龍一文 楊秀澤 時(shí)粒苙 月清儀 蔡澤政 錢文麒

舒血寧注射液的主要成分為銀杏葉, 中醫(yī)學(xué)上記載它具有活血化瘀, 通絡(luò)止痛, 斂肺平喘, 化濁降脂的功能, 其性能甘、苦、澀、平［1］。根據(jù)科學(xué)實(shí)驗(yàn)表明, 銀杏葉中含有多種要用成分, 高達(dá)200多種, 黃酮類活性成分有46種, 微量元素25種, 17種氨基酸和生物堿等。其中黃酮為主要成分,黃酮具有有保護(hù)毛細(xì)血管通透性、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、恢復(fù)動(dòng)脈血管循環(huán)、解除心平滑肌痙攣等特別功效［2,3］。選用舒血寧注射液作為本資料考察的對(duì)象, 并收集相關(guān)住院者注射舒血寧注射液的隨訪記錄, 采用醫(yī)院集中監(jiān)測(cè)方法, 對(duì)其調(diào)查。醫(yī)院對(duì)患者病歷進(jìn)行精準(zhǔn)的觀察和記錄, 其中包括對(duì)患者的一定時(shí)間(數(shù)月、數(shù)年), 一定范圍(某一醫(yī)院、幾個(gè)醫(yī)院或某一地區(qū))的藥物臨床應(yīng)用和不良反應(yīng), 統(tǒng)一管理實(shí)行集中制監(jiān)測(cè)。集中監(jiān)測(cè)的實(shí)施, 可以將所有資料詳細(xì)記錄, 較為全面、可靠。與此同時(shí), 也可以將藥物臨床使用和不良反應(yīng)等情況進(jìn)行真實(shí)反映。收集患者各項(xiàng)基本信息, 例如, 舒血寧注射液臨床應(yīng)用情況、不良反應(yīng)、人群特征、影響因素等,做出相應(yīng)研究, 對(duì)患者的臨床有效性做出綜合性評(píng)價(jià), 從而總結(jié)舒血寧注射液臨床使用規(guī)律和使用價(jià)值, 為舒血寧注射液的合理使用提供規(guī)范性參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年6月～2015年5月使用舒血寧注射液的住院患者576例作為研究對(duì)象。

1.2 方法 對(duì)576例患者性別、年齡、住院科室、診斷、藥品單次使用劑量、溶媒、給藥途徑、滴速、間隔液使用情況、用藥天數(shù)、不良反應(yīng)等各項(xiàng)指標(biāo)做分析, 以便了解注射舒血寧后患者的人口學(xué)特征, 臨床應(yīng)用以及用藥是否合理。具體方法：①成立調(diào)查組成員, 總調(diào)查員為調(diào)查科室藥劑科臨床藥學(xué)室負(fù)責(zé)人, 調(diào)查成員為4名臨床藥師和2名護(hù)士, 調(diào)查對(duì)象的科室根據(jù)患者注射舒血寧后的臨床癥狀和使用情況,確定為神經(jīng)內(nèi)科, 心內(nèi)科, 老干內(nèi)科, 血管外科, 骨科。②監(jiān)測(cè)方案培訓(xùn), 總調(diào)查員召集調(diào)查員和調(diào)查科室的醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一的院內(nèi)監(jiān)測(cè)方案培訓(xùn)。③將患者的基本情況、病癥情況、用藥情況、檢查結(jié)果判定列入《舒血寧注射液觀察表A》,并在結(jié)束時(shí)集中監(jiān)測(cè), 對(duì)于出現(xiàn)不良反應(yīng)和存在不合理用藥的現(xiàn)象, 分別填寫《舒血寧注射液觀察表B》與《舒血寧注射液觀察表C》。針對(duì)調(diào)查匯總后的資料進(jìn)行描述性分析, 并定期抽查。④用藥開始14 d內(nèi)為觀察期, 對(duì)患者實(shí)行不良反應(yīng)監(jiān)測(cè), 在初次用藥的30 min內(nèi)密切觀察, 30 min后醫(yī)護(hù)人員要定期檢查, 對(duì)方法(用藥1、2、5、24、48 h, 5、8、14 d)進(jìn)行觀察, 同時(shí)也接受患者主動(dòng)匯報(bào)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料詳情 576例患者中, 男340例(59.0%), 女236例(41.0%)；平均年齡(55±15)歲, 其中：＜18歲49例(8.5%),18～40歲 137例 (23.8%), 41～60歲 193例 (33.5%), 61～80歲165例(28.6%), 81歲32例(5.6%)；應(yīng)用舒血寧注射液的患者分布在5個(gè)不同的科室, 具體分布情況見表1。

2.2 臨床診斷 舒血寧注射液說(shuō)明書功能主治：擴(kuò)張血管,改善微循環(huán), 用于缺血性心腦血管疾病, 冠心病, 心絞痛, 腦栓塞、腦血管痙攣等。576例使用舒血寧注射液患者主要診斷分布見表2。

表1 各科室舒血寧注射液用藥情況(n, %)

表2 使用舒血寧注射液患者主要診斷分布 (n, %)

2.3 用藥時(shí)間 用藥時(shí)間應(yīng)謹(jǐn)遵醫(yī)囑, 具體用藥療程及用藥時(shí)間由主治醫(yī)生規(guī)定和測(cè)評(píng), 1個(gè)療程14 d, ＜14 d為療程短, ＞14 d為療程長(zhǎng), 經(jīng)統(tǒng)計(jì), 監(jiān)測(cè)中用藥天數(shù)為1～60 d, 短療程284例(49.31%), 正常療程98例(17.01%), 長(zhǎng)療程194例(33.68%)。

2.4 用法用量 舒血寧注射液說(shuō)明書規(guī)定：肌內(nèi)注射,2～4 ml/次, 1～2次/d。靜脈滴注, 20 ml/d, 用5%葡萄糖注射液稀釋250 ml或500 ml后使用, 或遵醫(yī)囑。本院調(diào)查科室均采用靜脈滴注, 給予20、14、10、6 ml不同的劑量, 見表3。溶媒選擇: 所有科室使用5%葡萄糖注射液344例(59.72%),0.9%氯化鈉注射液202例(35.07%), 葡萄糖氯化鈉注射液30例(5.21%)。靜脈滴注速度:所有科室靜脈滴注速度30～40滴 /min 325例 (56.42%), 50滴 /min 106例 (18.40%),60滴/min 126例(21.88%), 70滴/min 19例(3.30%)。所有科室使用間隔液342例(59.38%), 未使用間隔液234例(40.63%)。

表3 各科室舒血寧注射液?jiǎn)未问褂脛┝?［n, n(%)］

2.5 不良反應(yīng) 576例使用舒血寧注射液的住院患者中,14例出現(xiàn)不良反應(yīng), 發(fā)生率為2.43%。其中9例發(fā)生在用藥30 mim內(nèi), 3例發(fā)生在用1 d, 2例發(fā)生在用藥2 d。皮膚系統(tǒng)損害8例, 癥狀為皮疹、燒癢、潮紅、過(guò)敏性皮炎；心血管系統(tǒng)損害3例, 癥狀為心悸、胸悶；神經(jīng)系統(tǒng)1例, 癥狀為頭暈；靜脈炎2例。男8例, 女6例, 年齡41～68歲。

2.6 合理用藥 通過(guò)集中監(jiān)測(cè), 舒血寧注射液臨床應(yīng)用中存在的不合理用藥情況(與說(shuō)明書不符的), 202例(35.07%)用藥合理, 374例(64.93%)用藥不合理。見表4。

表4 舒血寧注射液不合理用藥情況(n)

3 討論

集中監(jiān)測(cè)法是開展中藥注射劑安全性評(píng)價(jià)較理想方, 其具有收集信息全面, 針對(duì)性強(qiáng), 準(zhǔn)確性高的特點(diǎn)［4,5］。此監(jiān)測(cè)法可對(duì)上市后的中藥注射劑使用情況進(jìn)行真實(shí)反映, 根據(jù)收集到的臨床資料對(duì)不良反應(yīng)和不合理用藥進(jìn)行評(píng)價(jià)。

本文選取576例患者作為調(diào)查對(duì)象, 其中成年人和老年人為舒血寧注射液的主要用藥人群, 患者年齡段集中在18～80歲, 占總用藥人群的85.94%, 男∶女=1.44∶1, 用藥人群住院科室主要分布在骨科(62.0%)、神經(jīng)內(nèi)科(24.3%)。

臨床使用適應(yīng)證約35.07%的臨床適應(yīng)證與舒血寧注射液說(shuō)明書規(guī)定的適應(yīng)證相符, 包括冠心病、腦梗死、腦缺血發(fā)作；骨科疾病使用率53.82%, 包括骨折、骨關(guān)節(jié)炎、頸椎病等患者術(shù)后需抗凝治療, 舒血寧注射液含有總黃酮醇苷,銀杏內(nèi)酯等多種活性成份, 具有擴(kuò)張血管, 增加冠脈, 腦血流量, 保護(hù)心肌, 減少心肌耗氧量, 改善血液循環(huán), 降低血小板凝聚性, 降低血液粘稠度, 強(qiáng)心, 提高機(jī)體非特異性免疫功能, 活血化瘀的藥理作用［6-9］。醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性用藥。

臨床使用方法給藥途徑100.00%為靜脈滴注, 符合說(shuō)明書。在用藥天數(shù)方面, 正常療程14 d的患者占17.01%, 大多數(shù)用藥天數(shù)＜14 d, 與醫(yī)院縮短住院時(shí)間、藥費(fèi)高有關(guān)。在用藥劑量方面, 59.72%病例數(shù)與說(shuō)明書劑量(20 ml)相符, 針對(duì)老年患者、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性選擇低劑量, 臨床中未出現(xiàn)超劑量用藥。在溶媒選擇方面, 59.72%選擇與說(shuō)明書相符, 醫(yī)師對(duì)患有糖尿病患者溶媒改選0.9%氯化鈉注射液, 老干內(nèi)科患者身患多種疾病, 醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)選擇葡萄糖氯化鈉注射液, 集中監(jiān)測(cè)研究中未出現(xiàn)因溶媒而出現(xiàn)不良反應(yīng)病例。靜脈滴注速度56.42%與說(shuō)明書相符, 滴速過(guò)快與護(hù)士輸液較多, 未嚴(yán)格控制滴速有關(guān)。59.38%病例使用間隔液, 而未用間隔液一方面是醫(yī)師忘記電腦錄入醫(yī)囑, 一方面是聯(lián)合用藥少, 間隔時(shí)間長(zhǎng)。

在溶媒的選擇、給藥劑量和滴注速度都嚴(yán)格遵循《中藥注射液臨床使用指導(dǎo)原則》, 并且謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥, 現(xiàn)配現(xiàn)用,不可與其他藥品同瓶輸注, 如用藥為兩組不同的注射液應(yīng)在兩組注射之間實(shí)施“沖管”, 避免因操作不當(dāng)而產(chǎn)生不良反應(yīng)［10-13］。

本研究中不良反應(yīng)發(fā)生率2.43%, 不良反應(yīng)14例中有9例發(fā)生在用藥30 min以內(nèi), 經(jīng)立即停藥, 相應(yīng)處理, 不良反應(yīng)消失。提示用藥的初始30 min為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)時(shí)間, 發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即停藥并采取相應(yīng)措施, 以最大限度地降低用藥風(fēng)險(xiǎn)。不良反應(yīng)14例中有6例為過(guò)敏體質(zhì), 其中2例對(duì)磺胺過(guò)敏,2例對(duì)海鮮過(guò)敏, 1例對(duì)青霉素過(guò)敏, 1例對(duì)去痛片過(guò)敏, 部分患者因自身免疫系統(tǒng)較低, 對(duì)舒血寧注射液中某系物質(zhì)具有抗藥性, 極易出現(xiàn)不良反應(yīng), 中藥注射劑的使用同樣要遵循辨證施治的原則, 在實(shí)際用藥中要根據(jù)患者的自身用藥情況, 合理、科學(xué)用藥。2例未使用間膈液, 用藥品種較多；1例滴速過(guò)快達(dá)70滴/min。舒血寧注射液說(shuō)明書規(guī)定有嚴(yán)重過(guò)敏史者禁用, 過(guò)敏體質(zhì)者慎用, 醫(yī)師應(yīng)對(duì)有過(guò)敏患者避免用藥, 滴速按說(shuō)明書規(guī)定控制在40滴/min之內(nèi), 患者用藥較多需采用間隔液, 臨床醫(yī)師護(hù)士規(guī)范操作, 避免不良反應(yīng)發(fā)生。

本研究對(duì)合理用藥情況進(jìn)行評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn), 不合理用藥出現(xiàn)在劑量低、療程短、療程長(zhǎng)、溶媒選擇不當(dāng)、給藥速度不當(dāng)、未使用間隔液、適應(yīng)證不符7個(gè)方面。低劑量、短療程舒血寧注射液有效性還需進(jìn)一步深入研究。

綜上所述, 有關(guān)部門完善藥品說(shuō)明書, 在適應(yīng)證是否需要增加, 正常療程, 有效療程多少天, 老年患者劑量是否要減半, 針對(duì)糖尿病患者溶媒是否需要更改等方面, 說(shuō)明書應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明, 利于臨床醫(yī)師規(guī)范用藥, 減少不合理用藥風(fēng)險(xiǎn),避免不良反應(yīng)發(fā)生。

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