羅明堯，朱夢(mèng)依，方坤，陳祖君，呂濱，孫曉剛，侯志輝，歐陽晨曦，魏以楨，舒暢,

（1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院 國(guó)家心血管病中心，北京 100037；2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 血管外科，湖南 長(zhǎng)沙 410011）

隨著介入技術(shù)發(fā)展，胸主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）逐漸成為了主動(dòng)脈弓降部疾病的首選治療方式[1-2]。當(dāng)近端錨定區(qū)不足，即病變距離左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈開口較近時(shí)，為獲得足夠的近端錨定區(qū)，確保主動(dòng)脈弓降部病變被完整覆蓋，將左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈開口直接封堵是業(yè)界學(xué)者經(jīng)常采用的處理方式，尤其是對(duì)于非左椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)的患者而言。盡管臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，部分患者術(shù)后會(huì)產(chǎn)生一定后遺癥，如左上肢缺血癥狀，但也有研究[3]顯示左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈開口被覆蓋并不會(huì)明顯增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，更加使得這一簡(jiǎn)便快捷的手段得以廣泛應(yīng)用。

對(duì)于需行冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的患者而言，目前最常用的心肌再血管化手術(shù)方式是采用左鎖骨下動(dòng)脈的分支——左乳內(nèi)動(dòng)脈作為血管移植物，行冠脈左前降支的旁路移植手術(shù)，其余靶血管則選用1支或多支大隱靜脈以“升主動(dòng)脈-大隱靜脈-冠脈靶血管”的方式搭橋。由于動(dòng)脈橋的長(zhǎng)期通暢率遠(yuǎn)高于大隱靜脈，左乳內(nèi)動(dòng)脈橋成為了最為重要的冠狀動(dòng)脈前降支橋血管的第一選擇和最佳選擇，對(duì)患者長(zhǎng)期生存的影響意義重大[4]。

因此，對(duì)于合并嚴(yán)重冠心病，已經(jīng)接受左乳內(nèi)動(dòng)脈-冠脈前降支搭橋或即將接受冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的主動(dòng)脈弓降部疾病患者而言，在實(shí)施TEAVR手術(shù)過程中，保留左鎖骨下動(dòng)脈進(jìn)而保證左乳內(nèi)動(dòng)脈血供具有重要意義。筆者回顧性分析9例合并嚴(yán)重冠心病并且近端錨定區(qū)≤1 cm 的主動(dòng)脈弓降部疾病患者資料，針對(duì)錨定區(qū)不足的特殊患者，如何采取措施保證左鎖骨下動(dòng)脈血供進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年4月—2016年7月期間，阜外醫(yī)院血管外科收治的9例合并嚴(yán)重冠心病并且近端錨定區(qū)≤1 cm的主動(dòng)脈弓降部疾病患者資料。9例患者，男7例，女2例；平均年齡60（37～76）歲，全部接受胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療。由于本組患者合并嚴(yán)重冠心病，已經(jīng)接受或未來短期內(nèi)可能接受左乳內(nèi)動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈前降支旁路移植手術(shù)治療，因此均需保留左鎖骨下動(dòng)脈，從而保留作為冠脈前降支橋血管最佳來源的左乳內(nèi)動(dòng)脈。本組患者術(shù)前患有高血壓病史7例，高血脂病史6例，糖尿病史1例，既往經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入（PCI）手術(shù)史5例，既往冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)史4例。

1.2 治療方法

所有患者均在全麻下行TEVAR手術(shù)。常規(guī)行腹股溝上方斜切口游離暴露右側(cè)股動(dòng)脈，穿刺并逆行置入導(dǎo)絲導(dǎo)管至升主動(dòng)脈，造影確認(rèn)主動(dòng)脈弓降部病變性質(zhì)及其大小、位置、形態(tài)，測(cè)量主動(dòng)脈錨定區(qū)口徑、病變與左鎖骨下動(dòng)脈距離等，根據(jù)測(cè)量結(jié)果選取合適口徑的主動(dòng)脈覆膜支架。再經(jīng)股動(dòng)脈導(dǎo)人覆膜支架輸送器，到達(dá)理想位置后釋放主動(dòng)脈覆膜支架。

對(duì)于近端錨定區(qū)不足、必須覆蓋左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的患者，行左鎖骨下動(dòng)脈“煙囪”支架植入術(shù)。即在TEVAR術(shù)中使用Fluency覆膜支架（巴德，美國(guó)）作為“煙囪”支架，保留左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈血供并增加主動(dòng)脈覆膜支架近端錨定區(qū)。“煙囪”支架的型號(hào)選擇及釋放位置以其近端超過主動(dòng)脈覆膜支架覆膜部分前緣1～2 cm，遠(yuǎn)端避免覆蓋左側(cè)椎動(dòng)脈和左乳內(nèi)動(dòng)脈為準(zhǔn)。兩枚支架的釋放順序?yàn)椋合冉?jīng)肱動(dòng)脈預(yù)置“煙囪”支架至上述理想位置不釋放，待主動(dòng)脈覆膜支架釋放完畢后，再釋放“煙囪”支架并輔以球囊擴(kuò)張以確保其通暢性。再次造影判斷病變是否被完全隔絕，左鎖骨下動(dòng)脈是否得以保留。

1.3 療效評(píng)價(jià)

從乳內(nèi)動(dòng)脈保留成功率、生存率、并發(fā)癥發(fā)生率等來評(píng)價(jià)腔內(nèi)治療的預(yù)后。

2 結(jié) 果

2.1 患者手術(shù)情況

9例合并嚴(yán)重冠心病并且近端錨定區(qū)不足的患者接受TEVAR治療，采用的主動(dòng)脈移植物包括Aukura覆膜支架（先健，中國(guó)）3例和Valiant覆膜支架（美敦力，美國(guó)）6例。其中4例有冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)史的患者，均接受過左乳內(nèi)動(dòng)脈-前降支旁路移植，主動(dòng)脈弓降部病變位置距離左鎖骨下動(dòng)脈僅為5～10 mm，主動(dòng)脈覆膜支架均直接錨定于左鎖骨下動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)并緊鄰左鎖骨下動(dòng)脈釋放，將弓降部病變完整覆蓋，同時(shí)保留左鎖骨下動(dòng)脈；5例暫未行冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的患者，2例也按照上述方式直接實(shí)施TEVAR手術(shù)，成功將主動(dòng)脈覆膜支架精準(zhǔn)錨定于左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)，3例錨定區(qū)為0～8 mm，術(shù)中嚴(yán)密評(píng)估后認(rèn)為無法保證在實(shí)施TEVAR手術(shù)時(shí)左鎖骨下動(dòng)脈開口不被覆蓋，其中2例同期加行左鎖骨下動(dòng)脈“煙囪”支架植入術(shù)（圖1），另1例行TEVAR手術(shù)、左鎖骨下動(dòng)脈“煙囪”支架植入術(shù)的同時(shí)，由于髂動(dòng)脈病變嚴(yán)重，還實(shí)施了髂動(dòng)脈人工血管置換術(shù)。

圖1 “煙囪”支架植入術(shù)保留左鎖骨下動(dòng)脈 A：主動(dòng)脈穿通性潰瘍，缺乏近端錨定區(qū)；B：TEVAR結(jié)合“煙囪”技術(shù)重建左鎖骨下動(dòng)脈術(shù)后，鎖骨下動(dòng)脈通暢；C：左乳內(nèi)動(dòng)脈通暢，煙囪支架通暢Figure 1 Chimney stent implantation for preserving the left subclavian artery A: Perforated ulcer in the aorta and the lack of an adequate landing zone; B: The patent left subclavian artery after reconstruction of the left subclavian artery by TEVAR combined with Chimney technique, C: Patent left internal mammary artery and Chimney stents

2.2 患者術(shù)后情況

手術(shù)成功率100%，左鎖骨下動(dòng)脈保留成功率100%。術(shù)后并發(fā)癥包括I型內(nèi)漏1例（1/9），隨訪3個(gè)月后消失。術(shù)后4個(gè)月因回旋支鈣化狹窄進(jìn)行PCI 1例（1/9）。所有患者均獲得門診或電話隨訪，隨訪時(shí)間6（4～7）個(gè)月，所有患者臨床癥狀消失或明顯減輕，生活質(zhì)量改善，無隨訪期間死亡病例。

3 討 論

隨著我國(guó)人民生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變以及人均壽命的延長(zhǎng)，高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖等危險(xiǎn)因素日益流行，全身動(dòng)脈粥樣硬化性疾病已經(jīng)成為常見病[5]。不同年齡段人群的冠心病發(fā)病率均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，冠心病已逐步成為發(fā)展中國(guó)家主要的死亡原因之一[6]。同時(shí)，主動(dòng)脈粥樣硬化性病變?nèi)鐫?、?dòng)脈瘤等發(fā)病率和檢出率也不斷上升。因此，合并冠心病的主動(dòng)脈疾病在臨床上較為常見[7]。而當(dāng)患者罹患嚴(yán)重冠心病需行冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)，同時(shí)合并主動(dòng)脈弓降部病變需行TEVAR手術(shù)，作為一種較為復(fù)雜的合并疾患，在治療上需要予以特殊考量。

隨著介入技術(shù)的發(fā)展，越來越多的冠心病患者可接受微創(chuàng)的介入治療[8]，但對(duì)于左主干病變、三支病變等嚴(yán)重病例，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)仍然是其治療的最佳手段[9]。目前，臨床最常用的移植血管主要有左乳內(nèi)動(dòng)脈和大隱靜脈。左乳內(nèi)動(dòng)脈屬薄壁內(nèi)臟小血管,管腔直徑約為2～3 mm，血流速度快,不易產(chǎn)生內(nèi)膜損傷，因此很少發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化；在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中保留近端與左鎖骨下動(dòng)脈相連的血管蒂，術(shù)后其管腔所承受的壓力、血流速度和血流量與在正常位置相似，避免了由于管壁承受的壓力的變化引起的血管壁繼發(fā)性改變；其內(nèi)皮細(xì)胞分泌前列環(huán)素等血管舒緩因子，能擴(kuò)張血管并根據(jù)生理需求調(diào)節(jié)血流量，前列環(huán)素還具有抗血小板聚積作用；而且左乳內(nèi)動(dòng)脈-前降支旁路移植術(shù)中只需1個(gè)吻合口，上述原因決定了左乳內(nèi)動(dòng)脈橋極高的遠(yuǎn)期通暢率。因此在多數(shù)情況下，左乳內(nèi)動(dòng)脈均作為前降支橋血管的最佳選擇，以其良好的遠(yuǎn)期通暢率，長(zhǎng)久保證左心室的血供。Kurlansky等[10-11]研究顯示，應(yīng)用乳內(nèi)動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的患者手術(shù)死亡比例明顯降低。除前降支以外，其余冠脈靶血管的再血管化手術(shù)，一般采用大隱靜脈[12-14]。大隱靜脈有手術(shù)損傷小、易于獲取等優(yōu)點(diǎn)，但大隱靜脈更易于發(fā)生粥樣硬化而閉塞，遠(yuǎn)期通暢率顯著低于動(dòng)脈橋，如有研究證實(shí)大隱靜脈橋與非致死性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[14-15]。

對(duì)于既往有冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)史并已行左乳內(nèi)動(dòng)脈-前降支旁路移植手術(shù)的患者，若合并主動(dòng)脈弓降部疾患，尤其要注意TEVAR術(shù)中左鎖骨下動(dòng)脈的保護(hù)，絕不可覆蓋，否則將帶來致命性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)近端錨定區(qū)不足時(shí)，可通過以下幾點(diǎn)來避免左鎖骨下動(dòng)脈受損：⑴ 仔細(xì)判斷主動(dòng)脈弓降部疾患的危險(xiǎn)程度及其手術(shù)指征，能保守治療盡量保守治療，盡可能避免手術(shù)操作；⑵ 通過嚴(yán)格控制支架釋放瞬間的血壓在低水平，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生來實(shí)施手術(shù)等，盡可能精準(zhǔn)釋放主動(dòng)脈覆膜支架，有助于精確錨定；⑶ 盡量避免左鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)部的操作，如“煙囪”支架的植入，因左鎖骨下動(dòng)脈腔內(nèi)的操作也有可能導(dǎo)致術(shù)中左乳內(nèi)動(dòng)脈血供不穩(wěn)定，理論上可能引發(fā)心臟突發(fā)事件。因此，本組4例左乳內(nèi)動(dòng)脈-前降支搭橋術(shù)后的患者，盡管錨定區(qū)僅為5～10 mm，均由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者直接實(shí)施了TEVAR手術(shù)，通過精準(zhǔn)錨定實(shí)現(xiàn)了病變的隔絕和左鎖骨下動(dòng)脈的完整保留，其中支架型人工血管選取接近30%的放大倍率，以便使局部覆膜形成皺褶填充在主動(dòng)脈潰瘍內(nèi)，可避免錨定區(qū)不足帶來的內(nèi)漏。但此操作具有較高風(fēng)險(xiǎn)，需要認(rèn)真評(píng)估。

對(duì)于有嚴(yán)重冠心病，近期將接受冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的患者，若合并主動(dòng)脈弓降部疾患，也應(yīng)注意TEVAR術(shù)中左鎖骨下動(dòng)脈的保護(hù)，盡量避免覆蓋，為下一步的冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)保留左乳內(nèi)動(dòng)脈橋血管。本組5例此類患者，近端錨定區(qū)不足，2例通過精準(zhǔn)錨定直接實(shí)施了TEVAR手術(shù)，保留了左乳內(nèi)動(dòng)脈，3例無法直接保留左鎖骨下動(dòng)脈的患者則通過“煙囪”技術(shù)重建了左鎖骨下動(dòng)脈的血供。根據(jù)本中心的隨訪結(jié)果，“煙囪”技術(shù)重建弓上動(dòng)脈的通暢率令人滿意[16-18]。

綜上所述，對(duì)于已經(jīng)接受左乳內(nèi)動(dòng)脈-冠脈前降支搭橋，或未來即將接受左乳內(nèi)動(dòng)脈-冠脈前降支搭橋手術(shù)的主動(dòng)脈弓降部疾病患者，在實(shí)施TEVAR手術(shù)時(shí)采取綜合措施保留左鎖骨下動(dòng)脈進(jìn)而保留左乳內(nèi)動(dòng)脈極為重要，有望借此降低冠心病相關(guān)病死率，并提高生活質(zhì)量。

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