趙鶴翔，徐 丁，楊朝華

·短篇論著·

有占位效應(yīng)的重型顱腦損傷術(shù)后再次手術(shù)去骨瓣減壓41例分析

趙鶴翔，徐 丁，楊朝華

目的 總結(jié)重型顱腦損傷患者因占位性損傷術(shù)后再次手術(shù)去骨瓣減壓的治療經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性調(diào)查2008年1月～2014年10月在四川大學(xué)華西醫(yī)院住院的重型顱腦損傷患者病歷，篩查第一次手術(shù)清除腦挫裂傷或硬膜下血腫等占位性損傷術(shù)后保留骨瓣但再次手術(shù)去骨瓣減壓的患者，分析再次手術(shù)去骨瓣減壓原因。結(jié)果 41例術(shù)后再次手術(shù)去骨瓣減壓，其中術(shù)后局部腦水腫和進(jìn)展性出血34例，術(shù)區(qū)新發(fā)血腫6例，遠(yuǎn)隔部位血腫1例。結(jié)論 有占位效應(yīng)的重型顱腦損傷患者術(shù)后有14.4%的患者再次手術(shù)去骨瓣減壓，對(duì)大多數(shù)沒有術(shù)中腦膨出的患者保留骨瓣是安全的，但對(duì)于硬膜下血腫伴腦挫裂傷、傷后早期低血壓和初始顱內(nèi)壓>35mmHg的患者可能需要去骨瓣減壓。

顱腦損傷; 去骨瓣減壓; 再次手術(shù); 顱內(nèi)壓

去骨瓣減壓術(shù)在神經(jīng)外科應(yīng)用多年，特別是在重型顱腦損傷的救治中有重要作用。雖然去骨瓣減壓能夠降低死亡率，但手術(shù)可能導(dǎo)致多種術(shù)后并發(fā)癥并影響患者生存質(zhì)量。與彌漫性損傷患者不同，對(duì)有占位性損傷患者，尤其在清除血腫后未出現(xiàn)腦膨出者是否需要繼續(xù)去骨瓣減壓尚存爭議。本文回顧性分析四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科2008年1月～2014年10月間收治的重型顱腦損傷病例，收集有占位效應(yīng)的重型顱腦損傷術(shù)后保留骨瓣但再次手術(shù)去骨瓣減壓的患者臨床資料，總結(jié)分析再次手術(shù)去骨瓣減壓的原因。

臨床資料

1 一般資料

有284例重型顱腦損傷患者第一次手術(shù)清除腦挫裂傷或硬膜下血腫等占位性損傷術(shù)后保留骨瓣，其中41例再次手術(shù)去骨瓣減壓。在41例再次手術(shù)者中，男性32例，女性9例；年齡19～61歲，平均40.1歲。致傷原因：道路交通傷26例，跌傷11例，斗毆傷3例，其他1例。GCS 3～5分24例，GCS 6～8分17例，瞳孔對(duì)光反射遲鈍30例。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)GCS評(píng)分≤8分；(2)年齡15～65歲；(3)頭部CT檢查證實(shí)有腦挫裂傷或硬膜下血腫，Marshall CT分級(jí)V；(4)首次術(shù)后保留骨瓣，但再次手術(shù)去骨瓣減壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情嚴(yán)重雙側(cè)肢體錐體束征；(2)小腦挫裂傷，單純硬膜外血腫；(3)開放性顱腦損傷；(4)入院時(shí)受傷已超24h；(5)嚴(yán)重顱外合并傷簡明損傷指數(shù)(AIS)>3分或基礎(chǔ)疾病對(duì)預(yù)后有影響。

2 治療方法

對(duì)一側(cè)額顳頂?shù)膿p傷采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱[1]，雙額部損傷采用額部冠狀切口開顱，其他部位損傷根據(jù)相應(yīng)的部位采取合適的入路。先于手術(shù)計(jì)劃切口局部切開頭皮、鉆孔，安置顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭(Codman Micro-sensor, Johnson & Johnson Professional,Inc.,Raynham,MA)測得初始顱內(nèi)壓(intracranial pressure,ICP)，然后開顱清除硬膜下血腫或腦挫裂傷灶。根據(jù)術(shù)中是否發(fā)生腦膨出決定骨瓣處置，如果清除占位性損傷灶后，腦組織膨出高于顱骨內(nèi)板，給予去骨瓣減壓；相反，如果腦組織搏動(dòng)好，無腦腫脹，則骨瓣復(fù)位?；丶{顱骨后測得術(shù)畢ICP，術(shù)后ICP監(jiān)測治療。若術(shù)后ICP >20mmHg將復(fù)查頭顱CT，并采用階梯降壓治療方案，抬高頭位(30°)、正常通氣、鎮(zhèn)靜、滲透性脫水、腦脊液外引流、亞低溫等參照重型顱腦損傷治療指南實(shí)施[2]。經(jīng)最優(yōu)內(nèi)科治療后ICP在25～30mmHg波動(dòng)1h以上或ICP>30mmHg，且復(fù)查CT顯示有占位效應(yīng)則給予再次手術(shù)去骨瓣減壓。

收集患者年齡CT特征、術(shù)中ICP，再次手術(shù)去骨瓣減壓原因等資料。治療結(jié)果以術(shù)后6個(gè)月格拉斯哥后果擴(kuò)展評(píng)分(Glasgow Outcome Scale Extended,GOS-E)判定，GOS-E 1～4分為結(jié)局不良。

結(jié) 果

有41例(14.4%)再次手術(shù)去骨瓣減壓。CT特征：中線移位>5mm 33例，基底池受壓32例。占位性損傷類型：硬膜下血腫12例，腦挫裂傷7例，腦挫裂傷并硬膜下血腫22例。傷后早期低血壓20例。初始ICP 16～25mmHg 3例，26～35mmHg 16例，36～45mmHg 12例 ，>45mmHg 10例，平均(38.1±9.2)mmHg。術(shù)畢ICP 2～16mmHg,平均(9.4±4.0)mmHg。再次手術(shù)去骨瓣原因：進(jìn)展性出血并局灶性腦水腫34例，術(shù)區(qū)新發(fā)血腫6例，遠(yuǎn)隔部位血腫1例。術(shù)后6個(gè)月GOS-E 1～4分32例(78.0%)，5～8分9例(22.0%)。

討 論

去骨瓣減壓能夠迅速有效降低顱內(nèi)壓，是控制顱內(nèi)高壓的重要手段。一般去骨瓣減壓術(shù)分為兩種：一為預(yù)防性去骨瓣減壓，是在手術(shù)中為了防止術(shù)后可能出現(xiàn)顱內(nèi)高壓而去骨瓣減壓，這完全取決于醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)判決；另一種為治療性，對(duì)經(jīng)腦脊液外引流、脫水等一線治療措施仍難以控制的顱內(nèi)高壓患者進(jìn)行去骨瓣減壓[3]。有研究報(bào)道去骨瓣后結(jié)局不良的患者反而增加，去骨瓣本身也容易發(fā)生出血、感染和腦積液循環(huán)障礙等多種并發(fā)癥[4]。因此多數(shù)學(xué)者不主張預(yù)防性去骨瓣減壓而采用治療性去骨瓣減壓，但目前對(duì)去骨瓣減壓的手術(shù)指征和時(shí)機(jī)還缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

筆者推薦治療性去骨瓣減壓，只要術(shù)中沒有腦膨出發(fā)生，原則上都可以保留骨瓣。筆者既往的經(jīng)驗(yàn)表明,對(duì)于占位性損傷，患者術(shù)前腦疝與術(shù)中是否出現(xiàn)腦膨出并無直接相關(guān)性[5]。保留骨瓣可能面臨后期顱內(nèi)高壓需再次手術(shù)去骨瓣減壓的問題。國外有研究報(bào)道保留骨瓣后11%的患者再次手術(shù)去骨瓣[6]。本組再次手術(shù)去骨瓣者41例，僅占同期保留骨瓣者的14.4%，說明對(duì)大多數(shù)無術(shù)中腦膨出的患者一期手術(shù)保留骨瓣是安全的。

對(duì)本組患者的術(shù)前資料分析顯示，有53.7%(22/41)的患者存在硬膜下血腫伴腦挫裂傷，48.8%(20/41)存在傷后早期低血壓，53.7%(22/41)初始ICP>35mmHg。由于這些患者損傷嚴(yán)重，傷后出現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓，加上早期低血壓容易造成繼發(fā)腦缺血缺氧，因此術(shù)后容易發(fā)生嚴(yán)重的腦水腫、血腫進(jìn)展增大或遲發(fā)血腫導(dǎo)致惡性顱內(nèi)高壓，需要二次手術(shù)去骨瓣減壓。而值得注意的是，在對(duì)初始與術(shù)畢兩個(gè)時(shí)相ICP比較中，發(fā)現(xiàn)本組患者初始ICP高達(dá)(38.1±9.2)mmHg，而術(shù)畢ICP則回落至正常(9.4±4.0)mmHg，已經(jīng)達(dá)到回納骨瓣標(biāo)準(zhǔn)。筆者考慮該組患者后期再次出現(xiàn)惡性顱內(nèi)高壓，是由于其腦組織病理損傷過程并未因手術(shù)的結(jié)束而終止，即使患者ICP已降為較低可接受范圍。國外亦有學(xué)者對(duì)后期再次出現(xiàn)惡性顱內(nèi)高壓持相似觀點(diǎn)[7]。相對(duì)于術(shù)畢ICP，初始ICP則在客觀上反映了術(shù)前顱內(nèi)損傷程度，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道ICP>30mmHg有89%的患者預(yù)后不良[8]，筆者建議把初始ICP>35mmHg作為去骨瓣的參考。

本組資料顯示，對(duì)于無術(shù)中腦膨出的患者保留骨瓣后僅有少數(shù)需要再次去骨瓣減壓，對(duì)初始ICP>35mmHg、硬膜下血腫伴腦挫裂傷和傷后早期低血壓的患者建議去骨瓣減壓。由于本組病例不多，且為單一中心的資料，目前仍在繼續(xù)研究觀察。而對(duì)這類患者早期去骨瓣是否能夠改善患者預(yù)后則需要更多的臨床研究觀察。

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(本文編輯： 黃利萍)

41 cases of re-operation using decompressive craniectomy after craniotomy in patients with traumatic mass lesions

ZHAOHe-xiang,XUDing，YANGChao-hua

(Department of Neurosurgery,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041,China)

Objective To analyze the experience of re-operation using decompressive craniectomy (DC) to treat the patients with severe traumatic brain injury (sTBI) for mass lesions． Methods From Jan.2008 to Oct.2014, the sTBI patients who underwent craniotomy for mass lesion evacuation in West China Hospital were retrospectively reviewed. The initial demographic and radiographic features were analyzed to identify risk factors of secondary DC requirement. Results There were 41 patients who underwent re-operation using DC, including 34 cases of regional edema and progressive traumatic hematoma, 6 cases of focal neonatal hematoma and 1 case of remote site hematoma. Conclusion The incidence of re-operation using DC after craniotomy was 14.4%. For most mass lesions patients without malignant brain swelling, craniotomy is an acceptable surgical method in primary intervention. For patients with subdural hematoma associated contusion, early hypotension and higher initial intracranial pressure (>35mmHg), DC may be required.

traumatic brain injury; decompressive craniectomy; re-operation; intracranial pressure

610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科

楊朝華，E-mail：yangchaohua999@126.com

1009-4237(2017)05-0379-03

R 651.1

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.05.015

2016-02-25)