高 翔尹 佳

[中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài) (過(guò)敏)反應(yīng)科過(guò)敏性疾病精準(zhǔn)診療研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院臨床免疫研究中心，北京100730]

真菌是誘發(fā)過(guò)敏性哮喘的重要原因，國(guó)外研究顯示約66%的嚴(yán)重哮喘患者可能對(duì)真菌致敏，這已成為全球關(guān)注的重大問(wèn)題[1-2]。真菌與塵螨混合致敏在成人及兒童中也較常見(jiàn)。世界衛(wèi)生組織指出，變應(yīng)原特異性免疫治療 (specific immunotherapy，SIT)是唯一可改變過(guò)敏性疾病自然進(jìn)程的病因治療方法[3]。目前國(guó)際上對(duì)于真菌變應(yīng)原免疫治療的臨床研究較少，且療效尚不確定。在我國(guó)，北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科最早開(kāi)展了真菌變應(yīng)原SIT。筆者回顧性分析2010年1月至2017年5月使用協(xié)和真菌變應(yīng)原制劑進(jìn)行免疫治療的過(guò)敏性哮喘患者，評(píng)價(jià)真菌免疫治療的療效與安全性，同時(shí)評(píng)價(jià)真菌與塵螨聯(lián)合免疫治療的療效與安全性。

對(duì)象與方法

對(duì)象

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):(1)2010年1月至2017年5月就診于北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科門(mén)診的男性或女性患者，年齡6～75歲 (含6歲和75歲)；(2)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組2016年版 《支氣管哮喘防治指南》與2017年全球哮喘防治創(chuàng)議 (Global Initiative for Asthma，GINA)對(duì)于支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]，免疫治療前病程≥1年； (3)有在真菌滋生的環(huán)境與季節(jié)引起哮喘發(fā)作的病史；(4)變應(yīng)原皮內(nèi)試驗(yàn)與特異性IgE(sIgE)結(jié)果顯示:真菌 [枝狀枝孢和 (或)鏈格孢]變應(yīng)原陽(yáng)性，或真菌與塵螨變應(yīng)原均陽(yáng)性；(5)應(yīng)用北京協(xié)和醫(yī)院真菌變應(yīng)原制劑免疫治療≥1年，目前仍繼續(xù)治療；或者曾應(yīng)用協(xié)和真菌變應(yīng)原制劑免疫治療≥2年，目前已中斷治療；(6)無(wú)免疫治療禁忌證[6]；(7)病歷資料完整，免疫治療前及治療后每3～6個(gè)月有肺功能監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)；(8)患者本人或其監(jiān)護(hù)人能夠配合醫(yī)師完成調(diào)查問(wèn)卷；(9)患者知曉研究目的，并簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

皮內(nèi)試驗(yàn)

使用北京協(xié)和醫(yī)院變應(yīng)原制劑室提供的變應(yīng)原制劑，包括枝狀枝孢、鏈格孢、真菌Ⅰ組 (鏈格孢、毛殼菌、芽枝霉、鐮刀菌)、真菌Ⅲ組 (阿姆斯特丹曲霉、煙曲霉、黑曲霉和土曲霉)、粉塵螨、混合樹(shù)木花粉、牧草花粉、大籽蒿、葎草、圓柏、美洲大蠊、貓毛等。陽(yáng)性對(duì)照液為0.1 mg/ml磷酸組胺，陰性對(duì)照液為變應(yīng)原溶媒，由山西太原制藥廠(chǎng)生產(chǎn)。皮內(nèi)試驗(yàn)方法與結(jié)果判讀詳見(jiàn)文獻(xiàn) [7]，結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為 -、 ＋、 ＋＋、 ＋＋＋、 ＋＋＋＋，共 5級(jí)。 其中＋、 ＋＋、＋＋＋、 ＋＋＋＋為陽(yáng)性結(jié)果。

血清sIgE檢測(cè)

所用試劑由Phadia公司提供，采用Phadia公司Immuno CAP系統(tǒng) (熒光酶聯(lián)免疫法)檢測(cè)。血清sIgE檢測(cè)值分為7級(jí)，即0級(jí) (＜0.35 kUA/L)，1級(jí)(≥0.35 kUA/L且＜0.7 kUA/L)，2級(jí) (≥0.7 kUA/L且＜3.5 kUA/L)，3級(jí) (≥3.5 kUA/L且＜17.5 kUA/L)，4級(jí) (≥17.5 kUA/L且＜50 kUA/L)，5級(jí) (≥50 kUA/L且＜100 kUA/L)，6級(jí) (≥100 kUA/L)。0級(jí)為陰性，1級(jí)以上為陽(yáng)性。

肺通氣功能檢查

使用瑞士NDD公司EasyOne肺功能儀測(cè)定肺功能，通氣功能指標(biāo)主要為第一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV1)和呼氣流量峰值 (peak expiratory flow，PEF)。初診肺通氣功能異常者行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1增加＞12%，且FEV1絕對(duì)值增加＞200 ml，提示有可變氣流受限。

SIT治療方案

采用北京協(xié)和醫(yī)院變應(yīng)原制劑室生產(chǎn)的鏈格孢變應(yīng)原注射液 [原液濃度1∶20(w/v)，總蛋白含量每瓶0.50mg/5 ml，京藥制字S20120006]、枝狀枝孢變應(yīng)原制劑 [原液濃度1∶20(w/v)，總蛋白含量每瓶0.50 mg/5 ml，京藥制字S20120001]。SIT采用皮下注射真菌變應(yīng)原制劑 (按真菌皮試及sIgE陽(yáng)性結(jié)果配制)，注射位置選擇上臂外側(cè)部位，雙臂交替注射。SIT分起始治療 (遞增量)和維持治療兩個(gè)階段。起始治療階段患者接受的變應(yīng)原制劑濃度從1∶108逐漸遞增至1∶100原液濃度，每個(gè)濃度的劑量從0.1ml開(kāi)始注射，每次遞增0.1 ml逐漸遞增至1.0 ml，每周注射2次，直到維持治療階段。維持治療階段以1∶100濃度維持 (或以患者最高耐受濃度維持)，每周1.0ml[1∶2000(w/v)]，分為1或2次注射。注射后密切觀察30min。

不良反應(yīng)

與SIT相關(guān)的不良反應(yīng)指由免疫治療注射所致的局部和全身不良反應(yīng)。局部反應(yīng)包括局部瘙癢、紅暈、腫脹、硬結(jié)、壞死等。全身不良反應(yīng)分為5級(jí)[8-9]。0級(jí):無(wú)癥狀或癥狀與免疫治療無(wú)關(guān)；Ⅰ級(jí)(輕度全身反應(yīng)):局部蕁麻疹、鼻炎或輕度哮喘(PEF較基線(xiàn)下降＜20%)；Ⅱ級(jí) (中度全身反應(yīng)):發(fā)生緩慢 (＞15 min)，出現(xiàn)全身蕁麻疹和 (或)中度哮喘 (PEF較基線(xiàn)下降＜40%)；Ⅲ級(jí) (嚴(yán)重全身反應(yīng)):發(fā)生迅速 (＜15 min)，出現(xiàn)全身蕁麻疹、血管性水腫或嚴(yán)重哮喘 (PEF較基線(xiàn)下降＞40%)；Ⅳ級(jí) (過(guò)敏性休克):迅速出現(xiàn)全身瘙癢、潮紅、紅斑、全身性蕁麻疹、喘鳴 (血管性水腫)、哮喘發(fā)作、低血壓休克等。

觀察方法

采集研究對(duì)象一般信息、變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)和血清sIgE結(jié)果、治療前后肺功能結(jié)果，通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷方式，了解所有患者在基線(xiàn)前期 (初診或哮喘未控制或部分控制)、基線(xiàn)期 (SIT起始治療前)、SIT治療6、12、24個(gè)月后的哮喘控制情況[5]、哮喘控制測(cè)試(asthma control test，ACT)[10-11]、 哮喘控制問(wèn)卷(asthma control test，ACQ)[12-14]、合并哮喘用藥情況以及免疫治療不良反應(yīng)，并分析比較所得結(jié)果。

哮喘控制情況:評(píng)價(jià)患者過(guò)去4周是否出現(xiàn):(1)日間哮喘癥狀超過(guò)2次/周?(2)因哮喘導(dǎo)致的夜間憋醒?(3)急救藥物使用超過(guò)2次/周?(4)因哮喘導(dǎo)致活動(dòng)受限?如果全部為否，為哮喘癥狀良好控制 (或臨床完全控制)；1～2項(xiàng)為是，即哮喘癥狀部分控制；3～4項(xiàng)為是，即哮喘癥狀未控制。

ACT:為GINA推薦的評(píng)估哮喘控制水平問(wèn)卷[10]。調(diào)查患者既往4周內(nèi):(1)哮喘妨礙進(jìn)行日?；顒?dòng)的時(shí)間；(2)出現(xiàn)呼吸困難的次數(shù)；(3)因哮喘癥狀造成夜間覺(jué)醒或比平時(shí)早醒的次數(shù)；(4)使用急救藥物 (如沙丁胺醇)的次數(shù)；(5)如何評(píng)估自己哮喘控制情況。每題得分按由重到輕分為1～5分，得分相加，20～25分為哮喘控制良好，16～19分為哮喘控制不佳，5～15分為哮喘控制很差。

ACQ:為常用評(píng)估癥狀控制水平問(wèn)卷，ACQ-5為5個(gè)基本的癥狀相關(guān)問(wèn)題[13]，ACQ-6包括藥物使用，ACQ-7還包括使用支氣管擴(kuò)張劑前FEV1水平[14]。本研究選擇ACQ-5，調(diào)查患者既往1周內(nèi):(1)因哮喘而夜間覺(jué)醒的次數(shù)；(2)晨起時(shí)哮喘癥狀的嚴(yán)重程度；(3)日?；顒?dòng)因哮喘而受限程度；(4)因哮喘而呼吸困難的嚴(yán)重程度；(5)出現(xiàn)喘息的頻率。每題得分按由輕到重為0～6分，總分為每題得分的平均值。0～0.75為哮喘控制理想，＞0.75且≤1.50為控制一般，＞1.50為控制不理想。

哮喘藥物評(píng)分:按以下標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者治療過(guò)敏性哮喘的不同類(lèi)別藥物進(jìn)行評(píng)分[15-16]?？诜拱兹┧幬铮咳談┝繛?分，每日最高為2分；口服緩釋茶堿每100μg為0.5分，每天最高為2分；吸入短效 β2-受體激動(dòng)劑 (short-acting beta 2-agonists，SABA)，如沙丁胺醇每100μg為1分，每天最高為8分；吸入性糖皮質(zhì)激素 (inhaled corticosteroids，ICS):氟替卡松每125μg為 1分，布地奈德每200μg為1分，每天最高為8分；ICS聯(lián)合長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑 (long-acting beta 2-agonists，LABA)按ICS計(jì)分后加倍，每天最高為8分；口服激素?fù)Q算為等效潑尼松，每5 mg為2分，每天最高16分。合計(jì)每天用藥總分，計(jì)算出治療前后每個(gè)評(píng)價(jià)時(shí)點(diǎn)的日均藥物評(píng)分。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

全部數(shù)據(jù)用SPSS 24.0、Graghpad 7.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料先用Shapiro-wilk法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示，治療前后比較采用方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料使用中位數(shù)及四分位數(shù)間距 [M(Q25，Q75)]描述，治療前后比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比 (相對(duì)比或率)表示，治療前后比較采用McNemar檢驗(yàn)。以P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況

24例患者符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)被納入研究。其中18例接受真菌與塵螨變應(yīng)原制劑聯(lián)合SIT，為聯(lián)合SIT亞組；6例接受真菌變應(yīng)原制劑單一SIT，為單一SIT亞組。

24例患者中男性17例，女性7例；平均年齡15(13，16)歲；SIT治療前過(guò)敏性哮喘平均病程5(3，9)年。所有患者枝狀枝孢和 (或)鏈格孢變應(yīng)原皮內(nèi)試驗(yàn)均陽(yáng)性。枝狀枝孢sIgE結(jié)果為2級(jí)6例，3級(jí)5例；鏈格孢sIgE結(jié)果為2級(jí)2例，3級(jí)10例，4級(jí)9例，5級(jí)2例。全部病例皮試和sIgE檢查結(jié)果均與病史相符。

聯(lián)合SIT亞組，男性13例，女性5例；患者開(kāi)始接受SIT時(shí)最小年齡7歲，最大年齡25歲，平均年齡11.5(10.0，13.5)歲，平均療程 38.5(24.75，48)個(gè)月。聯(lián)合SIT治療滿(mǎn)1、2、3、4年的患者分別為18、16、10和7例。

單一SIT亞組，男性4例，女性2例；患者開(kāi)始接受SIT時(shí)最小年齡6歲，最大年齡15歲，平均年齡10.50(8.25，12.75)歲，平均療程 40.0(12.0，66.5)個(gè)月。SIT治療滿(mǎn)1、2、3、4年的患者分別為6、4、3和3例。

哮喘控制情況

24例患者基線(xiàn)前期哮喘良好控制率為8.33%，經(jīng)藥物規(guī)范治療后，至基線(xiàn)期提高至33.33%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.01)。SIT治療1年后哮喘良好控制率為62.50%，治療2年后哮喘良好控制率提高至80.00%，高于基線(xiàn)期且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)。SIT治療4年哮喘良好控制率達(dá)100%(表1)。

聯(lián)合SIT亞組患者，基線(xiàn)前期與基線(xiàn)期哮喘良好控制率為11.11%和33.33%，治療1～4年后提升至61.11%～100%；單一SIT亞組患者，基線(xiàn)期哮喘均未控制，治療1～4年后哮喘良好控制率分別提高至66.67%～100%(表1)。

ACT評(píng)分

所有患者SIT治療6個(gè)月、1年、2年的ACT評(píng)分均高于基線(xiàn)期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.001)(表2，圖1)。13例患者SIT治療3年、4年的ACT評(píng)分均明顯高于基線(xiàn)期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.001)(表2，圖2)。

聯(lián)合SIT亞組患者SIT治療1年、2年的ACT評(píng)分高于基線(xiàn)期，單一SIT亞組患者，在SIT治療2年期間ACT評(píng)分與基線(xiàn)期相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞0.01)(表2)。各組治療前后ACT評(píng)分呈逐漸遞增趨勢(shì) (圖3)。

ACQ評(píng)分

24例患者SIT治療半年的ACQ評(píng)分低于基線(xiàn)期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)；SIT治療1年、2年的ACQ評(píng)分低于基線(xiàn)期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.001)(表3，圖1)。13例患者SIT治療3年、4年的ACQ評(píng)分均明顯低于基線(xiàn)期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)(表 3，圖 2)。

表1 SIT治療前后過(guò)敏性哮喘控制情況比較Table 1 Comparison of level of asthma symptom control before and after SIT

表2 SIT治療前后過(guò)敏性哮喘ACT評(píng)分比較Table 2 Comparison of ACT scores of allergic asthma before and after SIT[M(Q25，Q75)]

圖1 SIT 1～2年患者 (24例)治療前后ACT評(píng)分、ACQ評(píng)分、FEV1%與哮喘藥物評(píng)分比較Fig 1 Comparison of ACT scores，ACQ scores，F(xiàn)EV1%values，and medicine scores before and after 1-2 years of SIT

圖2 SIT 3～4年患者 (13例)治療前后的ACT評(píng)分、ACQ評(píng)分、FEV1%與哮喘藥物評(píng)分比較Fig 2 Comparison of ACT scores，ACQ scores，F(xiàn)EV1%values，and medicine scores before and after 3-4 years of SIT

圖3 24例及各亞組患者治療前后ACT評(píng)分、ACQ評(píng)分、FEV1%與哮喘藥物評(píng)分變化Fig 3 Changes of ACT scores，ACQ scores，F(xiàn)EV1%values，and medicine scores before and after SIT

聯(lián)合SIT亞組患者SIT治療1年、2年的ACQ評(píng)分低于基線(xiàn)期，單一SIT亞組患者SIT治療2年期間ACQ評(píng)分與基線(xiàn)期相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞0.01)(表3)。各組治療前后ACQ評(píng)分呈逐漸遞減趨勢(shì)(圖 3)。

表3 SIT治療前后過(guò)敏性哮喘ACQ評(píng)分比較Table 3 Comparison of ACQ scores of allergic asthma before and after SIT[M(Q25，Q75)]

肺通氣功能檢查

24例患者FEV1%水平在基線(xiàn)前期最低，基線(xiàn)期顯著上升，并在SIT治療期間維持穩(wěn)定 (圖4～6)?；颊呋€(xiàn)前期FEV1%為 (72.04±11.90)%，經(jīng)藥物規(guī)范治療后基線(xiàn)期FEV1%為 (90.79±5.73)%，與基線(xiàn)前期相比有顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.001)；SIT治療后半年、1年、2年的FEV1%并無(wú)明顯變化，與基線(xiàn)期相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.01)(表4，圖1)。13例患者SIT治療3年、4年時(shí)的FEV1%與基線(xiàn)期FEV1%相比無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.01)(表4，圖2)。

聯(lián)合SIT亞組和單一SIT亞組患者，基線(xiàn)期FEV1%與基線(xiàn)前期相比明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.001)；但SIT治療2年期間的FEV1%與基線(xiàn)期相比無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.01)(表4)。

表4 SIT治療前后FEV1%比較Table 4 Comparison of FEV1%values before and after SIT(±s)

表4 SIT治療前后FEV1%比較Table 4 Comparison of FEV1%values before and after SIT(±s)

SIT:特異性免疫治療；FEV1%:第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比；與基線(xiàn)期相比，a P＜0.001

哮喘藥物評(píng)分

全體患者日均哮喘藥物評(píng)分在基線(xiàn)前期最高，并隨SIT治療時(shí)間而逐漸遞減 (圖4～6)。患者SIT治療6個(gè)月、1年的哮喘藥物評(píng)分與基線(xiàn)期相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞0.01)，治療2年時(shí)藥物評(píng)分低于基線(xiàn)期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.001) (表5，圖1)。SIT治療3～4年的13例患者，治療2年時(shí)藥物評(píng)分開(kāi)始低于基線(xiàn)期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)，且治療3、4年后藥物評(píng)分繼續(xù)下降 (表5，圖2)。

圖4 SIT患者 (24例)治療4年期間FEV1%與哮喘藥物評(píng)分變化Fig 4 Changes of FEV1%values and medicine scores of all the 24 allergic asthma patients during 4 years of SIT

圖5 真菌＋塵螨SIT患者 (18例)治療4年期間FEV1%與哮喘藥物評(píng)分變化Fig 5 Changes of FEV1%values andmedicine scores of18 allergic asthma patients during 4 years of SITwith fungal and dustmite allergen extracts

圖6 單一真菌SIT患者 (6例)治療4年期間FEV1%與哮喘藥物評(píng)分變化Fig 6 Changes of FEV1%values andmedicine scores of6 allergic asthma patients during 4-year of SITwith single fungal allergen extracts

表5 SIT治療前后過(guò)敏性哮喘藥物評(píng)分比較Table 5 Comparison ofmedicine scores of allergic asthma before and after SIT[M(Q25，Q75)]

聯(lián)合SIT亞組患者，SIT治療2年的哮喘藥物評(píng)分2.25(1.19，3.35)，與基線(xiàn)期藥物評(píng)分 4.00(4.00，6.00)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.001)；單一SIT亞組患者，在SIT治療2年期間未見(jiàn)哮喘藥物評(píng)分有明顯變化 (表5)。

安全性評(píng)價(jià)

24例患者共進(jìn)行了6 203例次真菌變應(yīng)原皮下注射，局部不良反應(yīng)發(fā)生率為1.4%。主要表現(xiàn)為局部紅腫、硬結(jié)、瘙癢，冷敷或無(wú)需處理即可自行緩解。4例患者出現(xiàn)全身不良反應(yīng)5例次，其中4例次發(fā)生于聯(lián)合SIT亞組，均為Ⅰ級(jí)，且均發(fā)生在起始治療(劑量遞增)階段，大部分發(fā)生于注射后30 min內(nèi)。通過(guò)降低SIT劑量至無(wú)不良反應(yīng)后，再逐漸遞增劑量，患者未再出現(xiàn)全身不良反應(yīng)。無(wú)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生，無(wú)患者因不良反應(yīng)而中途退出治療。

討 論

過(guò)敏性哮喘的SIT治療開(kāi)始于1949年[17]，臨床研究證實(shí)SIT不僅可以減輕哮喘癥狀，還能減少過(guò)敏性鼻炎發(fā)展到哮喘的風(fēng)險(xiǎn)以及減少新的過(guò)敏原出現(xiàn)，這是藥物治療無(wú)法替代的[18-19]。隨著全球哮喘發(fā)病率的逐年增高，SIT的作用也越來(lái)越重要。2006年GINA將SIT納入哮喘治療方案。雖然真菌是誘發(fā)哮喘最常見(jiàn)的過(guò)敏原之一，但與塵螨、花粉變應(yīng)原相比，真菌SIT的研究較少。主要原因是真菌變應(yīng)原致敏蛋白組分的影響因素非常復(fù)雜，因此獲取標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原提取物的難度較高，目前只有互隔交鏈孢霉(Alternaria alternate)提取物的標(biāo)準(zhǔn)化取得了一定進(jìn)展[20]。

交鏈孢霉 (Alternaria)與芽枝菌 (Cladosporium)是臨床研究較多的真菌。在早期研究中，Horst等[21]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化交鏈孢霉提取物免疫治療1年，治療組哮喘與鼻炎癥狀-用藥評(píng)分明顯降低，患者自評(píng)改善，特異性IgG顯著增加；Cantani等[22]應(yīng)用交鏈孢霉提取物免疫治療過(guò)敏性哮喘和 (或)鼻炎患兒3年，發(fā)現(xiàn)臨床癥狀改善與劑量相關(guān)，當(dāng)治療劑量累積超過(guò)80 000 PNU時(shí)，臨床治療有效率達(dá)80%。Helbling等[23]薈萃分析表明，免疫治療對(duì)于交鏈孢霉過(guò)敏的患者具有臨床療效。近年來(lái)，真菌SIT研究多采用標(biāo)準(zhǔn)化互隔交鏈孢霉提取物。Tabar等[24]與Kuna等[25]分別對(duì)互隔交鏈孢霉誘發(fā)的過(guò)敏性鼻炎和 (或)哮喘患者應(yīng)用免疫治療，進(jìn)行1年和3年的前瞻性、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究，結(jié)果表明SIT能夠有效改善癥狀-用藥評(píng)分，提高生活質(zhì)量，提高PEF，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。上述研究均有一定局限性，如開(kāi)放式設(shè)計(jì)[22]、隨訪(fǎng)期較短[21，24]、病例數(shù)較少等。芽枝菌的臨床研究證據(jù)則更少。Malling等[26]等研究表明，成年哮喘患者經(jīng)過(guò)5～7個(gè)月免疫治療，芽枝菌治療組臨床有效率達(dá)81%，安慰劑組為27%；治療組患者均在劑量增加階段出現(xiàn)哮喘發(fā)作，并有較多局部不良反應(yīng)。Dreborg等[27]研究表明，哮喘和 (或)鼻炎兒童免疫治療6個(gè)月后，多主枝孢霉治療組的藥物評(píng)分明顯下降，但癥狀評(píng)分和PEF與安慰劑組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且全身不良反應(yīng)發(fā)生率高。由于缺少足夠的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，真菌SIT的有效性和安全性仍然存在爭(zhēng)議。

北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科在我國(guó)最早開(kāi)展了變應(yīng)原SIT，臨床應(yīng)用50余年，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)[28-29]。本研究使用北京協(xié)和醫(yī)院自主研發(fā)的真菌變應(yīng)原制劑，評(píng)價(jià)了其免疫治療過(guò)敏性哮喘的療效與安全性，同時(shí)評(píng)價(jià)了真菌與塵螨變應(yīng)原聯(lián)合免疫治療的療效與安全性。

本研究中，SIT治療1年后患者ACT評(píng)分增高，ACQ評(píng)分降低，且與基線(xiàn)期相比均有顯著性差異(P＜0.001)，治療1年哮喘良好控制率為62.50%，治療2年為80.00%，明顯高于基線(xiàn)期，提示在規(guī)律藥物治療的基礎(chǔ)上，真菌變應(yīng)原免疫治療能夠有效控制哮喘發(fā)作，改善臨床癥狀。通常認(rèn)為SIT的起效時(shí)間在半年左右，也有研究提出SIT能在治療后2～4個(gè)月顯效[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，免疫治療半年時(shí)，患者的ACT、ACQ評(píng)分與基線(xiàn)期相比有改善 (P＜0.01)，且在治療1～4年時(shí)評(píng)分改善更加顯著 (P＜0.001)，這與2008年Tabar等[24]研究結(jié)果相符，該研究發(fā)現(xiàn)治療組在SIT 6個(gè)月后呼吸道癥狀明顯改善，哮喘嚴(yán)重程度降低。本研究還表明SIT的療效隨治療時(shí)間和劑量累積而不斷增強(qiáng)，在治療4年時(shí)觀察到了最佳的改善。2011年Kuna等[25]發(fā)現(xiàn)癥狀-藥物聯(lián)合評(píng)分在SIT第1年無(wú)顯著變化，但在第2、3年顯著下降。Cantani等[22]的研究也強(qiáng)調(diào)了臨床療效與免疫治療的劑量相關(guān)，接受累積劑量最高的患者對(duì)SIT有較好的反應(yīng)。更加長(zhǎng)期及脫敏后的遠(yuǎn)期療效則需要進(jìn)一步研究。

肺功能監(jiān)測(cè)對(duì)于指導(dǎo)免疫治療具有重要意義。哮喘治療后FEV1＜70%預(yù)計(jì)值或哮喘癥狀未得到控制的患者禁用SIT，應(yīng)先進(jìn)行充分的藥物治療[6，30]。本研究中，患者在基線(xiàn)前期的 FEV1%為 (72.04±11.90)%，經(jīng)規(guī)范治療后顯著提升，符合免疫治療要求。在SIT治療1～4年中FEV1%維持穩(wěn)定，與基線(xiàn)期相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。可見(jiàn)，哮喘患者基礎(chǔ)肺功能的改善主要取決于基線(xiàn)期的藥物規(guī)范治療，SIT治療后肺功能維持穩(wěn)定，未觀察到進(jìn)一步改善。但SIT治療后藥物評(píng)分逐漸下降，表明SIT可使哮喘患者逐漸減少藥物用量，即發(fā)揮 “節(jié)省藥物”(尤其是激素)的效應(yīng)[31]。SIT長(zhǎng)期維持治療能否提高肺功能，尚需更長(zhǎng)時(shí)間的觀察。臨床上建議每次注射前都應(yīng)監(jiān)測(cè)肺功能，評(píng)估最高呼氣峰流速，若患者肺功能下降低于本人最佳值的80%，應(yīng)推遲注射[30]。

本研究證實(shí)SIT起效后，藥物用量可逐漸減少，在達(dá)到臨床控制哮喘的同時(shí)，避免了持續(xù)大量用藥的不良反應(yīng)。藥物減量方案通常先減少激素用量 (口服或吸入)，然后減少每日使用次數(shù)，再減少與激素合用的控制藥物 (如LABA)，以最低劑量ICS維持治療直到可以停藥。國(guó)外薈萃分析顯示，每3個(gè)月減少I(mǎi)CS劑量25%～50%是安全可行的[32]。但需注意，藥物減量過(guò)快可能增加哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，必須始終以控制哮喘癥狀為根本目標(biāo)，根據(jù)病情變化和肺功能進(jìn)行微調(diào)，以鞏固和維持SIT的臨床療效[31]。

與過(guò)敏性鼻炎相比，哮喘患者在SIT時(shí)發(fā)生嚴(yán)重氣道反應(yīng)或全身不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)更大。本研究中，24例患者共進(jìn)行了6 203例次皮下注射，不良反應(yīng)以局部反應(yīng)為主，發(fā)生率1.4%，全身不良反應(yīng)僅有5例次，發(fā)生率極低，且均為1級(jí)，未見(jiàn)1例嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。在早期Tabar等[33]的研究中，交鏈孢霉免疫治療不良反應(yīng)發(fā)生率為1.95%，多為全身性、輕度不良反應(yīng)。隨著標(biāo)準(zhǔn)化真菌變應(yīng)原提取物的發(fā)展，Kuna等[25]研究發(fā)現(xiàn)互隔交鏈孢霉疫苗免疫治療的不良反應(yīng)發(fā)生率為1.1%，最常見(jiàn)為注射后出現(xiàn)局部水腫。其他研究同樣顯示標(biāo)準(zhǔn)化互隔交鏈孢霉疫苗有很好的耐受性，不良反應(yīng)發(fā)生率低于1%，主要為局部反應(yīng)與極少全身反應(yīng)，如呼吸困難、咳嗽與鼻炎[34-35]。本研究的結(jié)果與上述標(biāo)準(zhǔn)化疫苗的研究結(jié)果相似，表明國(guó)產(chǎn)變應(yīng)原制劑具有良好的安全性。在臨床上應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，規(guī)范操作，嚴(yán)格遵守注射后30 min留觀制度，確保免疫治療的安全進(jìn)行。

本研究24例患者中，18例為真菌與塵螨聯(lián)合免疫治療。既往研究多為單一真菌過(guò)敏的免疫治療，也有研究評(píng)價(jià)了多種過(guò)敏原 (真菌、塵螨、花粉等)混合免疫治療的療效及安全性[36]，尚無(wú)專(zhuān)門(mén)對(duì)真菌與塵螨聯(lián)合SIT的評(píng)價(jià)。本研究首次探討了真菌與塵螨聯(lián)合SIT的療效與安全性。結(jié)果顯示，聯(lián)合免疫治療2年，該亞組的ACT、ACQ評(píng)分比基線(xiàn)期顯著改善，肺功能維持穩(wěn)定，藥物評(píng)分明顯下降，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，具有良好的療效與安全性。而單一免疫治療亞組治療2年的評(píng)價(jià)指標(biāo)與基線(xiàn)期相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能的原因是病例數(shù)較少，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)效力不佳。

真菌變應(yīng)原疫苗的質(zhì)量與療效和安全性密切相關(guān)，但目前大部分真菌變應(yīng)原提取物的 “標(biāo)準(zhǔn)化”程度欠佳，限制了臨床免疫治療的開(kāi)展。本研究使用的是協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科自主研發(fā)的真菌變應(yīng)原制劑[37]。曹乃清和張宏譽(yù)[38]用雙向電泳技術(shù)分析了鏈格孢霉的致敏蛋白組分，為變應(yīng)原的純化與標(biāo)準(zhǔn)化奠定了基礎(chǔ)。北京協(xié)和醫(yī)院變應(yīng)原制劑室用多年時(shí)間對(duì)鏈格孢、枝狀枝孢等9種過(guò)敏原制劑進(jìn)行工藝革新、檢測(cè)方法改進(jìn)及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)升級(jí)，通過(guò)臨床研究評(píng)估了其安全性和有效性[28，39-40]，獲得了北京市食品藥品監(jiān)督管理局的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊(cè)批件，能夠安全用于臨床SIT治療。

本研究對(duì)北京協(xié)和醫(yī)院真菌變應(yīng)原制劑免疫治療過(guò)敏性哮喘進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果表明，真菌變應(yīng)原免疫治療能夠有效控制哮喘發(fā)作，改善臨床癥狀，減少哮喘藥物用量，維持穩(wěn)定的肺功能，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，為安全、有效的病因治療方法。本研究尚存在一些不足:(1)研究病例數(shù)較少；(2)用于真菌免疫治療的并非標(biāo)準(zhǔn)化真菌變應(yīng)原制劑；(3)大部分患者SIT治療時(shí)間為1～2年，不能評(píng)價(jià)長(zhǎng)期維持治療的療效；(4)研究未設(shè)置安慰劑對(duì)照組。未來(lái)擬進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)，設(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，以更加科學(xué)地評(píng)估真菌變應(yīng)原免疫治療的療效與安全性。

[1]Rick EM，Woolnough K，Pashley CH，et al.Allergic Fungal airway disease[J].J Investig Allergol Clin Immunol，2016，26:344-354.

[2]Dziadzio L，Bush RK.Assessment and control of fungal allergens[J].Curr Allergy Asthma Rep，2001，1:455-460.

[3]WHO position paper.“Allergen immunotherapy:therapeutic vaccines for allergic diseases” [J].Arerugi，1998，47:698-704.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南 (2016年版) [J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，9:675-697.

[5]Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention，2017[EB/OL].[2017-08-01].http://www.ginasthma.org.

[6]Zuberbier T，Bachert C，Bousquet PJ，et al.GA(2)LEN/EAACI pocket guide for allergen-specific immunotherapy for allergic rhinitis and asthma[J].Allergy，2010，65:1525-1530.

[7]葉世泰.變態(tài)反應(yīng)學(xué) [M].北京:科學(xué)出版社，1998.

[8]Alvarez-Cuesta E，Bousquet J，Canonica GW，et al.Standards for practical allergen-specific immunotherapy[J].Allergy，2006，61 Suppl 82:1-20.

[9]Cox L，Nelson H，Lockey R，et al.Allergen immunotherapy:a practice parameter third update[J].J Allergy Clin Immunol，2011，127:S1-55.

[10]Nathan RA，Sorkness CA，Kosinski M，et al.Development of the asthma control test:a survey for assessing asthma control[J].J Allergy Clin Immunol，2004，113:59-65.

[11]Zhou X，Ding FM，Lin JT，et al.Validity of asthma control test for asthma control assessment in Chinese primary care settings[J].Chest，2009，135:904-910.

[12]Juniper EF，O'Byrne PM，Guyatt GH，et al.Development and validation of a questionnaire to measure asthma control[J].Eur Respir J，1999，14:902-907.

[13]Nadif R，Siroux V，Oryszczyn MP，et al.Heterogeneity of asthma according to blood inflammatory patterns[J].Thorax，2009，64:374-380.

[14]Laforest L，Van Ganse E，Devouassoux G，et al.Quality of asthma care:results from a community pharmacy based survey[J].Allergy，2005，60:1505-1510.

[15]Dahl R，Stender A，Rak S.Specific immunotherapywith SQ standardized grass allergen tablets in asthmatics with rhinoconjunctivitis[J].Allergy，2006，61:185-190.

[16]Jutel M，Jaeger L，Suck R，et al.Allergen-specific immunotherapy with recombinant grass pollen allergens[J].JAllergy Clin Immunol，2005，116:608-613.

[17]Bruun E.Control examination of the specificity of specific desensitization in asthma[J].Acta Allergol，1949，2:122-128.

[18]Rodriguez Del Rio P，Vidal C，Just J，et al.The European Survey on Adverse Systemic Reactions in Allergen Immunotherapy(EASSI):A paediatric assessment[J].Pediatr Allergy Immunol，2017，28:60-70.

[19]Cox L，Compalati E，Kundig T，etal.New directions in immunotherapy[J].Curr Allergy Asthma Rep，2013，13:178-195.

[20]Aden E，Weber B，Bossert J，et al.Standardization of Alternaria alternata:extraction and quantification of alta 1 by using an mAb-based 2-site binding assay[J].J Allergy Clin Immunol，1999；104:128-135.

[21]Horst M，Hejjaoui A，Horst V，et al.Double-blind，placebo-controlled rush immunotherapy with a standardized Alternaria extract[J].JAllergy Clin Immunol，1990，85:460-472.

[22]Cantani A，Businco E，Maglio A.Alternaria allergy:a three-year controlled study in children treated with immunotherapy[J].Allergol Immunopathol(Madr)，1988，16:1-4.

[23]Helbling A，Reimers A.Immunotherapy in fungal allergy[J].Curr Allergy Asthma Rep，2003，3:447-453.

[24]Tabar AI，Lizaso MT，Garcia BE，et al.Double-blind，placebo-controlled study of Alternaria alternata immunotherapy:clinical efficacy and safety[J].Pediatr Allergy Immunol，2008，19:67-75.

[25]Kuna P，Kaczmarek J，Kupczyk M.Efficacy and safety of immunotherapy for allergies to Alternaria alternata in children[J].JAllergy Clin Immunol，2011，127:502-508.e501-506.

[26]Malling HJ，Dreborg S，Weeke B.Diagnosis and immunotherapy ofmould allergy.V.Clinical efficacy and side effects of immunotherapy with Cladosporium herbarum[J].Allergy，1986，41:507-519.

[27]Dreborg S，Agrell B，F(xiàn)oucard T，et al.A double-blind，multicenter immunotherapy trial in children，using a purified and standardized Cladosporium herbarum preparation. Ⅰ.Clinical results[J].Allergy，1986，41:131-140.

[28]關(guān)凱.葎草花粉變應(yīng)原免疫治療療效和安全性評(píng)估[J].中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志，2012，4:279-284.

[29]葉世泰.過(guò)敏性鼻炎患者在特異性脫敏治療中血清IgE的動(dòng)態(tài)觀察 [J].中華耳鼻喉科雜志，1982，17:147.

[30]李靖.中國(guó)特異性免疫治療的臨床實(shí)踐專(zhuān)家共識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，3:163-166.

[31]Zielen S，Kardos P，Madonini E.Steroid-sparing effects with allergen-specific immunotherapy in children with asthma:a randomized controlled trial[J].J Allergy Clin Immunol，2010，126:942-949.

[32]Viswanathan M，Golin CE，Jones CD，et al.Inter-ventions to improve adherence to self-administered medications for chronic diseases in the United States:a systematic review[J].Ann Intern Med，2012，157:785-795.

[33]Tabar AI，Lizaso MT，Garcia BE，et al.Tolerance of immunotherapy with a standardized extract of Alternaria tenuis in patients with rhinitis and bronchial asthma[J].J Investig Allergol Clin Immunol，2000，10:327-333.

[34]Prieto L，Palacios R，Aldana D，et al.Effect of allergen-specific immunotherapy with purified Alt a1 on AMP responsiveness，exhaled nitric oxide and exhaled breath condensate pH:a randomized double blind study[J].Allergy Asthma Clin Immunol，2010，6:27.

[35]Lizaso MT，Tabar AI，Garcia BE，et al.Double-blind，placebo-controlled Alternaria alternata immunotherapy:in vivo and in vitro parameters[J].Pediatr Allergy Immunol，2008，19:76-81.

[36]Adkinson NF Jr，Eggleston PA，Eney D，et al.A controlled trial of immunotherapy for asthma in allergic children[J].N Engl JMed，1997，336:324-331.

[37]喬秉善.變態(tài)反應(yīng)學(xué)實(shí)驗(yàn)技術(shù) [M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002.

[38]曹乃清，張宏譽(yù).雙向電泳分析鏈格孢霉過(guò)敏原提取液的致敏蛋白組分 [J].中華微生物學(xué)和免疫學(xué)雜志，2009，8:688-690.

[39]關(guān)凱，文昭明.變應(yīng)原免疫治療致全身反應(yīng) [J].中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志，2011，5:298-302.

[40]文昭明.免疫療法致不良反應(yīng)的臨床觀察:附29例報(bào)告 [J].中華微生物學(xué)和免疫學(xué)雜志，2001，21增刊:63-66.