劉奕+陳偉+屈王蕾+謝愛蘭+陳文兵

摘要：目的：探討PBL結(jié)合臨床模擬技能練習(xí)在婦產(chǎn)科學(xué)課堂教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法：選取2014年9月—2016年6月溫州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系婦產(chǎn)科方向班級(jí)的60名學(xué)生作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組；兩組選擇同樣的PBL病例資料，實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上增設(shè)與病歷資料相應(yīng)的婦產(chǎn)科技能練習(xí)；對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行理論和實(shí)踐考試，課后對(duì)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)效果問卷調(diào)查。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組學(xué)生理論考試中概念性題目的成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），病例分析得分與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，理論總分優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組實(shí)踐考成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組（（P<0.05）。通過模擬臨床的技能操作，能更好地提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高實(shí)踐能力（P<0.05）。結(jié)論：在PBL課程中導(dǎo)入臨床模擬技能練習(xí)教學(xué)法效果更佳。

關(guān)鍵詞：婦產(chǎn)科學(xué)；PBL；臨床技能練習(xí)；課堂教學(xué)

中圖分類號(hào)：G642.41 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2016）51-0177-03

PBL（Problem-Based Learning）教學(xué)模式是1969年美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrow在加拿大麥克馬斯特大學(xué)（McMaster University）提出的一種教學(xué)模式[1]，其特色就是以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，以小組為單位的自我導(dǎo)向式學(xué)習(xí)。它以建構(gòu)主義理論和成人教育理論為實(shí)踐基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)學(xué)生在知識(shí)構(gòu)建過程中的主體地位，重視對(duì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣和能力的培養(yǎng)以及自身學(xué)習(xí)潛力的挖掘，鼓勵(lì)學(xué)習(xí)者通過不斷的自我激勵(lì)和自我充電來應(yīng)對(duì)知識(shí)爆炸和知識(shí)更新速率加快的局面，注重創(chuàng)新精神和實(shí)踐應(yīng)用能力的培養(yǎng)，以適應(yīng)當(dāng)代社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)人才的更高素質(zhì)要求。相比傳統(tǒng)以理論授課為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，PBL因其側(cè)重能力培養(yǎng)，契合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)而廣受國內(nèi)各高等醫(yī)學(xué)院校的青睞[2，3]。

我系自2013年開始增設(shè)婦產(chǎn)科PBL課程，取得了較好的教學(xué)效果。但同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn)了一些問題，學(xué)生在PBL課程的學(xué)習(xí)中，由于沒有相應(yīng)的技能練習(xí)，培養(yǎng)他們的婦產(chǎn)科臨床思維有一定難度。婦產(chǎn)科是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床學(xué)科，重視知識(shí)掌握過程與技能操作互相配合、相互提高，所以要求學(xué)生在具有扎實(shí)理論基礎(chǔ)知識(shí)的同時(shí)，還應(yīng)掌握相應(yīng)的操作技能。因此，我們嘗試著將婦產(chǎn)科臨床模擬技能訓(xùn)練引入婦產(chǎn)科PBL課程，取得了一定的效果。

本研究采用臨床模擬技能練習(xí)導(dǎo)入PBL課程與單純PBL教學(xué)方法對(duì)比，探討PBL結(jié)合臨床模擬技能練習(xí)在婦產(chǎn)科學(xué)課堂教學(xué)的應(yīng)用效果，為進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)教學(xué)效率，尋求更適合我國醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)模式，提供理論依據(jù)和實(shí)踐基礎(chǔ)。

一、資料與方法

（一）研究對(duì)象及分組

選取2014年9月—2016年6月溫州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系婦產(chǎn)科方向班級(jí)的學(xué)生，每屆30名學(xué)生，共60名學(xué)生，分成兩組。兩組學(xué)生按照每7—8人為一小組，并指定1名組長(zhǎng)，根據(jù)以往的學(xué)習(xí)成績(jī)和學(xué)生的表現(xiàn)，每小組既往成績(jī)優(yōu)秀、中等、中下等的比例為1∶2∶1，男女比例接近1∶1。

（二）教材選擇

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組選擇第八版《婦產(chǎn)科學(xué)》為教材[4]。按照現(xiàn)行大綱要求，學(xué)習(xí)內(nèi)容分為妊娠特有疾病、異位妊娠、子宮肌瘤等課程，以PBL方式進(jìn)行教學(xué)。

實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上增設(shè)相應(yīng)的婦產(chǎn)科技能練習(xí)，如將產(chǎn)科四步觸診結(jié)合到妊娠特有疾病章節(jié)，將婦科檢查結(jié)合到子宮肌瘤章節(jié)，將后穹窿穿刺術(shù)結(jié)合到異位妊娠章節(jié)等，具體技能操作規(guī)范參照第二版《中國醫(yī)學(xué)生臨床技能操作指南》[5]。

（三）教學(xué)方法

1.圍繞婦產(chǎn)科病例庫資料進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)。典型病例資料庫全部來源于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科的病例資料，要求具有典型性、完整性并隱含大量鑒別診斷的信息。教師在討論前一周布置案例和相應(yīng)的問題給學(xué)生，并提供參考書目。病例的問題主要集中于疾病的發(fā)生機(jī)理、診斷、鑒別診斷、治療等方面。

2.兩組學(xué)生上課時(shí)以小組為單位，教師引導(dǎo)學(xué)生提出問題，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的邏輯思維能力。教師在引導(dǎo)學(xué)生的時(shí)候不僅僅只是滿足于現(xiàn)象表面的問題，而是應(yīng)該面向臨床和基礎(chǔ)融合的探究方向發(fā)展，使學(xué)生在解決問題的時(shí)候能對(duì)涉及的分子生化、解剖、病理等基礎(chǔ)課程進(jìn)行再一次的總結(jié)和學(xué)習(xí)。

3.實(shí)驗(yàn)組在討論到某個(gè)診斷點(diǎn)或鑒別診斷點(diǎn)時(shí)，學(xué)生選擇他們認(rèn)為需要的檢查方式，進(jìn)行相應(yīng)的臨床模擬技能練習(xí)，提供臨床模擬教學(xué)設(shè)備以供學(xué)生進(jìn)行與疾病相關(guān)的專科操作如婦科檢查、產(chǎn)科四步觸診、胎心聽診等，技能練習(xí)與PBL病例資料方向一致，學(xué)生通過技能操作發(fā)現(xiàn)有意義的體征，強(qiáng)化學(xué)生對(duì)婦產(chǎn)科疾病的直觀體會(huì)。指導(dǎo)教師在旁進(jìn)行指導(dǎo)，進(jìn)行規(guī)范性示范?？偧寄懿僮鲿r(shí)間控制在10—15分鐘。

（四）教學(xué)效果評(píng)價(jià)

結(jié)束后對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行理論和實(shí)踐考試。（1）理論考核：課程結(jié)束后，兩組學(xué)生均進(jìn)行課堂個(gè)人理論測(cè)試，圍繞本章大綱規(guī)定的知識(shí)點(diǎn)及重點(diǎn)出題。理論考核內(nèi)容包括概念性問題（50%）和病例分析題（50%）兩部分，考試成績(jī)滿分為100分。（2）臨床實(shí)踐能力：采集病史考核，內(nèi)含醫(yī)患溝通、體格檢查、婦產(chǎn)科專科體檢等?？荚嚦煽?jī)滿分為100分。（3）課后對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行不記名教學(xué)滿意度調(diào)查問卷，問卷包括學(xué)習(xí)興趣、思維能力、學(xué)習(xí)能力、實(shí)踐能力、創(chuàng)新能力、教學(xué)方式滿意度6項(xiàng)內(nèi)容，并設(shè)置意見與建議模塊。

（五）統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05，視為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）理論考試成績(jī)和實(shí)踐能力考核成績(jī)結(jié)果比較

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生理論考試中概念性題目的成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），病例分析得分與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，理論總分優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組實(shí)踐考成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組（（P<0.05）見表1。

（二）教學(xué)效果評(píng)價(jià)

共發(fā)放調(diào)查問卷60份，回收60份，回收率100%。結(jié)果見表2。

增設(shè)臨床技能操作，能更好地提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高實(shí)踐能力（P<0.05）。在意見與建議模塊，兩組均有學(xué)生反映PBL教學(xué)準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)，耗費(fèi)時(shí)間和精力。實(shí)驗(yàn)組有學(xué)生反映技能練習(xí)時(shí)間太短，希望能增加技能練習(xí)的時(shí)間。

三、討論

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)本科生培養(yǎng)的最后一個(gè)階段，也是最重要的階段。只有真正掌握?qǐng)?jiān)實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)，培養(yǎng)臨床實(shí)踐能力，形成臨床思維能力，以后才能更好地適應(yīng)臨床工作，成為一名真正的醫(yī)生。

PBL教學(xué)法自麥克馬斯特1969年創(chuàng)建后，其一系列教學(xué)改革措施很快便引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛興趣。醫(yī)學(xué)教育中的PBL是指在醫(yī)學(xué)教育中以臨床問題作為激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)力和引導(dǎo)學(xué)生把握學(xué)習(xí)內(nèi)容的教學(xué)方法，以學(xué)生為中心進(jìn)行小組討論和教學(xué)。PBL教學(xué)既發(fā)揮教師的引導(dǎo)、啟發(fā)、監(jiān)控教學(xué)過程的主導(dǎo)作用，又充分發(fā)揮體現(xiàn)學(xué)生作為學(xué)習(xí)主體的主動(dòng)性、積極性和創(chuàng)造性[6-8]。

通過以往開展的婦產(chǎn)科PBL教學(xué)我們發(fā)現(xiàn)，由于婦產(chǎn)科學(xué)的特殊性，與女性生殖系統(tǒng)的生理、病理的改變及女性生殖系統(tǒng)的解剖、生殖內(nèi)分泌等密切相關(guān)，沒有相應(yīng)的?？企w檢，沒有相應(yīng)的臨床操作，學(xué)生局限于書本或各種參考資料、影像資料，對(duì)婦產(chǎn)科疾病往往沒有直觀的體會(huì)[9]。特別是男生，在婦產(chǎn)科教學(xué)中更容易陷入認(rèn)識(shí)的誤區(qū)。婦產(chǎn)科作為臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)重要的組成部分，有其不同與其他學(xué)科的特點(diǎn)。許多婦產(chǎn)科疾病涉及兩性問題、個(gè)人隱私，牽涉既往生育情況以及能否保留生育器官、維持生育功能等情況。婦產(chǎn)科的教學(xué)中“學(xué)”與“查”是并重的，學(xué)生只有具備一定的婦產(chǎn)科?？茩z查能力，才能更好地分析臨床病例資料，歸納總結(jié)，以“練”促“學(xué)”。

我們嘗試著將臨床模擬技能訓(xùn)練引入婦產(chǎn)科PBL課程，發(fā)現(xiàn)學(xué)生在PBL討論中，通過自主選擇需要的專科檢查，在技能模型上進(jìn)行相應(yīng)的操作和練習(xí)，能顯著提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和實(shí)踐能力。理論考核和實(shí)踐考核的結(jié)果，也同樣體現(xiàn)導(dǎo)入臨床技能練習(xí)能增強(qiáng)學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解，尤其是概念性知識(shí)要點(diǎn)的理解。在采集病史的考核中，實(shí)驗(yàn)組有了在模型上練習(xí)的經(jīng)歷，會(huì)更加注意與患者的溝通和體檢，整體實(shí)踐考核得分較高。

我系配備了多種婦產(chǎn)科學(xué)臨床技能操作模具。通過產(chǎn)科四步觸診模型，可進(jìn)行四步觸診、胎心聽診，通過婦科檢查模型，可進(jìn)行雙合診、三合診檢查、陰道分泌物檢查、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查等，通過后穹隆穿刺模型，可以進(jìn)行經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)等各種婦產(chǎn)科臨床基本技能訓(xùn)練。學(xué)生通過技能操作，自己發(fā)現(xiàn)有意義的陽性或陰性體征，豐富的細(xì)節(jié)讓學(xué)生感受到病癥不是一個(gè)局部而是一個(gè)整體，患者需要的是一個(gè)完整的治療過程。導(dǎo)入臨床技能練習(xí)，能更好地營(yíng)造PBL的病例“真實(shí)”感，且不受醫(yī)療安全、倫理等因素干擾，具有安全性與可重復(fù)性。

本研究將PBL與臨床模擬技能訓(xùn)練整合模式引入婦產(chǎn)科學(xué)的教學(xué)中，將二者特點(diǎn)融合起來，取其所長(zhǎng)，避其所短，優(yōu)勢(shì)疊加，從而增強(qiáng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生的臨床思維能力和操作水平。

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How to Grow into PBL with Clinical Skills Practice in Obstetrics and Gynecology Course

LIU Yi1，CHEN Wei2，QU Wang-lei1，XIE Ai-lan1，CHEN Wen-bing1

（1.Department of Gynecology and Obstetrics，The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou，Zhejiang 325000，China；

2.Department of Urology，The First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou，Zhejiang 325000，China）

Abstract：This study was done to investigate the effect of PBL and Clinical skills practice in obstetrics and gynecology course. Methods：Sixty students of obstetrics and gynecology class of clinical medicine department of Wenzhou medical university from September 2014 to June 2016 were divided into two groups randomly. The two groups used the same PBL cases and the test group had more clinical skills practice. The two groups received theory and practice examination and questionnaire survey was performed after class. Results showed there were higher conceptual score，total theory score and practice score in test group compared to the control group（p<0.05）. No case analysis score difference between the two groups. The clinical skills practice improved the students' learning interest and practice ability（P<0.05）. In conclusion，the effect of PBL with clinical skills practice was better in obstetrics and gynecology course.

Key words：obstetrics and gynecology；PBL；clinical skills practice；class teaching