胡欣，李祖坤，張洪川，劉永芳

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，四川 南充 637000)

96例綜合ICU呼吸機(jī)相關(guān)事件監(jiān)測(cè)及結(jié)果分析

胡欣，李祖坤，張洪川，劉永芳

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，四川 南充 637000)

目的：調(diào)查本院綜合ICU中呼吸機(jī)相關(guān)事件(ventilator-associated events，VAE)發(fā)生情況，并探討合適的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)監(jiān)測(cè)診斷方法。方法：采用前瞻性調(diào)查方法調(diào)查2013年4月至2013年12月本院綜合ICU的機(jī)械通氣的患者，并采用VAE的判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，同時(shí)采用現(xiàn)行的VAP目標(biāo)性監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行比較。結(jié)果：共監(jiān)測(cè)病例96例，96例患者使用呼吸機(jī)日數(shù)為1 544 d。其中呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥(ventilator-associated complications，VAC)23例，發(fā)生率為14.89‰；23例VAC患者中與感染有關(guān)的呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥(infection-related ventilator-associated complications，IVAC)7例，發(fā)生率為4.53‰；7例IVAC患者中疑診VAP 4例，疑診VAP發(fā)生率為2.59‰，擬診VAP 0例，擬診VAP發(fā)生率為0‰。同期96例患者中采用原方案進(jìn)行VAP目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，共發(fā)現(xiàn)VAP12例，使用呼吸機(jī)日數(shù)為1 544 d，發(fā)生率為7.76‰。結(jié)論：美國(guó)疾病預(yù)防控制中心的VAE監(jiān)測(cè)方案受我國(guó)大部分微生物室條件影響，導(dǎo)致診斷敏感性降低，目前尚不適合在我國(guó)推廣應(yīng)用。我國(guó)現(xiàn)行的VAP診斷方法簡(jiǎn)便易行，但主觀因素較多，易導(dǎo)致診斷誤差，故應(yīng)進(jìn)一步探尋一種更加適合我國(guó)國(guó)情的VAP監(jiān)測(cè)方式。

呼吸機(jī)相關(guān)事件；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；監(jiān)測(cè)

機(jī)械通氣患者除了可能發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)外，還可能發(fā)生肺水腫、肺栓塞、氣胸和肺不張等并發(fā)癥，即呼吸機(jī)相關(guān)事件(ventilator-associated events，VAE)[1]。機(jī)械通氣患者的有效改善并不是以預(yù)防感染為先，而是控制其他通過(guò)監(jiān)測(cè)和干預(yù)能夠控制的并發(fā)癥，比如：呼吸窘迫綜合癥、肺氣腫、肺水腫等。VAP在臨床上難于診斷，現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)不敏感，也不準(zhǔn)確[2]，因而造成了VAP監(jiān)測(cè)的缺陷。因此，臨床應(yīng)尋找客觀的替代監(jiān)測(cè)方法。VAE監(jiān)測(cè)是基于肺部的其它并發(fā)癥，是一項(xiàng)全新的監(jiān)測(cè)策略。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心從2013年起不再監(jiān)測(cè)VAP，而改為監(jiān)測(cè)VAE[3]，為VAP提供了更好的監(jiān)測(cè)方法。本研究采用VAE的監(jiān)測(cè)方法對(duì)本院ICU氣道插管患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，同時(shí)與我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范所使用的VAP的監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行比較，探討合適的VAP監(jiān)測(cè)方法。

1 資料與方法

1.1 操作性定義

VAE分為4種情況：(1)呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥(VAC)是指在病人每日的最低PEEP或FiO2保持穩(wěn)定或逐日降低的狀態(tài)≥2 d，出現(xiàn)每日最低PEEP升高≥3 cmH2O或每日最低FiO2升高≥20%，并持續(xù)≥2 d。(2)與感染有關(guān)的呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥(IVAC)是指在機(jī)械通氣的第3天或3天以后，并且在VAC出現(xiàn)的前后2 d內(nèi)，患者同時(shí)符合以下兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：①體溫>38 ℃或<36 ℃，或白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥12 000 個(gè)/mm3；②使用新的抗菌藥物，且連續(xù)使用新的抗菌藥物(不一定是同一種藥物)時(shí)間≥4 d。(3)疑診的VAP是指在機(jī)械通氣的第3天或3 d后，并且在VAC出現(xiàn)的前后2 d內(nèi)，符合以下條件之一：1.膿性呼吸道分泌物(來(lái)自1個(gè)或多個(gè)樣本)每低倍鏡視野(放大100倍)中含有≥25中性粒細(xì)胞且≤10鱗狀上皮細(xì)胞；2.痰、氣管抽出物、支氣管肺泡灌洗、肺組織或保護(hù)性毛刷的(定量，半定量-定量或定性)培養(yǎng)為陽(yáng)性。但需除外口咽部的正常菌群、念珠菌或其他酵母菌、凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌。(4)擬診的VAP是指在機(jī)械通氣的第3天或3 d以后，并且在VAC出現(xiàn)前后2 d內(nèi)，符合以下條件之一：1.膿性呼吸道分泌物(來(lái)自一個(gè)或多個(gè)樣本)：氣管抽出物培養(yǎng)陽(yáng)性，≥105CFU/mL或相應(yīng)的半定量結(jié)果；支氣管肺泡灌洗培養(yǎng)陽(yáng)性，≥104CFU/mL或相應(yīng)的半定量結(jié)果；肺組織培養(yǎng)陽(yáng)性，≥104CFU/mL或相應(yīng)的半定量結(jié)果；保護(hù)性毛刷培養(yǎng)陽(yáng)性，≥103CFU/mL或相應(yīng)的半定量結(jié)果；2.以下任一條(不需要有膿性呼吸道分泌物)：胸水培養(yǎng)(通過(guò)胸穿或者初次安置胸腔引流管時(shí)取樣，而非從留置的胸腔引流管采樣)陽(yáng)性；肺組織病理學(xué)陽(yáng)性；軍團(tuán)菌診斷實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性；呼吸道分泌物檢測(cè)流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、鼻病毒、人偏肺病毒或冠狀病毒陽(yáng)性[4]。

1.2 資料

調(diào)查2013年4至2013年12月入住川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ICU的患者96例。其中，男性51例，女性45例；年齡分布26～73歲，發(fā)生VAE23例。VAE組年齡(58.71±17.85)歲，非VAE組年齡(63.42±15.66)歲；23例VAE患者住院時(shí)間為(20±8.79)d，非VAE患者住院時(shí)間為(14.52±13.85)d；23例VAE組患者入住ICU時(shí)間(11.43±4.04)d，非VAE組入住ICU時(shí)間為(9.24±5.79)d。P均>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)(同時(shí)滿足以下兩條)：(1)使用機(jī)械通氣>2 d；(2)年齡≥18歲患者。排除標(biāo)準(zhǔn)(滿足以下任意1條)：(1)非機(jī)械通氣患者，如非侵入性正壓通氣等；(2)高頻通氣或ECMO；(3)年齡<18歲。

1.3 調(diào)查工具

參考美國(guó)的《ICU VAE監(jiān)測(cè)調(diào)查表》及VAE監(jiān)測(cè)調(diào)查方法[5]制定本次研究的《VAE監(jiān)測(cè)調(diào)查表》，調(diào)查表主要分為6個(gè)部分：(1)一般資料(包括姓名、年齡、住院號(hào)等)；(2)機(jī)械通氣情況(包括機(jī)械通氣的次數(shù)、天數(shù)、方式等)；(3)是否發(fā)生了VAE(發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、類型等)；(4)VAP病原學(xué)送檢及結(jié)果；(5)在ICU期間使用抗菌藥物情況；(6)患者預(yù)后。

1.4 調(diào)查方法

調(diào)查人員均為院感監(jiān)測(cè)專職人員，調(diào)查前接受統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.4.1 VAE監(jiān)測(cè)方法 調(diào)查者記錄患者每日最低吸氧濃度、呼吸末正壓以及發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和抗菌藥物使用情況、膿性呼吸道分泌物、每低倍鏡視野中含有≥25中性粒細(xì)胞且≤10鱗狀上皮細(xì)胞等，并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)判斷是否發(fā)生了VAC、IVAC、疑診的VAP及擬診的VAP。

1.4.2 ICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè)方法 在采用VAE監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行調(diào)查的同時(shí)繼續(xù)使用原有的VAP監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，該方法為中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)推薦標(biāo)準(zhǔn)：使用機(jī)械通氣48 h 后，胸部X 線顯示肺部有浸潤(rùn)陰影或出現(xiàn)新的浸潤(rùn)陰影[6]，查體肺部可聞及濕羅音；同時(shí)具備下列條件之一：白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L 或< 4.0 × 109/ L；體溫>37.5 ℃；呼吸道有膿性分泌物；從支氣管分泌物中分離出病原菌[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用前瞻性調(diào)查方式，t檢驗(yàn)比較VAE組與非VAE組的年齡、平均住院時(shí)間、平均入住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣天數(shù)、抗生素使用天數(shù)之間的差異。統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS 19.0分析軟件，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 機(jī)械通氣情況

96例患者機(jī)械通氣次數(shù)為1次，23例VAE患者使用呼吸機(jī)天數(shù)(10.57±4.50) d，非VAE患者使用呼吸機(jī)天數(shù)(7.27±3.56)d，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示P=0.050 604，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。氣管插管患者94例，氣管切開(kāi)患者8例，8例中有5例發(fā)生VAE。

2.2 VAE發(fā)生情況

96例病例同期使用呼吸機(jī)日數(shù)為1 544 d，共調(diào)查發(fā)現(xiàn)VAC患者23例，23例VAC患者中IVAC7例，發(fā)生率為4.53‰；7例IVAC患者中疑診VAP4例，發(fā)生率為2.59‰，培養(yǎng)出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌及鮑曼不動(dòng)桿菌；擬診VAP0例。其余16例患者僅限于VAC，未達(dá)到IVAC診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)按目前VAP監(jiān)測(cè)目標(biāo)性方案在96例患者中共發(fā)現(xiàn)VAP12例，VAP發(fā)生率為7.76‰。12例中有5例與VAE監(jiān)測(cè)結(jié)果相吻合，4例為IVAC，1例為疑診VAP。

2.3 抗菌藥物使用情況

96例患者在ICU住院期間均使用了抗菌藥物，入住ICU期間23例VAE患者使用抗菌藥物時(shí)間為(11.28±4.27)d，非VAE患者使用抗菌藥物時(shí)間為(9.24±5.96)d，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示P=0.396 819，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在診斷VAE 2 d前使用的有17例；診斷VAC前后2 d內(nèi)使用新的抗菌藥物有10例，新藥物連續(xù)使用天數(shù)為5～11 d。

2.4 死亡情況

23例VAE患者死亡6例(均在確診VAC期間死亡)，死亡率26.08%，其余73例非VAE患者死亡50例，死亡率為68.49%，高于VAE組患者。

3 討論

本次調(diào)查結(jié)果顯示VAC23例，發(fā)生率為14.89‰；IVAC7例，發(fā)生率為4.53‰；疑診VAP4例，發(fā)生率為2.59‰；無(wú)擬診VAP，發(fā)生率為0‰。Klompas等[8]研究發(fā)現(xiàn)20 356例次機(jī)械通氣患者中發(fā)生VAC 1141例次，同期使用呼吸機(jī)日數(shù)為92 016 d，VAC發(fā)生率為12.4‰；IVAC431例， IVAC發(fā)生率為4.7‰；疑診VAP139例，疑診VAP發(fā)生率為1.5‰；擬診VAP127例，擬診VAP發(fā)生率為1.4‰。同期VAP監(jiān)測(cè)目標(biāo)性方案在96例患者中共發(fā)現(xiàn)VAP12例(同期使用呼吸機(jī)日數(shù)為1 544 d)，VAP發(fā)生率為7.76‰。 12例中有5例與VAE監(jiān)測(cè)結(jié)果相吻合，4例為IVAC，1例為疑診VAP。由此可見(jiàn)，兩種方案監(jiān)測(cè)出來(lái)的結(jié)果一致性較差。

本次研究中VAC、IVAC及疑診VAP的監(jiān)測(cè)依據(jù)客觀指標(biāo)更多，包括：(FiO2、PEEP、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和抗菌藥物使用、膿性呼吸道分泌物定性培養(yǎng))，比現(xiàn)行VAP診斷方法好界定[9]，擬診VAP的監(jiān)測(cè)則需在滿足VAC、IVAC的基礎(chǔ)上，呼吸道還要有膿性分泌物的定量半定量培養(yǎng)結(jié)果，不需要膿性氣道分泌物的則要求胸水、肺組織病理的定量、半定量培養(yǎng)，診斷較為復(fù)雜且對(duì)微生物實(shí)驗(yàn)室工作要求高，本院未進(jìn)行經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引(endotracheal aspiration，ETA)半定量培養(yǎng)，Artuk等[10]對(duì)ETA的標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)通過(guò)該培養(yǎng)結(jié)果來(lái)診斷VAP的準(zhǔn)確率為80%。尚未開(kāi)展支氣管肺泡灌洗及保護(hù)性毛刷的定量、半定量培養(yǎng)，故無(wú)法判斷擬診VAP，且VAE監(jiān)測(cè)程序相對(duì)于目前我國(guó)采取的VAP方案更為復(fù)雜掌握難度更大。同期的ICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)VAP12例，VAP發(fā)生率高達(dá)7.76‰，其原因可能是：(1)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)所診斷的VAP是依據(jù)國(guó)內(nèi)現(xiàn)行VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診斷，而該診斷標(biāo)準(zhǔn)并不是國(guó)際上公認(rèn)的診斷VAP的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)VAP的定義涉及較多主觀成分，如影像學(xué)、分泌物及胸部聽(tīng)診等，這些指標(biāo)均無(wú)特異性[11]，故在診斷結(jié)論可能存在誤差。(2)本院微生物室尚未常規(guī)開(kāi)展支氣管肺泡灌洗及保護(hù)性毛刷的定量、半定量培養(yǎng)，有資料證實(shí)支氣管肺泡灌洗及保護(hù)性毛刷留取標(biāo)本做定量培養(yǎng)來(lái)診斷VAP是更準(zhǔn)確的標(biāo)本采集方法[12]；也未常規(guī)進(jìn)行呼吸道膿性分泌物及胸水、肺組織病理學(xué)等的定量半定量培養(yǎng)，而這些在確診擬診VAP時(shí)是必須的，沒(méi)有這些檢驗(yàn)項(xiàng)目導(dǎo)致擬診VAP診斷缺失。(3)美國(guó)CDC的VAE監(jiān)測(cè)手段及判斷標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目多，較為復(fù)雜，對(duì)監(jiān)測(cè)者所具備的專業(yè)知識(shí)要求較高。

從患者年齡、機(jī)械通氣天數(shù)、住ICU天數(shù)、總住院天數(shù)、抗生素使用天數(shù)來(lái)看，P值均>0.05，故差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要原因與監(jiān)測(cè)樣本量較少有關(guān)，由于發(fā)現(xiàn)VAE監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及方案不適合我院采用，對(duì)目前院感防控價(jià)值不大，故未再繼續(xù)進(jìn)行VAE監(jiān)測(cè)。

綜上所述，VAE監(jiān)測(cè)對(duì)診斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及肺部的其他并發(fā)癥可能是一個(gè)客觀的監(jiān)測(cè)方法，但因我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院尚不具備膿性氣道分泌物及胸水、肺組織等定量培養(yǎng)的條件，且VAE監(jiān)測(cè)判斷標(biāo)準(zhǔn)較為復(fù)雜對(duì)監(jiān)測(cè)者所具備的專業(yè)知識(shí)要求較高，不太適合在我國(guó)推廣應(yīng)用，但我國(guó)目前的VAP監(jiān)測(cè)方案主觀因素太多，有診斷誤差的可能性。近年來(lái)有學(xué)者提出降鈣素原(procalcitonin，PCT)作為全身感染導(dǎo)致炎癥因子產(chǎn)生過(guò)程中的中間產(chǎn)物，可作為診斷VAP和開(kāi)始抗菌藥物治療的輔助方式[13]。Bloos等[14]進(jìn)行的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)PCT與VAP患者病情嚴(yán)重程度有相關(guān)性。故需進(jìn)一步探尋一種適合我國(guó)國(guó)情的客觀、準(zhǔn)確的VAP監(jiān)測(cè)方案。

[1] Magill SS,Klompas M,Balk R，etal.Developing a new,national approach to surveillance for ventilator-associated events:executive summary[J].Clinical Infectious Diseases,2013,57(12):1742-1746.

[2] Klompas M.Potential Strategies to Prevent Ventilator-Associated Events[J].Crit Care,2015,192(12):1420-1430.

[3] 周超,孫耕耘.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷進(jìn)展[J].中華肺部疾病雜志,2009,2(1):53-57.

[4] Magill SS,Rhodes B,Klompas M.Improving ventilator-associated event surveillance in the National Healthcare Safety Network and addressing knowledge gaps:update and review[J].Curr Opin Infect Dis,2014,27(4):394-400.

[5] Muscedere J,Sinuff T,Heyland DK.The Clinical Impact and Preventability of Ventilator-Associated Conditions in Critically Ill Patients Who Are Mechanically Ventilated[J].Chest,2013,144(5):1453-1460.

[6] 吳家標(biāo),張洪標(biāo),周月娥,等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎X線診斷與臨床的相關(guān)性分析[J].影像診斷與介入放射學(xué),2008,17(6):258-260.

[7] 謝長(zhǎng)江,陳勁龍,馬洪明,等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎不同診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(14):2603-2605.

[8] Klompas M,Khan Y,Kleinman K,etal.Multicenter evaluation of a novel surveillance paradigm for complications of mechanical ventilation[J].Plos One,2011,6(3):1-7.

[9] Magill SS,Klompas M,Balk R,etal.Developing a new,national approach to surveillance for ventilator-associated events[J].Crit Care,2013,41(11):2467-2475.

[10]Artuk C,GüL HC,Mert G,etal.Comparison of endotracheal aspiration and mini-BAL culture results in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia[J].Mikrobiyol Bul,2012,46(3):421-431.

[11]周國(guó)花,蔡文訓(xùn).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷和防治研究進(jìn)展[J].罕少疾病雜志,2010,17(5):52-55.

[12]倪菊平,翟洪平.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2015,8(21):2747-2749.

[13]高飛,嚴(yán)潔.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷與治療新進(jìn)展[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,29(10):809-811.

[14]Bloos F,Marshall JC,Dellinger RP,etal.Multinational,observa-tional study of procalcitonin in ICU patients with pneumonia re-quiring mechanical ventilation:a multicenter observational study[J].Crit care,2011,15(2):73-82.

(學(xué)術(shù)編輯：陳小菊)

Monitoring and outcome of ventilator-associated events in comprehensive ICU:A study of 96 cases

HU Xin,LI Zu-kun,ZHANG Hong-chuan,LIU Yong-fang

(MedicalDepartment,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China)

Objective：To investigate the incidence of ventilator-associated events (VAE) in the comprehensive ICU of our hospital and explore appropriate monitoring and diagnostic methods for ventilator-associated pneumonia (VAP).Methods:Patients with mechanical ventilation in the comprehensive ICU of our hospital were investigated prospectively from April to December in 2013.Judgment was performed using the judgment criteria of VAE,and was compared with that performed using the current objective monitoring method of VAP.Results: A total of 96 cases were monitored,96 patients supported for 1544 ventilator-days,with 23 cases of ventilator-associated complications (VAC),the incidence of which was 14.89‰.Among the 23 cases of VAC,there were 7 cases of infection-related ventilator-associated complications (IVAC),the incidence of which was 4.53‰.Among the 7 cases of IVAC,there was 4 case suspected as VAP,the incidence of which was 2.59‰,and there was 0 cases diagnosed as VAP,the incidence of which was 0‰.Over the same period in 96 patients with primary VAP targeted monitoring program,12 cases of VAP was found,ventilator days was 1 544 D,the incidence of which was 7.76‰.Conclusion: The VAE monitoring method recommended by American CDC may have a low diagnostic sensitivity as a result of the condition of most microbiology laboratories in China,thus not appropriate to be widely used in China.Current VAP diagnostic method in China is simple and convenient,but more subjective factors may lead to diagnostic errors.Therefore,a VAP monitoring method that is more suitable to the condition of China should be explored.

Ventilator-associated events;Ventilator-associated pneumonia;Monitoring

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.02.011

四川省教育廳科研項(xiàng)目(17ZB0164)

2016-06-27

胡欣(1984-)，女。E-mail:huxin841113@126.com

劉永芳，E-mail:11616163@qq.com

時(shí)間：2017-5-5 16∶46

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170505.1646.022.html

1005-3697(2017)02-0193-04

R563

A