呂鑫　李磊　張正文

[摘要]皮片移植是整形外科修復(fù)創(chuàng)面的常用方法，中厚皮片因其易成活、來(lái)源廣等優(yōu)點(diǎn)而得到廣泛應(yīng)用。然而，在受區(qū)得以修復(fù)的同時(shí)，供區(qū)的修復(fù)卻常被忽視，給患者帶來(lái)不必要的痛苦。促進(jìn)供區(qū)修復(fù)的研究近年來(lái)主要圍繞新型敷料的應(yīng)用、微粒皮回植技術(shù)及生長(zhǎng)因子的應(yīng)用等方面進(jìn)行，現(xiàn)就這些方面的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞]供皮區(qū)修復(fù)；新型敷料；微粒皮回植；生長(zhǎng)因子

[中圖分類號(hào)]R622

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1008-6455（2017）01-01 33-03

皮片移植術(shù)最早出現(xiàn)于19世紀(jì)后期，刃厚皮片（Vollier Thiersch氏皮片）和全厚皮片（Wolf氏皮片）是最早所采用的形式。1939年P(guān)adgett-Hood發(fā)明鼓式取皮機(jī)后，精準(zhǔn)的刻度調(diào)節(jié)便于各種厚度皮片的切取，中厚皮片的應(yīng)用也逐漸普遍起來(lái)。中厚皮片通常分為0.3～0.4mm的薄中厚皮片、0.5～0.6mm的一般中厚皮片、0.7～0.8mm的厚中厚皮片。皮片移植是目前修復(fù)創(chuàng)面的常用方法，因中厚皮片具有易成活、取皮范圍廣、操作便捷等優(yōu)點(diǎn)而成為受外科醫(yī)師普遍歡迎的手術(shù)方式。但是臨床上經(jīng)常遇到受區(qū)皮片己愈合，供皮區(qū)卻遷延不愈的尷尬局面，嚴(yán)重者甚至形成慢性創(chuàng)面，這成為了困擾醫(yī)生及患者的一大難題。臨床醫(yī)生對(duì)于皮膚受區(qū)的關(guān)注往往大于對(duì)供皮區(qū)的關(guān)注，對(duì)于供皮區(qū)處理方法的研究并不多見(jiàn)。主要可歸納為：新型敷料的應(yīng)用、微粒皮回植技術(shù)、生長(zhǎng)因子的應(yīng)用等。

1.中厚皮片移植供皮區(qū)修復(fù)的過(guò)程

皮膚是由表皮、真皮及皮下組織構(gòu)成的機(jī)體最大的器官。表皮由內(nèi)向外依次分為基底層、棘層、顆粒層、透明層和角質(zhì)層?；啄な潜砥づc真皮的橋梁，真皮內(nèi)有豐富的血管、汗腺、皮脂腺等皮膚附屬器。中厚皮片移植后，供皮區(qū)依靠基底殘存的毛囊、皮脂腺、汗腺的上皮細(xì)胞的分裂、增生和爬行而自行愈合。供皮區(qū)修復(fù)主要可分為細(xì)胞體液階段、氨基多糖和膠原的沉積聚合階段、瘢痕的重塑階段。供皮區(qū)1周左右被新的上皮覆蓋，6周后上皮外觀趨于正常。在供皮區(qū)上皮化中，皮膚中膠原蛋白的改變非常重要。在最初的3周里，膠原蛋白的降解多于生成，而在后面的2周里，膠原蛋白生成與沉積卻多于降解。第6周時(shí)真皮內(nèi)一半的膠原蛋白被更新。新生的組織與原來(lái)皮膚最大的區(qū)別就在于彈力組織的差異。膠原蛋白的降解與沉積類似淺II度燒傷患者的愈合過(guò)程。實(shí)驗(yàn)也證明，在修復(fù)的過(guò)程中，供皮區(qū)的毛囊大部分消失，愈合后幾乎無(wú)毛發(fā)生長(zhǎng)或毛發(fā)變得稀疏?？傮w來(lái)說(shuō)，供皮區(qū)修復(fù)的過(guò)程就是膠原蛋白及纖維組織的更新過(guò)程。

2.新型敷料的應(yīng)用

2000年，美國(guó)食品與藥品管理局（FDA）頒布傷口醫(yī)療用品（包括外用藥與敷料）行業(yè)指南，其中指出傷口始終處于濕潤(rùn)環(huán)境是標(biāo)準(zhǔn)處理過(guò)程，證明了生物敷料作為傷口敷料的價(jià)值。以往對(duì)于供皮區(qū)，醫(yī)生普遍采用普通紗布或油紗等傳統(tǒng)敷料覆蓋傷口。傳統(tǒng)敷料吸濕性良好，能夠營(yíng)造干燥環(huán)境，一定程度上降低感染的幾率。但傷口滲出物干燥后會(huì)發(fā)生敷料粘連的現(xiàn)象，移除敷料時(shí)會(huì)造成患者的疼痛及組織的二次損傷。新型敷料一般應(yīng)具備以下特點(diǎn)：①組織相容性好，不會(huì)引起組織反應(yīng)；②具有抗菌或抑菌作用，有效預(yù)防感染；③保濕性良好，能夠吸收滲液，維持濕性環(huán)境；④不與組織粘連，去除時(shí)不會(huì)引起組織的損傷。

2.1新型敷料促進(jìn)供皮區(qū)愈合的機(jī)制：新型敷料主要從維持濕性環(huán)境、低氧或無(wú)氧微酸環(huán)境、酶學(xué)清創(chuàng)功能、減輕疼痛四方面促進(jìn)口愈合。濕性環(huán)境可以為生長(zhǎng)因子提供適宜的生長(zhǎng)環(huán)境，從而促進(jìn)細(xì)胞的增殖分化，同時(shí)可以增加表皮細(xì)胞的遷移速率和增強(qiáng)白細(xì)胞的功能。低氧或無(wú)氧的微酸環(huán)境可以抑制細(xì)菌的滋生，有利于成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)及血管增生。生物酶的激活可以加速蛋白和壞死組織的溶解。新型敷料主要可分為以下幾類。

2.1.1生物敷料：生物敷料可分為普通生物敷料和合成生物敷料。普通生物敷料常見(jiàn)的有同種異體、自體或異種皮，多用于供皮區(qū)較大、修復(fù)過(guò)程較慢的患者，以及一些創(chuàng)面面積較大、供皮區(qū)受限的患者。脫細(xì)胞技術(shù)的應(yīng)用降低了普通生物敷料的免疫原性，從而降低了排斥反應(yīng)發(fā)生的可能性。不僅如此，普通生物敷料還具有良好的透氣性，實(shí)驗(yàn)證明該類生物敷料的應(yīng)用可在一定程度上減少瘢痕的增生。

另一類生物敷料即合成生物敷料，多從動(dòng)物的組織提取，常見(jiàn)的有明膠敷料、膠原蛋白敷料、動(dòng)物毛敷料、纖維蛋白敷料、生物流體膜、殼聚糖敷料、絲素蛋白敷料等，此類生物敷料單獨(dú)應(yīng)用時(shí)功能局限。復(fù)合材料敷料研究近年開展較多，目前將殼聚糖與膠原蛋白、海藻酸鈉、纖維素等復(fù)合制備的多種殼聚糖敷料逐步被患者接受。

2.1.2人工敷料：由于生物敷料取材有限，人工敷料近年的研究趨于成熟，常見(jiàn)的有以下幾類：

2.1.2.1泡沫型合成敷料：此類敷料原料有聚乙烯丁醛、聚氨基甲酸乙酯、聚氨酯、聚己烯醇等，有大量孔洞結(jié)構(gòu)，吸收滲液作用較強(qiáng)，但由于材料不透明，難以觀察供皮區(qū)愈合情況，一旦感染難以發(fā)現(xiàn)而延誤治療。

2.1.2.2噴霧型合成敷料：高分子聚合物及溶酶制成液體劑型直接噴灑于供皮區(qū)表面，可形成一層薄膜，便于觀察供皮區(qū)愈合情況，但由于其形成的薄膜易破損，常與其他保護(hù)性敷料聯(lián)合應(yīng)用。

2.1.2.3薄膜型合成敷料：主要為醫(yī)用薄膜覆蓋壓敏膠制成。形成濕潤(rùn)環(huán)境，隔離外界，便于觀察供皮區(qū)愈合情況。但吸收滲液作用差，對(duì)于感染較重的供皮區(qū)不易使用。

2.1.2.4藻酸鹽合成敷料：藻酸鹽是由海藻中提取的藻蛋白酸，此類敷料具有極強(qiáng)的吸濕性，且可促進(jìn)供皮區(qū)止血。但其吸收滲液后外觀與膿液相似且具有臭味，易與感染混淆。且其干燥后形成硬痂，去除時(shí)易造成供皮區(qū)的二次損傷。

2.1.2.5載藥類合成敷料：將敷料中加入藥物成分，促進(jìn)供皮區(qū)愈合，降低感染幾率，此類敷料稱為載藥類敷料。常見(jiàn)的有載銀敷料，洗必泰敷料等手術(shù)用消毒敷料、紫榆三黃油紗布等中藥油液敷料、紅霉素敷料等藥物軟膏類敷料。全身應(yīng)用抗生素時(shí)供皮區(qū)抗生素濃度相當(dāng)?shù)停?dāng)局部應(yīng)用抗生素類等載藥敷料時(shí)，局部抗生素濃度升高，抗感染能力增強(qiáng)。

3.微粒皮回植技術(shù)

將刃厚皮片剪成直徑0.6～1.0mm的顆粒即為微粒皮。將皮片（厚度0.1～0.25ram）用剪皮機(jī)或手工剪刀加工成近似圓球狀顆粒大小為0.3～0.5mm的多面體，制成漿狀，稱為皮漿。微粒皮可按照一定的擴(kuò)張比直接移植于創(chuàng)面上，皮漿更加便捷，術(shù)中可直接均勻涂抹于創(chuàng)面。

微粒皮及皮漿形態(tài)為漿狀，所需皮量與完整皮片移植相比更小，故而取材更容易，植皮后剩余皮片即可制成微粒皮皮漿。且微粒皮無(wú)論以何種方式著床，成活率均較高，由于其不存在確定的角化層，無(wú)需考慮皮片正反，術(shù)中直接涂抹，簡(jiǎn)單便捷。自體皮片的生長(zhǎng)是從周邊向外擴(kuò)展，皮片越小，邊長(zhǎng)越大，擴(kuò)展的倍數(shù)也越大。

由于微粒皮體積較小，故其成活對(duì)外層覆蓋物有較強(qiáng)的依賴性。在各種覆蓋物中，目前公認(rèn)同種異體皮最好，因其覆蓋后局部環(huán)境接近自體生理?xiàng)l件，利于微粒皮生長(zhǎng)。但異體皮來(lái)源有限、價(jià)格昂貴，并有傳播病源微生物的可能性。而且按照國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理道德的規(guī)范化及制度化，同種異體皮的獲取受到了嚴(yán)格的限制。新鮮豬皮卻不受此類限制，它來(lái)源廣泛、制作簡(jiǎn)單，但因其抗原性較強(qiáng)且攜帶一部分細(xì)菌，故易發(fā)生排斥及感染。

目前，微粒皮在燒傷及創(chuàng)面修復(fù)中應(yīng)用較廣泛，研究較多；應(yīng)用于供皮區(qū)修復(fù)方面的研究相對(duì)少見(jiàn)，但通過(guò)現(xiàn)有的研究可見(jiàn)，利用微粒皮回植促進(jìn)供皮區(qū)修復(fù)是一種易于實(shí)現(xiàn)且行之有效的方法。但微粒皮的應(yīng)用不應(yīng)是單獨(dú)的，與新型輔料相結(jié)合更易體現(xiàn)其價(jià)值。

4.生長(zhǎng)因子的應(yīng)用

對(duì)于供皮區(qū)修復(fù)，主要涉及到的細(xì)胞因子有堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（basic fibroblast growthfactor，bFGF）、表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（endothelial cellgrowth factor，EGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（transforminggrowth factor-β，TGF-β）、血小板衍化生長(zhǎng)因子（platelet-derived growth factor，PDGF）和胰島素樣生長(zhǎng)因子（insulimlike growth factor，IGF）等。研究表明，外源性生長(zhǎng)因子的應(yīng)用可以縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，提高愈合質(zhì)量，減輕瘢痕增生。在供皮區(qū)修復(fù)中，以表皮生長(zhǎng)因子及成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子的應(yīng)用最為廣泛。

EGF對(duì)于表皮細(xì)胞的生長(zhǎng)具有重要意義。EGF能促進(jìn)角質(zhì)細(xì)胞的趨化和特異性有絲分裂，并誘導(dǎo)角質(zhì)細(xì)胞表面α₂β₁整合素受體表達(dá)，從而促進(jìn)角質(zhì)細(xì)胞在膠原基質(zhì)上的遷移。EGF還能與表皮干細(xì)胞受體結(jié)合，誘導(dǎo)表皮干細(xì)胞增殖分化。此外，EGF對(duì)多種間質(zhì)細(xì)胞包括成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞及軟骨細(xì)胞等也有較強(qiáng)的作用，可以提高肉芽組織中的細(xì)胞外大分子的合成，如DNA、RNA、蛋白質(zhì)及膠原等，達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織形成、創(chuàng)面愈合速度加快的作用。除了具有促增殖和分化的作用外，還可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的遷移。EGF還可通過(guò)提高其他內(nèi)源性生長(zhǎng)因子如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、血小板衍生生長(zhǎng)因子、TGF-α的合成來(lái)發(fā)揮作用。

bFGF則是一種強(qiáng)烈的血管生成因子，它能夠刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞遷移和增殖形成毛細(xì)血管芽。bFGF通過(guò)刺激纖溶酶原激活物和膠原酶分泌使毛細(xì)血管延伸。同時(shí)，bFGF還可以促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖，調(diào)節(jié)膠原蛋白代謝。EGF一部分的分泌依靠bFGF的促進(jìn)作用，EGF與bFGF共同協(xié)作促進(jìn)供皮區(qū)的愈合。

在臨床工作中，應(yīng)用生長(zhǎng)因子制劑如凝膠、富血小板血漿等的研究逐漸增多，效果也逐漸明顯，但單純應(yīng)用生長(zhǎng)因子制劑缺乏保護(hù)，需與覆蓋物相結(jié)合才能達(dá)到更好的療效。

5.總結(jié)與展望

中厚植皮是目前創(chuàng)面修復(fù)常用的方法，以往的研究多著重于受區(qū)的愈合，目前促進(jìn)中厚皮供皮區(qū)愈合的研究逐漸增多并趨于多樣化。傳統(tǒng)敷料代表的干性療法逐漸被替代，濕性療法被證明更有利于供皮區(qū)的修復(fù)。新型敷料的應(yīng)用為供皮區(qū)的修復(fù)提供了良好的濕性環(huán)境，微粒皮回植可加快供皮區(qū)上皮化的速度，生長(zhǎng)因子的調(diào)控作用可加快供皮區(qū)修復(fù)，減少瘢痕的形成。多種方法聯(lián)合應(yīng)用，促進(jìn)供皮區(qū)的修復(fù)，減輕患者傷痛，縮短愈合時(shí)間，減輕瘢痕增生，這些研究推動(dòng)了世界醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展。相信在不遠(yuǎn)的將來(lái)，生長(zhǎng)因子及新興敷料的聯(lián)合應(yīng)用及創(chuàng)新，必將為推動(dòng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展增磚添瓦。