90.9%。改良肱三頭肌劈開入路可以保持肱三頭肌的生理完整性，充分顯露肱骨遠(yuǎn)端骨折端，有利于術(shù)中骨折端的復(fù)位內(nèi)固定，有利于術(shù)后早期功能鍛煉和恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，且避免了尺骨鷹嘴損傷，值得臨床推廣。

肱骨遠(yuǎn)端C型骨折； 改良肱三頭肌劈開； 雙鋼板； 內(nèi)固定

肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折雖然僅占所有骨折的2%，但其治療對于骨科醫(yī)生而言始終具有挑戰(zhàn)性[1]。特別是肱骨遠(yuǎn)端C型骨折，在肱骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療中，關(guān)于最佳手術(shù)入路方式的選擇方面目前尚存一定的爭議[2]。筆者科室于2012年11月～2015年12月嘗試使用改良肱三頭肌劈開入路手術(shù)治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折11例，術(shù)后及時(shí)功能鍛煉，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組共11例，男性3例，女性8例；年齡21～79歲，平均52歲。左側(cè)3例，右側(cè)8例。依據(jù)AO分型：C1型2例，C2型3例，C3型6例。其中1例為Gustil Ⅰ型開放性骨折，余均為新鮮閉合性骨折。均無血管神經(jīng)損傷。

2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后予以肢體懸吊皮牽引，常規(guī)局部冷敷，脫水消腫藥物治療，待1周左右(5～10d)傷處腫脹明顯消退后手術(shù)。開放性骨折待腫脹消退傷口無紅腫滲液后手術(shù)。術(shù)前常規(guī)行肘關(guān)節(jié)CT三維重建檢查，準(zhǔn)備肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)解剖鎖定鈦板。

3 手術(shù)方法 采用臂叢麻醉或全身麻醉，患者平臥位，肘關(guān)節(jié)置于胸前。取肘后正中切口，解剖游離并保護(hù)好尺神經(jīng)。經(jīng)肱三頭肌正中劈開，銳性剝離尺骨近端包括尺骨鷹嘴上的腱性附著部分。做好標(biāo)記，從尺骨嵴中央向內(nèi)外兩側(cè)剝離。無菌紗布繃帶提拉尺骨鷹嘴使肘關(guān)節(jié)脫位，即可完全顯露骨折端。先行復(fù)位肱骨髁部，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整性和肱骨滑車的寬度，克氏針或螺絲釘固定，變髁間粉碎性骨折為髁上骨折。肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)解剖鎖定鈦板呈垂直樣置入固定，保持髁間、內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱呈三角形樣牢固固定。復(fù)位肘關(guān)節(jié)，重建肱三頭肌止點(diǎn)，內(nèi)外側(cè)放置引流管。整個(gè)手術(shù)過程均在直視下完成，不需要使用術(shù)中透視。術(shù)后不使用石膏外固定，亦不行異位骨化的預(yù)防治療。術(shù)后第1天即開始指導(dǎo)和鼓勵(lì)肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲和被動(dòng)伸直功能鍛煉。

4 結(jié)果 所有病例均獲隨訪4～18個(gè)月，均未出現(xiàn)尺神經(jīng)卡壓癥狀、骨折塊移位、內(nèi)固定失敗、骨折不愈合和骨化性肌炎。依據(jù)肘關(guān)節(jié)改良Cassebaum功能評分系統(tǒng)。優(yōu)8例，伸肘15°，屈肘130°，無疼痛及功能障礙；良2例，伸肘30°，屈肘90°～120°，輕度疼痛及功能障礙；可1例，伸肘40°，屈肘90°～120°，活動(dòng)時(shí)疼痛，中度功能障礙；差0例，伸肘40°，屈肘<90°，經(jīng)常疼痛，嚴(yán)重功能障礙。

討 論

1 經(jīng)典入路的不足 (1)尺骨鷹嘴截骨入路：此入路對肱骨遠(yuǎn)端C型骨折端的顯露非常充分，一度被視為金標(biāo)準(zhǔn)[3]。但是其最大的缺陷是截骨所造成的并發(fā)癥：尺骨鷹嘴骨折愈合延遲、骨折不愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。加重肘關(guān)節(jié)的疼痛和功能障礙。隨著現(xiàn)代醫(yī)療模式的改變，患者參與手術(shù)決策也越來越多，也有更多的患者和家屬不接受人為造成的骨折。(2)經(jīng)肱三頭肌入路：有肱三頭肌舌形瓣翻轉(zhuǎn)入路、肱三頭肌兩側(cè)入路、肱三頭肌縱劈入路。此三種入路可以避免尺骨鷹嘴截骨而直接顯露肱骨遠(yuǎn)端，但是其最大的缺點(diǎn)是不能充分顯露肱骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面。術(shù)中骨折復(fù)位和鋼板放置等操作不方便，特別是針對C型骨折。而且前者入路因?yàn)殡湃^肌舌形瓣的肌肉斷面影響，需要行外固定，無法早期功能鍛煉，容易導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能障礙。

2 改良入路的優(yōu)勢 理想的手術(shù)入路，對骨折端的顯露要充分，要有利于骨折的復(fù)位和內(nèi)固定物的放置。由于肘關(guān)節(jié)的特殊解剖關(guān)系，肱三頭肌縱形劈開入路不能充分顯露關(guān)節(jié)面。筆者科室對其進(jìn)行了改良。在肱三頭肌正中劈開銳性剝離到尺骨鷹嘴上的腱性部分的基礎(chǔ)上。繼續(xù)向遠(yuǎn)側(cè)剝離，做好標(biāo)記。從尺骨嵴中央向內(nèi)外兩側(cè)銳性剝離，使得尺骨鷹嘴(包括尺骨近端)有一定的游離度。通過提拉尺骨鷹嘴可使肘關(guān)節(jié)脫位，即可完全顯露骨折端。在完全直視下完成骨折的復(fù)位和內(nèi)固定，徹底解決了肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面顯露不充分的困擾。此改良入路充分顯露了肱骨遠(yuǎn)端骨折塊和關(guān)節(jié)面，維持了尺骨鷹嘴的完整性。保護(hù)了肱三頭肌的縱向連續(xù)性和完整性，避免了肱三頭肌斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。對功能損傷最小，能最大程度上有利于術(shù)后的肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。適應(yīng)于所有肱骨遠(yuǎn)端C型骨折。

3 肱三頭肌止點(diǎn)的重建 于尺骨鷹嘴標(biāo)記處電鉆鉆孔(2個(gè))，"愛惜康"線穿過并縫合固定尺骨嵴兩側(cè)被剝離的肱三頭肌腱膜重建肱三頭肌止點(diǎn)。再順次加強(qiáng)縫合肱三頭肌位于尺骨近端嵴上的腱膜。這樣做有利于保持肱三頭肌止點(diǎn)的完整性和穩(wěn)定性，也維系了肘關(guān)節(jié)正常的解剖結(jié)構(gòu)和動(dòng)力系統(tǒng)。解決了肱三頭肌止點(diǎn)不穩(wěn)定、伸肘裝置肌力減弱、肌無力的并發(fā)癥。保持了伸肘裝置正常的肌張力和彈性。相對于沈彥等[4]單純的將剝離的肱三頭肌腱性部分直接縫回尺骨鷹嘴，本組病例常規(guī)在尺骨鷹嘴上鉆孔2個(gè)將肱三頭肌腱性部分縫合固定，并用可吸收線加強(qiáng)縫合，增強(qiáng)了肱三頭肌止點(diǎn)的即時(shí)穩(wěn)定性。術(shù)后指導(dǎo)患者行主動(dòng)屈曲、被動(dòng)伸直肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，未出現(xiàn)肱三頭肌失效現(xiàn)象，證實(shí)肱三頭肌止點(diǎn)重建的牢固性。

4 尺神經(jīng)的顯露和前置 本組病例術(shù)中不常規(guī)顯露尺神經(jīng)，依據(jù)術(shù)前三維重建CT和DR顯示肱骨內(nèi)髁或內(nèi)側(cè)柱骨折塊較大，易復(fù)位固定且預(yù)計(jì)不需要使用克氏針或螺絲釘從內(nèi)側(cè)向外側(cè)固定肱骨髁部的患者，可以不顯露尺神經(jīng)。術(shù)中順延肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)柱內(nèi)側(cè)骨質(zhì)由近及遠(yuǎn)直視下沿骨質(zhì)分離剝離，連同尺神經(jīng)溝處的軟組織床一并予以剝離向前側(cè)翻轉(zhuǎn)。待翻轉(zhuǎn)復(fù)位尺神經(jīng)軟組織床，檢查局部無致壓物即可，不常規(guī)行尺神經(jīng)前置。王朝暉等[5]只對術(shù)前有尺神經(jīng)損傷或骨折累及尺神經(jīng)溝的予以常規(guī)尺神經(jīng)前置，未前置者術(shù)后均未出現(xiàn)尺神經(jīng)功能障礙。Vazquez等[6]回顧了兩組術(shù)前無尺神經(jīng)癥狀患者實(shí)施尺神經(jīng)前置或不做前置的效果情況，結(jié)果顯示兩組間無顯著差異。師寅等[7]也認(rèn)為：術(shù)前有尺神經(jīng)癥狀者，術(shù)中可將尺神經(jīng)前置，術(shù)前無癥狀者，沒必要前置。除非骨折線較低、鋼板螺絲釘干擾尺神經(jīng)或者縫合時(shí)尺神經(jīng)與鋼板之間缺少軟組織襯墊[8]。本組病例隨訪未發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)尺神經(jīng)功能障礙者，應(yīng)證了上述結(jié)論。

5 嚴(yán)重骨折的復(fù)位固定 對于部分骨折粉碎性嚴(yán)重復(fù)位固定困難的病例，不拘泥于先行復(fù)位固定肱骨髁部，而是利用內(nèi)外側(cè)柱相對較大的骨塊，嘗試先復(fù)位，用克氏針臨時(shí)固定內(nèi)外側(cè)柱骨折，置入肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)柱專用的解剖鎖定鈦板用4～6枚鎖定釘先行固定[9]?；蚴怯媒馄市徒庸前遄鳛槟０鍋韽?fù)位骨折，使髁間骨折變?yōu)閱西凉钦?，再參考已?fù)位的肱骨髁來復(fù)位內(nèi)固定復(fù)雜一側(cè)的肱骨髁[10]。內(nèi)側(cè)者解剖鎖定鈦板常規(guī)放置于肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)柱的骨嵴上。符合沈彥等[11]的建議，將鎖定鋼板放置于肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)柱骨嵴可獲得更牢固的固定。然后根據(jù)內(nèi)外側(cè)柱復(fù)位后的情況來恢復(fù)關(guān)節(jié)面和滑車寬度。再予克氏針或螺絲釘貫穿固定整個(gè)髁部，形成一個(gè)髁部的整體。在骨折塊很薄或粉碎無法固定時(shí)，則切除骨折塊，以防止關(guān)節(jié)內(nèi)游離體的形成。

對于肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的手術(shù)治療，選擇改良的肱三頭肌劈開入路，避免了尺骨鷹嘴截骨所帶來的并發(fā)癥，消除了肱三頭肌舌形瓣入路對其肌肉斷裂的不利影響，解決了肱三頭肌兩側(cè)入路顯露困難的難題，優(yōu)化了肱三頭肌劈開入路。通過對本組病例滿意的療效觀察，改良肱三頭肌劈開入路值得臨床推廣。

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(本文編輯： 黃小英)

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