宋小燕 黃 瑋

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 重慶市 400014

作者信息宋小燕，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，專業(yè)：心血管內(nèi)科學(xué)。主要研究方向?yàn)楦哐獕?、冠心病、心力衰竭。黃瑋，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院。

老年原發(fā)性高血壓的治療

宋小燕 黃 瑋

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 重慶市 400014

目的:本文對(duì)60歲及以上老年原發(fā)性高血壓的降壓治療目標(biāo)，高血壓的藥物與非藥物治療進(jìn)行綜述。

老年；高血壓；治療

高血壓是一種非常常見的慢性疾病，目前我國(guó)約有2億高血壓患者，每10個(gè)成年人中有2人患高血壓[1]，≥60歲老年人的高血壓患病率約50%，已成為我國(guó)老年人群心腦血管病最主要和最重要的危險(xiǎn)因素[2]。高血壓的適當(dāng)管理可降低心腦血管疾病、腎臟疾病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)[3]。然而，確定最合適的目標(biāo)血壓一直備受爭(zhēng)議，特別是對(duì)≥60歲的成年人來說。當(dāng)制定≥60歲成人的血壓目標(biāo)時(shí)，臨床醫(yī)生需要考慮可能影響治療的其他合并癥。治療高血壓的方法包括非藥物治療和藥物治療。

1 血壓的準(zhǔn)確評(píng)估

臨床醫(yī)生在開始降壓治療或者改變治療方案之前，應(yīng)確保血壓測(cè)量的準(zhǔn)確性。測(cè)量坐位血壓，使患者坐下休息5分鐘后多次測(cè)量讀數(shù)。估定血壓值應(yīng)在多次測(cè)量以后，不管在病房、門診測(cè)量，還是家庭血壓監(jiān)測(cè)。一些患者在醫(yī)院測(cè)量血壓升高，被稱為“白大衣高血壓”，應(yīng)盡量避免白大衣高血壓，重視動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)與家庭自測(cè)血壓。

2 降壓目標(biāo)

目標(biāo)血壓取決于許多因素，包括合并癥、服藥風(fēng)險(xiǎn)、不良事件的風(fēng)險(xiǎn)和降壓治療的成本等。臨床醫(yī)生在制定治療≥60歲患者降壓目標(biāo)前，應(yīng)評(píng)估患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)、降壓治療所帶來的獲益風(fēng)險(xiǎn)比。

2.1 ≥60歲老年原發(fā)性高血壓患者的目標(biāo)血壓

治療老年高血壓選擇中度血壓目標(biāo)（150/90mmHg）可降低腦卒中、心臟事件和死亡率。該獲益適用于大多數(shù)的成年人，無論這些患者是否合并糖尿病。在較高的血壓基線水平前提下，患者可絕對(duì)獲益。

針對(duì)年齡≥60歲高血壓患者，伴有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史的，應(yīng)盡早開始加強(qiáng)藥物治療，以達(dá)到<140mmHg的目標(biāo)收縮壓，從而減少卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，早期TIA或卒中老年患者的高血壓治療，收縮壓目標(biāo)為130-140mmHg，與更高的血壓目標(biāo)比較，可降低卒中復(fù)發(fā)率，而對(duì)心臟事件或全因死亡率無明顯影響。

針對(duì)部分≥60歲的成年高血壓患者，合并高危心血管病風(fēng)險(xiǎn)的，應(yīng)盡早考慮開始或加強(qiáng)藥物治療，以達(dá)到小于140mmHg的目標(biāo)收縮壓，來降低中風(fēng)或心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。

SPRINT研究發(fā)現(xiàn)，在沒有糖尿病或既往卒中的成年患者中，目標(biāo)收縮壓<120mmHg與<140mmHg相比，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)更高，并且基線收縮壓<140mmHg可顯著降低致死性和非致死性心血管事件和全因死亡率。與此相反，ACCORD研究只包括合并2型糖尿病的成人，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果并沒有顯著減少非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管死亡的主要復(fù)合終點(diǎn)事件。這項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)中風(fēng)事件減少，但收縮壓的目標(biāo)<120mmHg與<140mmHg相比，有較嚴(yán)重的相關(guān)不良事件。

2.2 ≥80歲老年高血壓患者的目標(biāo)血壓

目前僅有HYVET研究是專門針對(duì)高齡高血壓患者的，但該研究排除了年老虛弱、認(rèn)知功能障礙、伴隨多種疾病等健康狀況差的特殊人群，僅僅納入一般健康狀況良好的患者作為受試者。研究表明對(duì)高齡高血壓患者的降壓治療是有益的。針對(duì)收縮壓在140-159mmHg的高齡患者，降壓治療是否能夠使患者獲益尚無證據(jù)支撐。專家建議高齡患者收縮壓≥160mmHg時(shí)啟動(dòng)降壓治療，在控制收縮壓時(shí)應(yīng)盡量避免舒張壓<60mmHg，目前針對(duì)舒張壓的治療證據(jù)不足；高齡虛弱老年患者的收縮壓控制目標(biāo)是<150mmHg，但不低于130mmHg，當(dāng)收縮壓低于130mmHg時(shí)，應(yīng)考慮減小降壓藥物劑量乃至停藥。

3 高血壓的非藥物治療

降低血壓有效的非藥物治療選擇有：戒煙，戒酒，減肥，運(yùn)動(dòng)、增加體力活動(dòng)等生活方式的改變。飲食習(xí)慣的改變包括DASH（停止高血壓的飲食方法），限制鈉鹽，增加鉀、鈣、鎂的攝入，補(bǔ)充葉酸、魚油、維生素等。心理治療有心理干預(yù)，心理支持，放松療法等。還包括中醫(yī)針灸推拿、疫苗、基因療法、交感神經(jīng)支配術(shù)療法等新型的治療方案。非藥物治療較藥物治療相比較，副作用較少，并且有其他的積極影響；因而常作為第一治療，或者與藥物治療同時(shí)啟動(dòng)。

4 高血壓的藥物治療

有效的降壓藥物的選擇如噻嗪類利尿藥、ACEIs、ARB、鈣通道阻斷劑和β-受體阻滯劑。HYVET研究結(jié)果表明，在80歲以上的老年高血壓患者中，與安慰劑對(duì)比，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑培哚普利，聯(lián)合噻嗪類利尿劑吲達(dá)帕胺，可顯著降低重大心血管事件和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。噻嗪類利尿藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑應(yīng)作為高齡患者的優(yōu)選降壓藥物。對(duì)于正在接受降壓藥物治療且耐受性良好的患者，進(jìn)入高齡階段后仍可繼續(xù)原治療方案。對(duì)于合并多種慢性疾病，或衰弱的≥60歲的患者來說，他們有較高的心血管風(fēng)險(xiǎn)，往往采用多種藥物治療。然而他們更容易出現(xiàn)嚴(yán)重的暈厥和低血壓現(xiàn)象，藥物治療方案難以管理，成本和藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)增加。當(dāng)臨床醫(yī)生在選擇藥物時(shí)，應(yīng)該選擇具有類似療效的通用處方而不是名牌藥物，以降低成本，使患者更好地堅(jiān)持治療。

醫(yī)師在制定降壓治療時(shí)應(yīng)對(duì)老年高血壓患者的一般狀況、臨床合并癥、認(rèn)知功能、經(jīng)濟(jì)條件、依從性等進(jìn)行綜合評(píng)估，動(dòng)態(tài)地隨訪患者的血壓及整體健康評(píng)估，合理地調(diào)整治療方案。

（通訊作者：黃瑋）

[1]劉力生.中國(guó)高血壓防治指南 2010[J].中 華 高 血 壓 雜志,2011(08)：701-743.

[2]馮穎青,孫寧玲,李小鷹等.老年高血壓特點(diǎn)與臨床診治流程專家建議[J].中華高血壓雜志,2014(07)：620-628.

[3]Effects of treatment on morbidity in hypertension.Results in patients with diastolic blood pressures averaging 115 through 129mm Hg[J]. JAMA.1967,202(11)：1028-1034.

作者信息宋小燕，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，專業(yè)：心血管內(nèi)科學(xué)。主要研究方向?yàn)楦哐獕?、冠心病、心力衰竭?br/>黃瑋，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院。