劉小利　王玲　李新磊　阿地力·莫明

[摘要]目的：回顧性分析在重癥頜面頸部多間隙感染中應用VSD的療效。方法：分析2011年5月-2016年5月筆者科室35例重癥頜面頸部多間隙感染患者病例資料，其中18例使用傳統切開清創(chuàng)引流（傳統組），17例使用VSD（改進組），對比炎癥指標[白細胞（white blood count，wBc）、c-反應蛋白（c-reactive protein，CRP）]和住院天數變化，評估療效。結果：①改進組與傳統組比較，術前WBC、CRP水平差異均無統計學意義（P>0.05），經治療后兩種指標呈下降趨勢，改進組比傳統組下降更明顯，統計結果具有統計學意義（P<0.05）；②改進組與傳統組住院天數差異存在統計學差異（P<0.05）。結論：①在重癥頜面頸部多間隙感染疾病中應用VSD技術利于臨床醫(yī)生快速控制炎癥，有利于患者病情穩(wěn)定；②在頜面部多間隙感染伴嚴重基礎性疾病應用VsD持續(xù)負壓引流技術可以減少患者住院天數，減輕患者痛苦。

[關鍵詞]持續(xù)負壓引流（VsD）；切開引流；頜面頸部；多間隙感染；VsD應用

[中圖分類號]R782.4

[文獻標志碼]A

[文章編號]1008-6455（2017）01-0080-04

重癥頜面頸部多間隙感染患者多因年齡偏大，體質低下，伴嚴重的基礎性疾?。ㄈ纾禾悄虿?、高血壓、腎病、心腦血管等），個別患者服用免疫抑制藥物，導致感染發(fā)展快速，且難以控制。由局部癥狀快速發(fā)展至全身癥狀，多引起張口受限，呼吸困難，還存在向上至顱內，向下由頸部至縱隔擴散的風險，所以重癥頜面部間隙感染的患者在治療中存在很大的生命風險，甚至導致死亡，傳統的方法切開引流后全身支持治療，控制感染速度較慢，增加了患者死亡風險、痛苦和醫(yī)護人員的工作量。

VSD（vacuum sealing drainage）是一種新型的外科引流技術，自德國Ulm大學Fleischmann博士首創(chuàng)以來，大量的基礎研究和臨床實踐都顯示其在軟組織損傷和感染的治療中，不僅有引流徹底、保持創(chuàng)面清潔從而預防創(chuàng)面感染，而且有縮小創(chuàng)面，消滅死腔的作用。刺激肉芽組織快速生長，促進創(chuàng)面愈合和縮短修復時間等方面效果確切。適用于創(chuàng)面和軟組織缺損、皮膚移植固定、燒燙傷、潰瘍、壞疽、骨折創(chuàng)面等領域。同時，許多學者將VsD用于治療各種皮膚軟組織創(chuàng)傷、體表膿腫、化膿性感染、較大的血腫或積液、胰腺破裂修補術后胰漏、骨髓炎開窗引流、關節(jié)腔感染切開引流、開放性骨折懷疑合并感染者，減輕患者行傳統換藥的痛苦，縮短病程，均取得了良好的臨床效果。筆者科室對重癥頜面部多間隙感染患者的治療方案進行了改進，在嚴重頜面部多間隙患者的治療中使用VSD持續(xù)負壓引流，取得了可觀的療效，本研究對筆者科室近5年來的35例重癥頜面頸部間隙感染患者病例資料進行回顧性分析，觀察炎癥指標（WBC、CRP）的客觀變化及住院天數并進行對比分析，評價其療效，現報道如下。

1.資料和方法

1.1一般資料：收集筆者科室2011年5月-2016年5月經治療的35例重癥頜面頸部多間隙感染患者病例資料，其中男23例（占65.7%），女12例（占34.3%）。據納入、排出標準收集資料，根據患者治療方法分為兩組：傳統組：18例（男12例，女6例），年齡（63.33±12.96）歲，入院前發(fā)病天數：（10.94±4.47）d，累及間隙：（4.72±1_23）個，膿腫體積：（182.394±70.02）cm³，術前WBC：（19.74±4.84）×10⁹/L，術前CRP：16.01±5.53mg/L，切開清創(chuàng)+沖洗換藥+抗生素治療；改進組：17例（男11例，女6例），年齡（60.82±13.65）歲，入院前發(fā)病天數：（10.18±3.71）d，累及間隙：（5.24±1_20）個，膿腫體積：（195.764±65.90）cm³，術前WBC：（19.05±5.03）×10^-9/L，術前CRP：（15.49±8.50）mg/L，切開清創(chuàng)+負壓引流+抗生素治療。

1.2納入標準：①由各種原因引起的頜面部重癥感染；②局部B超或cT等檢查提示有膿腫形成的患者；③感染誘發(fā)或加重基礎性疾病的患者（如：電解質紊亂、心腎功能不全）；④病程中出現膿毒血癥、菌血癥等嚴重感染并發(fā)癥的患者。

1.3排除標準：①臨床資料無法收集完整的患者；②伴有難以控制的糖尿病患者。

1.4治療方法：兩組患者入院后，膿腫未形成者積極保守治療，膿腫形成者應在急診下行手術治療，膿腫未形成者擇日安排手術，不能耐受全麻的患者，局麻下切開引流。①傳統組的處理：清創(chuàng)后傳統組給予放置橡皮引流條或橡膠引流管，根據患者基本病情決定是否行氣管切開，并在術后每日間隔6～8h給予患者進行局部沖洗換藥，更換無菌敷料，直至患者病情好轉、術區(qū)無明顯膿液滲出后，酌情調整換藥次數；②改進組處理：清創(chuàng)后改進組于膿腔內植入VSD。兩組患者根據病情決定是否轉往重癥監(jiān)護，同時給予營養(yǎng)補液對癥治療，均行膿液培養(yǎng)，根據結果更換藥物。

1.5VSD使用方法：頜面頸部多間隙感染行切開引流清創(chuàng)后存在多個膿腔、腔道，測量其大小并將VSD高分子聚乙烯醇組成的泡沫材料修剪成相應大小，植入其中，要求：①達到膿腔最底部，創(chuàng)建有效引流；②清創(chuàng)應徹底，避免遺留太多壞死組織，導致堵塞引流。各個膿腔外露部分用定皮機連接固定，外接負壓吸引管，清潔皮膚，表面覆蓋生物半透膜，連接負壓吸引裝置檢查負壓裝置有無漏氣；給與120～150mmHg持續(xù)負壓吸引，5～7d更換VSD裝置，待患者局部全身感染癥狀消失、無膿液及壞死物滲出、創(chuàng)面長滿新鮮肉芽組織后，根據患者情況選擇在局麻或全麻下取出VSD，并行清創(chuàng)縫合手術或二期植皮。

1.6觀察指標：觀察兩組患者術前，術后1d，術后3d，血液WBC（10^-9/L）、CRP（mg/L）、住院天數并比較。

1.7統計學方法：數據采用SPSSl7.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗進行統計分析；多組間比較采用重復測量方差分析進行統計分析，計數資料比較采用X²檢驗。

2.典型病例

患者，張某，男，45歲，農民。于2014年1月29日以“上呼吸道感染8d伴左側下后牙痛6d”為主訴入院，病史：8d前患者因上呼吸道感染，自行口服抗生素2d，療效欠佳；6d前出現左側下頜牙痛伴同側面部腫痛，遂就診于當地醫(yī)院，行抗炎補液，切開引流等對癥治療6d，因效果欠佳，遂當地醫(yī)院建議轉入筆者醫(yī)院行?？茩z查治療，入院時?？茩z查示：雙側頜面部不對稱，比例不協調，左側面頰部、頜下區(qū)及腮腺咬肌區(qū)彌漫性腫脹，觸壓痛明顯，表面皮溫高，皮膚色澤發(fā)紅，左側頜下區(qū)有一約3cm的切口，內放置引流條，擠壓有膿性分泌物溢出，張口度一橫指，感染累及（左側頰間隙、咬肌間隙、翼下頜間隙、舌下間隙、雙側頦下間隙、雙側頜下間隙、咽旁間隙、累及鎖骨上窩、雙側斜方肌，頸部累及甲狀軟骨區(qū)、兩側累及頸鞘、下至胸骨后方），完善檢查示：白細胞21.27×10^-9/L；中性粒89.4%；淋巴細胞5.5%，血紅蛋白75g/L，血小板計數188×104/L，體溫：39.2°C，血壓133/74mmHg，完善其他檢查。入院診斷：重癥感染；左側頜面部間隙感染；低蛋白血癥；重度貧血原因待查；高血壓；雙側股骨頭壞死；胸椎韌帶骨化并雙下肢不全癱；強直性脊柱炎。完善相關檢查后，排除全麻手術禁忌證，1月31日在全麻下行頜下區(qū)、頸部、胸部膿腫切開引流術，術后轉重癥監(jiān)護，給與營養(yǎng)補液抗感染對癥治療，每日3次沖洗換藥，療效欠佳，于2月20日檢測指標WBC為32.9×10^-9/L，降鈣素原為16.63，感染未控制，局部壞死后肉芽組織生長緩慢（圖2），遂于2月21日后植入VSD負壓引流，感染逐步控制，28日更換VSD裝置?；颊哂?月9日轉入燒傷科分別于11日、20日行術區(qū)植皮?；颊咦≡浩陂g一共輸注入血白蛋白注射液482.5g，輸注懸浮紅細胞13.5u，血漿3740ml。見圖1～4。

3.結果

傳統組與改進組膿培養(yǎng)結果，送檢35份膿培養(yǎng)，檢出32例陽性結果，3例陰性。其中鏈球菌為主要致病菌（見表1）。傳統組與改進組患者術前、術后1d、術后3d WBC數據比較差異有統計學意義（P<0.05）（見表2）。改進組與傳統組患者術前、術后1d、術后3d CRP數據比較差異有統計學意義（P<0.05）（見表3）。傳統組與改進組患者住院天數比較差異具有統計學意義（P<0.05）（見表4）。

4.討論

VSD的優(yōu)點：①為創(chuàng)面形成一個密閉引流系統，隔離創(chuàng)面與外界，預防細菌入侵，降低創(chuàng)面感染率；②封閉使作為負壓引流的動力可以持續(xù)進行，徹底清除創(chuàng)面及腔隙內的滲液，促進創(chuàng)面滲液的排出，加速組織消腫，有利于創(chuàng)面感染控制；③提高創(chuàng)面的血流量，改善局部微循環(huán)，促進創(chuàng)面肉芽組織生長，增強局部組織的抗感染能力；④減少術后換藥次數，減輕醫(yī)務人員工作負擔，同時減輕患者因反復換藥帶來的痛苦。缺點：①VSD裝置增加了患者的醫(yī)療費用；②VSD容易出現堵塞引流不暢。

本研究回顧性分析筆者醫(yī)院5年以來收治的重癥頜面頸部間隙感染35例，結果顯示：①改進組WBC、CRP在術前、術后1d，術后3d指標變化經SPSSl7統計軟件，采用重復測量方差分析，結果具有統計學意義（P<0.05）；②改進組住院天數明顯低于傳統組住院天數，同樣用t檢驗分析，兩者差別具有統計學意義（P<0.05）。由此，可證明VSD在重癥頜面頸部間隙感染中具有確切療效。

綜上所述，在重癥頜面頸部間隙感染中使用VSD，能幫助臨床醫(yī)師快速控制感染，穩(wěn)定患者病情，從而降低重癥感染患者的死亡率，同時減少患者住院天數及換藥次數，減輕患者痛苦，減少醫(yī)護人員負擔，故VSD值得在重癥頜面頸部間隙感染中使用推廣。另外，根據本次臨床觀察發(fā)現VSD在頜面頸部間隙感染中應用的不足：頭面頸部組織結構復雜，突出部分較多，活動頻繁，VSD生物膜的封閉作用較其他部位效果差，漏氣風險增加；頜面頸部感染與口內、咽旁相通時，應嚴密縫合，有利于建立局部負壓，防止局部形成瘺道；有學者認為一般VSD的更換天數為5～7d，但在頜面部使用，應注意VSD使用療程，頜面部血運豐富，感染控制后肉芽組織生長迅速，改進組有患者在第二次更換VSD后5d，肉芽組織長入生物泡沫材料中，造成取出困難，取出時損傷己形成的肉芽組織，在使用時應當注意。最后，筆者認為VSD運用于化膿性炎癥有利于膿液引流，從而達到了更好地控制感染，但由于感染的控制有許多干擾因素，例如：抗生素的合理運用、患者的年齡、伴隨基礎性疾病、感染間隙的多少等，在后續(xù)的研究中可對此進行原因分析。