汪義奎

貴州貴陽市第四人民醫(yī)院 貴州省貴陽市 550002

根據(jù)Lauge-Hansen分型對踝關(guān)節(jié)骨折的治療體會

汪義奎

貴州貴陽市第四人民醫(yī)院 貴州省貴陽市 550002

目的：應(yīng)用Lauge-Hansen分型對踝關(guān)節(jié)途中治療方法進行選擇，觀察療效，探討踝關(guān)節(jié)骨折治療方法。方法：對我科自2013年1月至2016年6月收治踝關(guān)節(jié)骨折227踝，進行回顧觀察，應(yīng)用Lauge Hansen分型，其中旋后外旋型 161踝，旋后內(nèi)收型17踝，旋前外旋型44踝，旋前外展型5踝。男性108例，女性119例；年齡16-84歲，平均44.5歲。手術(shù)183踝。保守治療石膏外固定44踝。結(jié)果：本組227例患者隨訪184例，隨訪時間6～40月，平均18月。踝關(guān)節(jié)骨折均骨性愈合，一例出現(xiàn)術(shù)后感染并致創(chuàng)傷性馬蹄，通過美國足踝外科學(xué)會(AOFAS)踝一后足評分臨床結(jié)果進行評估，功能恢復(fù)滿意。結(jié)論：Lauge-Hansen分型對于踝關(guān)節(jié)骨折治療具有指導(dǎo)意義。對于踝關(guān)節(jié)診治過程中避免出現(xiàn)漏診、處置不當(dāng)提供理論支持。

踝關(guān)節(jié)骨折；Lauge-Hansen分型；治療

踝關(guān)節(jié)為骨與韌帶組成的堅強復(fù)合體，以適應(yīng)踝關(guān)節(jié)運動的靈活及承受來自各方向的不同應(yīng)力。由于受傷機制的不同，骨折表現(xiàn)各異。隨著對踝關(guān)節(jié)解剖、功能、生物力學(xué)特性及其受傷機理認(rèn)識的深入，分型方法更加注重綜合因素，如足受傷時的姿勢，外力的大小和方向，韌帶與骨折間的聯(lián)系，骨折的過程和程度等。臨床認(rèn)識也從當(dāng)初重視韌帶損傷—骨性損傷——骨與韌帶綜合考慮。 Lauge-Hansen（L-H)分型是1950年丹麥的Lauge Hansen1，2通過尸體實驗研究了踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生機制和創(chuàng)傷病理后提出的分型方法，按受傷時患足所處的位置，致傷外力作用的方向以及骨與韌帶損傷的程度分為：旋后外旋型(SE)，旋前外旋型(PE)，旋后內(nèi)收型(SA)，旋前外展型(PA)，每類名稱的前半部分指受傷時足所處的位置，后半部分指所受暴力的方向。每種分型又根據(jù)骨和韌帶損傷的程度分度，SE分四度：Ⅰ度.下脛腓前韌帶的撕裂；Ⅱ度.Ⅰ度伴腓骨在下脛腓聯(lián)合處的斜形或螺旋型骨折；Ⅲ度.Ⅱ度伴后踝骨折或下脛腓后韌帶撕裂；Ⅳ度.Ⅲ度伴內(nèi)踝骨折或三角韌帶撕裂。PE分四度，Ⅰ度.內(nèi)踝橫行骨折或三角韌帶撕裂；Ⅱ度.Ⅰ度伴下脛腓前韌帶損傷；Ⅲ度.Ⅱ度伴踝關(guān)節(jié)平面以上方螺旋骨折；Ⅳ度：Ⅲ度伴下脛腓后韌帶損傷或后踝骨折。SA分兩度：Ⅰ度.外踝撕脫性骨折或外側(cè)副韌帶損傷；Ⅱ度.Ⅰ度伴內(nèi)踝骨折。PA分三度：Ⅰ度.內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂；Ⅱ度：Ⅰ度伴有下脛腓韌帶損傷；Ⅲ度：Ⅱ度伴有外踝骨折(脛距關(guān)節(jié)平面以上的腓骨短斜骨折)。對我科自2013年1月至2016年6月收治踝關(guān)節(jié)骨折227踝，進行回顧觀察，依據(jù)Lauge Hansen分型對治療療效進行評估，獲得滿意療效，現(xiàn)報告如下：

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

本組病例227踝，男性108例，女性119例；年齡15-84歲，平均44.5歲。致傷原因：扭傷172例，車禍傷35例，砸傷20例，應(yīng)用Lauge Hansen分型，其中旋后外旋（SE）161踝，旋后內(nèi)收（SA）17踝，旋前外旋型（PS)44踝，旋前外展型(PA)5踝。

1.2 方法

手術(shù)183踝,保守治療44踝,根據(jù)L-H分型分度,外踝鋼板采用外踝鋼板/螺釘、后踝空心螺釘/鋼板、內(nèi)踝空心螺釘/克氏針/鋼板,其中下脛腓螺釘29踝，三角韌帶斷裂重建21踝。保守治療為旋后外旋(SE)ⅠⅡ度及部分Ⅲ度，旋后內(nèi)收（SA)Ⅰ度，無三角韌帶損傷的旋前外旋（PE）及旋前外展（PA）)ⅠⅡ度，

2 術(shù)后管理

術(shù)后疼痛緩解后即行踝關(guān)節(jié)屈伸功能訓(xùn)練。術(shù)后1、2、3月復(fù)查Χ線片，根據(jù)復(fù)查情況，6周后扶雙拐逐步負(fù)重功能鍛煉，3月后逐步棄拐患肢完全負(fù)重行走，三角韌帶重建患者術(shù)后石膏或支具固定4-6周，若脛腓下關(guān)節(jié)進行固定患者需3月取出后再負(fù)重。保守治療患者石膏或支具固定4-6周后去出外固定，根據(jù)復(fù)查情況逐步負(fù)重至完全負(fù)重。

3 結(jié)果

本組227例患者隨訪184例，隨訪時間6～40月，平均18月。踝關(guān)節(jié)骨折均骨性愈合，一例出現(xiàn)術(shù)后感染并致創(chuàng)傷性馬蹄，通過美國足踝外科學(xué)會(AOFAS)踝一后足評分臨床結(jié)果進行評估，功能恢復(fù)滿意。

4 討論

踝關(guān)節(jié)骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折合并韌帶損傷，良好的解剖復(fù)位及韌帶修復(fù)是恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常功能的基礎(chǔ)。踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，暴力作用機制及骨折類型復(fù)雜多樣，治療上應(yīng)對損傷機制、骨折移位方向、韌帶損傷程度及踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性多方面綜合性分析，以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性為原則，L-H分型很好地闡述了踝關(guān)節(jié)骨折損傷程度及損傷機制，為手術(shù)選擇提供指導(dǎo)。外踝長度及內(nèi)踝穩(wěn)定是踝關(guān)節(jié)整復(fù)中最重要的一環(huán)，其次是脛腓韌帶對維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定也有重要意義[3]。因此外踝骨折復(fù)位必需做到恢復(fù)長度，宜采取鋼板螺釘堅強內(nèi)固定。對于外踝尖骨折，骨折塊較小，可采取螺釘固定及張力帶。內(nèi)踝骨折采取空心釘內(nèi)固定，若骨折塊較小，不能采取螺釘固定情況下則考慮可采取克氏針張力帶進行固定。對于旋后內(nèi)收型骨折，內(nèi)踝骨折接近垂直關(guān)節(jié)面，需注意螺釘固定方向（踝釘方向應(yīng)與骨折線保持垂直），可采取鋼板固定以提供良好支撐，同時需注意有無軟骨損傷，如有塌陷需植骨。合并有脛腓下關(guān)節(jié)分離時，術(shù)中恢復(fù)踝關(guān)節(jié)骨折對位后進行評估，若出現(xiàn)脛腓下關(guān)節(jié)間距增寬，需固定脛腓下關(guān)節(jié)[4]。于脛腓下關(guān)節(jié)以上約4-5cm處上入1-2枚螺釘固定，螺釘長度要穿過三層皮質(zhì)或四層。踝關(guān)節(jié)負(fù)重行走時脛腓下關(guān)節(jié)微動，會對固定螺釘造成剪切，為預(yù)防出現(xiàn)斷釘情況，建議于負(fù)重前先行取出脛腓下關(guān)節(jié)固定螺釘。后踝骨折無論大小，只要能固定均要固定，可根據(jù)具體情況選擇鋼板或螺釘，有利于穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)及脛腓后韌帶修復(fù)，對于三踝骨折的復(fù)位順序，我們選擇先外踝、再后踝、內(nèi)踝的順利。后踝顯露采取與外踝同一切口，從腓骨短肌腱與踇長屈肌腱間分離顯露，以一到兩枚空心拉力螺釘由后向前固定，對于骨折塊較大的患者采取鋼板螺釘固定以提供穩(wěn)固支撐.內(nèi)踝三角韌帶斷裂，盡量予一期切開重建骨錨內(nèi)固定，以利于恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。Lauge-Hansen分型對于踝關(guān)節(jié)骨折治療具有指導(dǎo)意義。對于踝關(guān)節(jié)診治過程中避免出現(xiàn)漏診、處置不當(dāng)提供理論支持。

[1]夏炎,李云龍.前內(nèi)側(cè)切口治療后踝骨折[J].臨床骨科雜志,2013(04).

[2]姜保國,徐海林.踝關(guān)節(jié)骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)外科,2012(04).

汪義奎（1977-)，男，主治醫(yī)師。大學(xué)本科學(xué)歷。足踝?？?足病及創(chuàng)傷。