田曉慶 蔣步錦 李揚 徐媛 雎勝勇

·調查分析·

輔助治療藥物不合理使用現(xiàn)狀和管控思路探討

田曉慶 蔣步錦 李揚 徐媛 雎勝勇

由于目前我國對輔助治療藥物未進行明確的分類，也未針對輔助治療藥物制訂專門的管控措施，臨床醫(yī)師在使用輔助治療藥物時主觀隨意性強，導致不合理用藥現(xiàn)象較為常見，也較難界定。為了解目前臨床對于輔助治療藥物不合理使用情況，以提出管控思路與措施，文章總結分析了醫(yī)院輔助治療藥物使用現(xiàn)狀及與之相關的負面事件，同時，通過查閱相關文獻分析了國內輔助治療藥物應用中的問題，如超說明書用藥等。結合輔助治療藥物管控難點，提出做好臨床輔助用藥教育、加強合理用藥信息化手段等措施，以期規(guī)范輔助治療藥物的使用。

輔助治療藥物；合理用藥；用藥管理

輔助治療藥物也稱為附加治療藥物，其并不直接用于預防或對抗疾病，使用目的為減輕治療的副作用，提高患者耐受性，增強治療的效果。目前，我國對輔助治療藥物未進行明確的分類，也未針對輔助治療藥物制訂專門的管控措施。輔助治療藥物較少在各類用藥及治療規(guī)范、指南、專家共識中提及，說明書中對于適應證的規(guī)定也較為寬泛。因此，輔助治療藥物被廣泛應用于各類疾病的治療過程之中。輔助治療藥物目前暫無明確定義。狹義輔助治療藥物是指藥品說明書或相關疾病診療指南中明確指出為某類疾病輔助治療所用的藥物。廣義輔助治療藥物可理解為除以上藥物外，在疾病診療指南中并未明確使用，對疾病的治療并不起主要決定作用。美國國立醫(yī)學圖書館對輔助治療藥物的定義是，有助于促進主要藥物吸收、預防或減少不良反應、增強機體功能的藥物。輔助治療藥物按其功能主治可分為增強組織代謝類、活血類、神經營養(yǎng)類、維生素類、電解質類、自由基清除劑、免疫調節(jié)劑、新型糖類輸液類等[1]。但由于其在不同疾病治療中的目的不同，臨床醫(yī)師在使用輔助治療藥物時主觀性很強，因此，不合理用藥現(xiàn)象不僅較為常見，也較難界定。

我院為當?shù)匾?guī)模較大的三級甲等醫(yī)院，自2011年起，重點對包括輔助治療藥物在內的重點藥物合理性使用進行監(jiān)控，并逐步探索、開展對輔助治療藥物的臨床應用管理，我們將醫(yī)院輔助治療藥物應用現(xiàn)狀與管理思路作如下闡述。

1 我院輔助治療藥物的使用現(xiàn)狀

1.1 我院輔助治療藥物不合理應用現(xiàn)狀分析

我院自2011年開展不合理用藥評價活動以來，共計通報不合理用藥病例384例，其中涉及輔助治療藥物不合理應用90例，占23.44%。90例涉及輔助治療藥物不合理應用的病例共發(fā)生不合理用藥133次。參照濟南某醫(yī)院對輔助治療藥物不合理使用行為分類[2]，發(fā)現(xiàn)我院不合理用藥的類別主要為無使用指征和單次使用劑量過大，見表1。

表1 我院2011年～2016年輔助治療藥物不合理應用情況

除以上問題外，通過用藥點評工作發(fā)現(xiàn)，輔助治療藥物在臨床的不規(guī)范應用主要存在以下誤區(qū)：①使用活血類藥物，尤其是中藥注射劑作為各種手術的圍手術期預防靜脈血栓治療；②骨科圍手術期未經對骨折愈合能力的病情評估，長期使用骨肽類藥物促進骨質愈合；③使用活血類藥物作為手術、外傷后的促恢復用藥；④大量使用腦代謝或腦功能改善等神經營養(yǎng)類藥物作為腦外傷、腦出血或缺血性疾病的康復輔助治療；⑤手術后未經營養(yǎng)評估，普遍使用維生素類、電解質類、能量類藥物；⑥使用自由基清除劑作為一般感染性疾病的輔助治療；⑦未經中醫(yī)辨證分析，廣泛使用含黃芪、苦參等的中藥注射劑作為惡性腫瘤患者化療輔助用藥；⑧非糖尿病患者或非禁食患者廣泛使用新型糖類輸液類藥物等。究其發(fā)生原因，考慮主要有以下幾點：①藥企不適當宣傳，甚至夸大使用范圍和療效，使醫(yī)師存在盲目信任心理；②抗菌藥物管控力度加強后，存在灰色利益轉移現(xiàn)象，轉而大量使用輔助治療藥物；③醫(yī)師研讀藥品說明書欠仔細，僅憑對藥物的粗略了解用藥；④醫(yī)生為迎合護理需求，減少輸液頻率，擅自將分次用藥合并為一次使用。

1.2 我院輔助治療藥物負面相關事件分析

對我院2012年～2016年藥物不良反應上報情況進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，歷經抗菌藥物臨床應用專項整治活動后，抗菌藥物不良反應發(fā)生率逐漸下降，而輔助治療藥物不良反應呈上升趨勢。高峰期約占全部藥物不良反應上報數(shù)的18.21%，自2015年我院對該類藥物管控力度加強后，2016輔助治療藥物不良反應發(fā)生率有所控制，為17.94%。見表2。

表2 2012年～2016年藥物不良反應上報情況

2 國內輔助治療藥物使用現(xiàn)狀分析

2.1 超說明書用藥現(xiàn)象普遍存在

根據我院2013年～2015年輔助用藥用量排名，分別查閱了我院中、西藥排名第一的兩種輔助用藥在國內的使用報道。檢索文獻數(shù)據庫包括Pubmed、中國期刊全文數(shù)據庫（CNKI）、萬方數(shù)據庫及維普中文期刊全文數(shù)據庫（VIP）。以藥品名稱為關鍵詞檢索，數(shù)據截止到2015年8月，結果見表3。

表3 兩種輔助用藥相關文章的檢索結果(篇）

經檢索發(fā)現(xiàn)，文獻中這兩種輔助用藥涉及臨床治療的疾病有幾十種，遠遠超出了藥品說明書規(guī)定的適應證范圍，甚至有些說明書中禁用的情況也在使用。如注射用血栓通主要適應證為活血祛瘀、通脈活絡，用于瘀血阻絡、中風偏癱、胸痹心痛及視網膜中央靜脈阻塞癥，出血性疾病急性期禁用。而不少文章介紹此藥用于腦出血、眼底出血、PCI術后、糖尿病腎病等說明書中未提及的病癥。

超說明書用藥的風險遠高于按說明書用藥。為規(guī)范醫(yī)療機構的超說明書用藥，保障患者和醫(yī)務工作者的合法權益，超說明書用藥必須有充分的文獻報道、循證醫(yī)學研究結果等證據支持，且應履行知情同意程序，否則用藥安全性難以保障[3]。

2.2 輔助治療藥物支持性文獻證據力度不足

我們進一步查閱了與注射用血栓通及單唾液酸四己糖神經節(jié)苷脂鈉有關的Meta 分析，查閱到的文章數(shù)量見表4。

表4 與兩種輔助用藥相關的Meta分析文獻檢索結果(篇）

經分析這些文章發(fā)現(xiàn)，這些系統(tǒng)評價的證據強度不足、可靠性較差，導致多數(shù)系統(tǒng)評價的結論僅供臨床實踐與研究參考。如鄭泰浩等[4]發(fā)表的關于單唾液酸四己糖神經節(jié)苷脂鈉預防奧沙利鉑所致神經毒性反應的Meta 分析中，主要存在以下問題：①納入評價的為4個RCT，共394 例患者，納入文獻質量不高，且樣本量較??；②各個臨床試驗之間的納入、排除標準和治療措施不盡相同，有一定的臨床異質性，會對結果產生一定影響；③納入研究療效及不良反應評價標準不同，可能降低檢驗效能；④因缺乏充足的臨床數(shù)據，無法對長期療效、生活質量做出確定的評價。

3 輔助治療藥物管理難點與困惑

3.1 輔助治療藥物使用目的界定困難

廣義輔助治療藥物涉及藥物的多個分類，同一種藥物在某些疾病中屬主要治療藥物，在另一些疾病中又屬輔助治療。而部分藥物說明書內容過簡，指征也過于寬泛，在臨床實際診療過程中究竟屬于治療用藥還是作為輔助治療用藥難以界定。

3.2 藥品說明書與循證醫(yī)學之間存在非同步性

部分藥物說明書已明確界定其適應病種，但在臨床研究中，該藥物也同時在其他疾病診治過程中起輔助作用，如丹紅注射液適用于瘀血閉阻所致的胸痹及中風，證見：胸痛、胸悶、心悸、口眼歪斜、言語蹇澀、肢體麻木、活動不利等，以及冠心病、心絞痛、心肌梗死、缺血性腦病、腦血栓及肺心病等瘀阻諸證，但近年來多篇文獻指出，丹紅注射液在內分泌、呼吸、消化等其他系統(tǒng)疾病中作為輔助治療藥物療效顯著[5]。研究現(xiàn)狀與其說明書所列適應證存在不一致的情況，故而存在超說明書用藥的風險。

3.3 藥學評價人員自身水平存在局限性

目前有些醫(yī)院臨床藥師隊伍組建時間較短，人員較為年輕，知識儲備尚不足以應付品種繁雜的輔助治療藥物評價與管理。臨床藥師雖然知曉藥品藥理、功效、適應證、禁忌證等，但對臨床治療用藥指南缺乏了解，對中藥注射劑的辯證施治也屬外行，因此，現(xiàn)有藥學評價人員的能力在輔助治療藥物評價與管理方面尚存在局限性[6]。

3.4 藥品合理應用管理中存在的利益博弈問題

合理用藥評價是與臨床醫(yī)師博弈的過程，工作中必然會觸及被點評者的利益。隨著抗菌藥物、腫瘤治療藥物管控力度的不斷加大，臨床醫(yī)師為其自身利益，轉變處方用藥習慣，轉而大量使用輔助治療藥物。從醫(yī)院控費、三合理管理目的出發(fā)，對輔助治療藥物的臨床使用也需要嚴加管控，兩者之間必然存在利益博弈。

4 輔助治療藥物管控思路探討

4.1 做好臨床輔助用藥教育

醫(yī)院、臨床科室應該根據臨床輔助用藥情況，加強輔助治療藥物合理使用的培訓和臨床診療指南的學習。對輔助治療藥物不良反應、藥害事件、不合理用藥評價結果以及從中發(fā)現(xiàn)的問題也應以用藥警訊的形式及時發(fā)布，以對臨床醫(yī)師起到警示作用。通過教育手段，轉變臨床醫(yī)師的不合理用藥思想。

4.2 加強合理用藥信息化手段

信息化手段可以從源頭杜絕不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生。當前，不少醫(yī)院已使用合理用藥系統(tǒng)，主要對藥物配伍禁忌、抗菌藥物處方分級權限等進行控制。通過醫(yī)院信息化手段，也可將不同分類藥物處方權限與醫(yī)師專業(yè)背景、培訓情況、不良記錄掛鉤，也可將臨床診斷或病歷內容與藥物適應證建立關聯(lián)，以便對醫(yī)師使用輔助治療藥物進行限制。

4.3 做好臨床藥師與臨床醫(yī)師的溝通交流

臨床藥師應該在合理用藥管理中發(fā)揮更大作用。目前各醫(yī)院臨床藥師隊伍仍處于起步階段，尚未全面參與臨床科室日常診療工作，部分臨床藥師害怕得罪臨床醫(yī)師，不能大膽地指出其用藥的不合理之處。因此，醫(yī)院職能部門需要給臨床藥師更大的支持，臨床藥師也應該多下臨床，加強與臨床醫(yī)師的用藥溝通，對臨床診療中的不合理使用輔助治療類藥物的現(xiàn)象做好記錄和統(tǒng)計，及時溝通與干預，糾正臨床醫(yī)師的錯誤用藥行為。

4.4 加強用藥評價

合理用藥評價工作是糾正藥物不合理使用的基本手段之一。醫(yī)院開展合理用藥評價工作不能僅將眼光局限于抗菌藥物，應擴大評價藥物范圍，根據輔助治療藥物臨床應用情況，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題并加以干預，必要時給予一定懲處手段，以起到震懾作用，減少不合理用藥的發(fā)生。

4.5 發(fā)揮中醫(yī)師在合理使用中藥注射劑中的重要作用

當前中藥注射劑在臨床各科室廣泛使用，不少用藥系輔助治療行為，甚至不在臨床診療指南之中，循證醫(yī)學依據也不足?？梢猿浞职l(fā)揮中醫(yī)師在合理使用中藥注射劑中的重要作用，對中藥注射劑的應用加以限制，長期使用或超說明書使用必須由中醫(yī)師會診決定，病歷中也必須按照中醫(yī)辨證理論記載用藥理由，從機制上減少中藥注射劑作為輔助治療藥物的不合理應用現(xiàn)象。

[1] 王麗，蔡德芳，陳勇，等. 輔助用藥分類方法探索[J].中國藥師，2015, 18(12):2156-2159.

[2] 魏娜，于莉，尹茂山. 濟南軍區(qū)總醫(yī)院2015年7—12月臨床輔助用藥使用分析[J]. 中國藥事，2016, 30(8):821-826.

[3] 菅凌燕，何曉靜，汪珊.國內外超說明書用藥的現(xiàn)狀及其啟示[J]. 中華醫(yī)院管理雜志，2015, 31(1):46-49.

[4] 鄭泰浩 ，李寧，李明. 神經節(jié)苷脂預防奧沙利鉑所致神經毒性的Meta分析[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2015, 9(9):1668-1672.

[5] 王碩，何俗非，翟靜波，等.丹紅注射液藥理作用及臨床應用研究進展[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2014, 21(3):128-131.

[6] 凌?；郏铊?，彭文繡，等. 我國臨床藥師的發(fā)展趨勢研究[J]. 中國衛(wèi)生產業(yè)，2015(18):151-152.

Irrational use status of adjuvant treatment drugs and discussion on control thinking

Tian Xiaoqing, Jiang Bujin, Li Yang, et al. Yangzhou No. 1 People's Hospital, Yangzhou 225001, China
Corresponding author: Jiang Bujin, Email: leastli@sohu.com

Due to the absence of either clear classification or special control measures for adjuvant treatment drugs in China at present, clinical physicians use adjuvant drugs in a highly subjective arbitrary way, making irrational use of drugs commonly seen and relatively hard to define. Aiming to know the irrational clinical use status of adjuvant treatment drugs and thereby propose a training of thought and measures for control, the paper summarizes and analyzes the use status of adjuvant treatment drugs in hospitals and negative events concerned and meanwhile analyzes problems, such as off-label drug use, in the domestic application of adjuvant treatment drugs by consulting relevant literatures. By taking into consideration the difficulties in the control of adjuvant treatment drugs, the paper brings forward several methods, including doing a good job in the education of clinical adjuvant drug use and strengthening the informatization of rational drug use, in the hope of standardizing the use of adjuvant treatment drugs.

Adjuvant treatment drug; Rational drug use; Drug use management

2017-01-10）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.02.014

225001 揚州市第一人民醫(yī)院

蔣步錦，Email: leastli@sohu.com