陳俊 韓宇 李丹鳳 張昌明 查定軍 盧連軍 邱建華 陳陽

鼓室成形術(shù)的目的是去除病變，重建聽力，按照鼓膜移植物與殘余鼓膜的關(guān)系，主要分為內(nèi)植法（underlay）、外植法（overlay）及夾層法。1952年Wullstein[1]及Zollner[2]首先開展鼓室成形術(shù)，并采用中厚或全厚皮片的外植技術(shù)。之后美國House耳研所（House Ear Institute）對其外植技術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，采用骨膜移植，并在其上覆蓋外耳道皮膚。1961年Storrs[3]開始在外植法中采用顳肌筋膜。目前House耳研所對慢性化膿性中耳炎采用骨性外耳道擴(kuò)大、顳肌筋膜外植為特點(diǎn)的鼓室成形術(shù)式。在其手術(shù)方式的基礎(chǔ)上，我們對適應(yīng)證、外耳道皮瓣技術(shù)等方面進(jìn)行了改進(jìn)，并回顧分析施行外植法鼓室成形術(shù)且完成聽力隨訪的慢性化膿性中耳炎患者的臨床資料，總結(jié)其療效和并發(fā)癥情況，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2009年7月～2016年1月因慢性化膿性中耳炎在我科住院接受筋膜外植法鼓室成形術(shù)并完成術(shù)后隨訪的患者資料45例（45耳），其中女26例，男19例；年齡12～63歲，平均33.5±14.4歲；病史6月～40年。44例為首次手術(shù)，1例系外院行鼓室成形術(shù)后再次出現(xiàn)鼓膜穿孔；其中2例采用分期聽骨鏈成形手術(shù)。所有患者術(shù)前耳內(nèi)鏡檢查鼓膜完全性穿孔或緊張部大穿孔，完善純音測聽、顳骨CT檢查以排除中耳膽脂瘤等其他疾病。術(shù)后隨訪4月～6年，多次隨訪以末次聽力檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2 手術(shù)方法

Ⅰ期手術(shù)均為全麻耳后切口，切口上方取顳肌筋膜作修補(bǔ)材料，向前翻起門形肌骨膜瓣，鈍性分離后半周的外耳道皮瓣，距骨性外耳道口內(nèi)側(cè)約5 mm用尖刀切開外耳道后壁皮膚，并于12點(diǎn)和6點(diǎn)向外延長，上自動(dòng)撐開器顯露外耳道。在顯微鏡視角后傾后仍不能良好暴露穿孔前緣或下緣的患者，環(huán)形切開外耳道前壁皮膚，從外向內(nèi)仔細(xì)分離翻轉(zhuǎn)筒形皮瓣，其間可以在鋁箔片的保護(hù)下使用磨鉆擴(kuò)大耳道，最后連同鼓膜上皮層一起游離取出，置于生理鹽水中備用，保留纖維鼓環(huán)和殘余纖維層在原位。磨鉆擴(kuò)大骨性外耳道，充分暴露鼓環(huán)，清除穿孔及錘骨柄的殘余上皮，清除中耳病變，鼓室內(nèi)填入經(jīng)過生理鹽水清洗的明膠海綿顆粒，根據(jù)情況重建聽骨鏈，有活動(dòng)的完整鐙骨和錘骨且砧骨體尚在者，將砧骨體塑形后連接鐙骨和錘骨柄，僅有活動(dòng)的完整鐙骨者植入部分聽骨贗復(fù)物（partial osicular replacement prosthesis, PORP）；僅有活動(dòng)的鐙骨底板者植入完全聽骨贗復(fù)物（total osicular replacement prosthesis, TORP），人工聽骨外側(cè)覆蓋軟骨片。再將晾干的顳肌筋膜修剪成水滴型，尾部置于外耳道后壁；頭部與鼓膜等大、置于鼓環(huán)外側(cè)，頭部上方剪一開口套于錘骨柄內(nèi)側(cè)使筋膜呈圓錐形態(tài)。再將游離的筒形外耳道皮瓣剪開鋪平，重新復(fù)位于骨性外耳道原位（顳肌筋膜外側(cè)）。外耳道填塞混合少許紅霉素眼膏的明膠海綿，分層縫合切口（圖1）。所有手術(shù)均由同一醫(yī)師主刀完成。2天后拆除加壓包扎，每日滴氧氟沙星滴耳液兩次，每次2～3滴。術(shù)后3～4周首次復(fù)查時(shí)用吸引器清除外耳道的明膠海綿，觀察鼓膜愈合情況后檢測聽力，每2～6月復(fù)查1次。

圖1 手術(shù)前后鼓膜像及手術(shù)方法

2例患者因鼓室水腫嚴(yán)重，鐙骨被肉芽組織或硬化組織包埋難以清理，采用分期鼓室成形一期同法修補(bǔ)鼓膜，鼓室內(nèi)植入水滴形硅膠片，尾部在咽鼓管口，頭部在鼓岬表面。Ⅱ期手術(shù)于半年后采用耳內(nèi)切口，取出硅膠片，同法重建聽骨鏈。

1.3 聽力測試

采用純音測聽檢測患者250～8000 Hz的聽閾。檢測時(shí)間為術(shù)前以及術(shù)后4月～6年，分期手術(shù)者以第一次術(shù)前和二次手術(shù)后結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。并計(jì)算患者手術(shù)前后500、1000、2000和4000 Hz這4個(gè)頻率的氣骨導(dǎo)差（air-bone gap，ABG）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，手術(shù)前后4個(gè)頻率氣骨導(dǎo)差采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，應(yīng)用配對t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 聽骨鏈重建類型

45例Ⅰ期聽骨鏈重建患者，使用自體砧骨6例、PORP植入7例、TORP植入1例。2例行Ⅱ期聽骨鏈重建手術(shù)，其中1例鐙骨頭侵蝕、足弓完整活動(dòng)可，植入PORP；1例鐙骨底板固定者切除底板，用軟骨膜封閉卵圓窗，其上植入TORP，人工聽骨外側(cè)都覆蓋軟骨片。

2.2 術(shù)后聽力情況

45例患者術(shù)前4個(gè)頻率的平均ABG為29.78±10.06 dB HL，術(shù)后平均ABG為22.94±11.75 dB HL，較術(shù)前明顯降低，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003＜0.05）。其中31例單純鼓膜成形患者，術(shù)后平均ABG較術(shù)前明顯降低（P=0.023＜0.05）；另14例行鼓室成形+聽骨鏈重建患者手術(shù)前后平均ABG無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.068＞0.05），見表1。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況

本組共5例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，3例鼓膜外移(3/45，6.7%)者中1例經(jīng)Ⅱ期鼓室成形得以糾正；1例術(shù)后耳道狹窄(1/45，2.2%)；1例術(shù)后5個(gè)月出現(xiàn)鼓膜穿孔(1/45，2.2%)。術(shù)后所有耳后傷口均Ⅰ期愈合，無面癱、聽骨脫出，且未發(fā)現(xiàn)鼓膜上皮珠或膽脂瘤形成。

3 討論

蕭軾之[4]介紹了鼓室成形術(shù)的兩種方法，并比較國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)植法和外植法的療效及其并發(fā)癥。但外植法的實(shí)踐結(jié)果在國內(nèi)鮮有報(bào)道，僅有彭本剛[5,6]對學(xué)自美國House耳研所的外植法鼓室成形術(shù)及外耳道成形術(shù)的詳細(xì)介紹。兩者描述的手術(shù)方法主要區(qū)別是：前者強(qiáng)調(diào)對前下方穿孔要保護(hù)外耳道前下部的皮膚以避免鈍角愈合或外側(cè)愈合，而對次全穿孔所作外耳道袖套樣皮瓣要保留下壁的蒂部。后者的外耳道皮瓣分為前后兩部分，先在顯微鏡下耳道內(nèi)作鼓膜耳道皮瓣：以鐮狀刀沿鼓乳縫和鼓鱗縫作兩縱形切口，同時(shí)在近鼓環(huán)1～2 mm處以柳葉刀或大圓刀橫行低位于外耳道后方連接縱切口，在近外耳道骨-軟骨交界處，于外耳道前方高位連接兩縱切口；外耳道后壁的皮瓣外翻，前壁的皮膚則游離取下，置于生理鹽水中備用。

表1 患者手術(shù)前后聽力水平

筆者經(jīng)學(xué)習(xí)和實(shí)踐，在美國House耳研所手術(shù)方法的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，對穿孔暴露較好或經(jīng)擴(kuò)大骨性外耳道后壁之后暴露良好的患者采用內(nèi)植法技術(shù)；對因耳道彎曲度大、耳道窄，在視角后傾后仍不能良好暴露穿孔前緣和下緣的患者，采用改良外植法技術(shù)。與House耳研所鼓室成形術(shù)相比主要變化為：①適應(yīng)證。外植法鼓室成形術(shù)，其缺點(diǎn)包括手術(shù)操作較復(fù)雜、前壁和鼓膜的銳角變鈍、錘骨柄與移植片分離導(dǎo)致外側(cè)愈合、術(shù)后有外耳道狹窄和膽脂瘤的可能[4]，外植法在游離取出骨部耳道桶狀皮瓣后可以360°擴(kuò)大骨性外耳道，使前下鼓環(huán)得以充分暴露，從耳道到鼓環(huán)至鼓室腔的每一部分均能清晰呈現(xiàn)，以保證上皮的徹底清除和筋膜、皮瓣的精確放置。改良外植法在耳道懸骨突出時(shí)，為保證耳道皮瓣的完整無損，在從外向內(nèi)分離翻轉(zhuǎn)筒形皮瓣的過程中，可以在鋁箔片的保護(hù)下使用磨鉆擴(kuò)大耳道，以保持術(shù)野的清晰和視角；②手術(shù)難度和時(shí)間。外植法分離外耳道－鼓膜皮瓣所用的鐮狀刀或者大圓刀必須既鋒利且堅(jiān)硬，才能切透皮膚和骨膜并完整分離，否則皮瓣容易牽拉撕破。改良后從耳后鈍性分離后半周的外耳道皮瓣，距骨性外耳道口內(nèi)側(cè)約5 mm切開外耳道后壁皮膚，并于12點(diǎn)和6點(diǎn)向外延長，用普通尖刀片就可以實(shí)現(xiàn)；③鼓室填料。彭本剛[5,6]在鼓室內(nèi)常規(guī)襯以薄硅膠膜，以防鼓膜粘連，而改良后常規(guī)鼓室填入經(jīng)過清洗的明膠海綿顆粒。鑒于筋膜放置在鼓環(huán)外側(cè)，與鼓岬的距離較內(nèi)植法更遠(yuǎn)一點(diǎn)，隨訪中未發(fā)現(xiàn)鼓膜粘連的情況，因此不常規(guī)使用硅膠片。如果鼓室水腫嚴(yán)重，鐙骨被肉芽組織或硬化組織包埋難以清理，選擇分期鼓室成型，才在Ⅰ期鼓室內(nèi)植入水滴形硅膠片，Ⅱ期手術(shù)取出。

本研究中31例單純鼓膜成形者，采用改良外植法鼓室成形術(shù)后聽力明顯改善。而14例鼓室成形+聽骨鏈重建者，手術(shù)前后平均ABG無改善，分析原因則可能是聽骨鏈重建對聽力影響的結(jié)果，但因樣本量較小不能做更具體的分類分析?？紤]不同研究的納入標(biāo)準(zhǔn)和術(shù)式不同，本研究聽力學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果與國外文獻(xiàn)[7，8]及國內(nèi)既往中耳炎手術(shù)療效統(tǒng)計(jì)[9～11]沒有直接的可比性。本研究共5例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，包括鼓膜外移、耳道狹窄和鼓膜穿孔，但未發(fā)現(xiàn)鼓膜上皮珠或膽脂瘤形成。復(fù)習(xí)資料發(fā)現(xiàn)3例并發(fā)癥患者均為術(shù)中錘骨柄缺失者，而將筋膜套于錘骨柄內(nèi)側(cè)可以有效防止新生鼓膜外移。筆者認(rèn)為對錘骨柄缺失的病例，可以借鑒彭本剛[2]的方法，將筋膜剪兩個(gè)小口，中間所形成的小片可貼附于上鼓室外側(cè)壁后方，以預(yù)防外移。

綜上所述，改良外植法不但可應(yīng)用于適當(dāng)?shù)穆灾卸谆颊?，對鼓室?nèi)的其它良性病變，如A型鼓室球體瘤，也提供了一種良好的手術(shù)徑路，本研究的隨訪時(shí)間跨度較大，包括單純修補(bǔ)和聽骨鏈重建兩類術(shù)式?？紤]到術(shù)式和隨訪時(shí)間均為影響患者聽力水平的重要因素，仍需大樣本的長期隨訪研究。

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