張成

·醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革·

四川省分級診療制度的發(fā)展現(xiàn)狀及問題分析

張成

為推動分級診療制度，解決看病貴、看病難的問題，最終形成小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)的理想就醫(yī)格局，四川省總體的改革思路是控制患者流向，具體的做法為：提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，充分發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合等。上述方案的實(shí)施雖然取得了初步成果，但還存在著政策不完善、制度不健全和醫(yī)療聯(lián)合體盲目擴(kuò)張等阻礙因素。建議四川省在分級診療制度的進(jìn)一步實(shí)施過程中，應(yīng)著重強(qiáng)化政策支持，完善制度保障；加強(qiáng)政策宣傳，豐富宣傳手段，擴(kuò)大宣傳對象；制定醫(yī)療聯(lián)合體的準(zhǔn)入和淘汰標(biāo)準(zhǔn)等。

四川省；分級診療；雙向轉(zhuǎn)診

《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》[1]是分級診療制度建設(shè)的頂層設(shè)計(jì)文件。除此之外，在《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》[2]中也提到“加快推進(jìn)分級診療，在70%左右的地市開展試點(diǎn)”，這標(biāo)志著我國對分級診療制度的越發(fā)重視。分級診療作為我國5項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之一，對正處于“深水區(qū)”的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，無疑起著攻堅(jiān)克難的作用。通過總結(jié)四川省分級診療的發(fā)展以及所取得的初步成果，分析當(dāng)前遇到的阻礙并提出相應(yīng)建議，以期為今后各地實(shí)施分級診療制度提供參考。

1 四川省分級診療的發(fā)展

1.1 政策思路

2014年，四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會等6部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于建立完善分級診療制度的意見》，同時(shí)宣布在全省范圍內(nèi)全面實(shí)施分級診療制度。為了推動分級診療制度，實(shí)現(xiàn)“到2015年底，100%基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)與縣（區(qū)）和市、省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診”等工作目標(biāo)[3]，陸續(xù)出臺了多個與分級診療相關(guān)的配套文件，涵蓋了從政策宣傳、保障患者基層就醫(yī)、引導(dǎo)患者就近就醫(yī)，到規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診等多項(xiàng)促進(jìn)措施，詳見表1。

2016年，為了鞏固、完善分級診療制度，四川省人民政府辦公廳在《關(guān)于鞏固完善分級診療制度建設(shè)的實(shí)施意見》[4]中提出：一要形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的富有效率、能力提升的新型分級診療格局；二要推進(jìn)全省健康“一卡通”的建設(shè)，通過以醫(yī)療聯(lián)合體為基礎(chǔ)的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)體系和以簽約服務(wù)為基礎(chǔ)的基層首診服務(wù)體系，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平、服務(wù)效率和服務(wù)量。

從分級診療配套政策可以看出，四川省2014年提出的實(shí)施分級診療制度的工作路徑可以概括總結(jié)為：控制患者流向，實(shí)現(xiàn)分級診療。為了緩解目前大醫(yī)院“人滿為患”、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“門可羅雀”的現(xiàn)象，既要加強(qiáng)政策宣傳，更要注重提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，積極試點(diǎn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，大力培養(yǎng)全科醫(yī)生，還要發(fā)揮價(jià)格差異化策略，強(qiáng)化醫(yī)保報(bào)銷政策杠桿作用。同時(shí)，為保證“基層接的住”，出臺基層首診和雙向轉(zhuǎn)診的指導(dǎo)意見和相關(guān)醫(yī)藥器械配備政策，并逐步完善基本藥物制度。

1.2 做法

1.2.1 提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力

表1 四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會近3年來出臺的有關(guān)分級診療文件

加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，試點(diǎn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，培訓(xùn)基層醫(yī)生，以提高基層醫(yī)療服務(wù)水平，使居民在家門口也能“看專家”。2014年，四川省啟動了全科醫(yī)生特色崗位計(jì)劃，加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，在全省9個市、縣試點(diǎn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度下的有序就醫(yī)模式。同時(shí)，為方便群眾在基層就醫(yī)，促進(jìn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)動，優(yōu)化基層藥品配備，采取購買醫(yī)保、新農(nóng)合藥物目錄增補(bǔ)一定比例國家基本藥物目錄外產(chǎn)品的形式，保障居民在社區(qū)也能買到和三級醫(yī)院一樣的藥品，見表2。

1.2.2 充分發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用

醫(yī)保杠桿對于分級診療的推行具有積極的作用。據(jù)《2014年四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案》顯示，新農(nóng)合住院費(fèi)用，定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷比例為90%，縣級定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷比例為82%，市級定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷比例為65%，省級定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷比例為55%，省外非定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷比例為45%[6]。四川省各地紛紛采取措施，拉大縣以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與省、市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線和報(bào)銷比例差距，除急診外，未履行轉(zhuǎn)院手續(xù)的越級診治，原則上不予報(bào)銷。以成都市為例，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)在三級醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例相差近30%，參保人員住院選擇三級醫(yī)院的比例一直控制在40%以下，2014年醫(yī)保統(tǒng)籌基金向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付達(dá)到10.18億，較2010年增幅達(dá)54%[7]。

表2 四川省各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配備情況[5]

1.2.3 促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合

通過醫(yī)療聯(lián)合體、托管下級、城鄉(xiāng)對口支援等方式，實(shí)現(xiàn)省市級醫(yī)院對所在區(qū)（縣）中心醫(yī)院和對所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心支撐的覆蓋，確保優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源延伸發(fā)展，落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施。四川省人民醫(yī)院通過教育培訓(xùn)、定向幫扶、社區(qū)醫(yī)療，在人才培養(yǎng)建設(shè)上推行導(dǎo)師一對一培養(yǎng)制；建立MBA培訓(xùn)班，培養(yǎng)復(fù)合型管理人才，探索幫扶基層醫(yī)院發(fā)展創(chuàng)新之路；與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，積極培訓(xùn)基層醫(yī)護(hù)人員，開展業(yè)務(wù)指導(dǎo)，開辟雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。

1.2.4 探索診療科目分級

2013年，為確保各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠認(rèn)真做好相關(guān)工作，組織專家編制了《康復(fù)科常見疾病雙向轉(zhuǎn)診指南（試行）》[8]等首批11個專科108種常見疾病的雙向轉(zhuǎn)診指南。2016年，結(jié)合四川省產(chǎn)科、兒科疾病特點(diǎn)，為保障產(chǎn)科、兒科醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，加快推進(jìn)產(chǎn)科、兒科分級診療工作，促進(jìn)基層提升產(chǎn)科、兒科診療水平，特制定了《四川省產(chǎn)科分級診療指南（2016年版）》和《四川省兒科分級診療指南（2016年版）》[9]。

2 初步成果

分級診療目前已取得一定成效，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“守門人”的作用逐漸顯現(xiàn)。據(jù)《2015年四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》[10]數(shù)據(jù)顯示，總診療人次方面：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為27610.69萬人次（占61.25%），與前1年相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增長0.90%、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心增長5.07%。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)達(dá)76214個（占95.13%），每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員1.55名、床位1.84張。

遠(yuǎn)程醫(yī)療、醫(yī)療聯(lián)合體帶動了下級醫(yī)院的發(fā)展。目前，華西醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)已擁有535家網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程醫(yī)院，覆蓋中國14個省市，遠(yuǎn)程教育培訓(xùn)34萬人次，每年有2300例的疑難復(fù)雜疾病通過遠(yuǎn)程診斷[11]。四川省人民醫(yī)院通過對托管下級醫(yī)院幫扶建設(shè)重點(diǎn)學(xué)科、聯(lián)合申報(bào)規(guī)培基地等措施，使得下級醫(yī)院診療人次、住院人次等指標(biāo)出現(xiàn)了可喜的變化；通過與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作開辟的雙向轉(zhuǎn)診綠色通道實(shí)現(xiàn)了上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)患者明顯增多，綠色通道作用逐漸發(fā)揮。

3 問題分析

四川省分級診療工作推進(jìn)已經(jīng)2年，但是由于區(qū)域、城鄉(xiāng)等在社會與經(jīng)濟(jì)發(fā)展上的差異，大部分地區(qū)還停留在制度與工作的摸索階段，從全省角度來看，分級診療制度進(jìn)展較為緩慢，分析原因可能有以下幾點(diǎn)。

3.1 政策因素

2014年的分級診療政策與目標(biāo)只是單純的控制患者流向，而沒有解決患者如何分流。到2016年的政策文件，又缺乏宏觀戰(zhàn)略設(shè)計(jì)等配套措施。兩份文件目標(biāo)存在一定的重疊，沒有很好解決兩份文件的關(guān)系，容易讓有關(guān)部門就事論事，目標(biāo)不清，不知方向。此外，四川省內(nèi)的涼山、甘孜、阿壩三州等民族地區(qū)長期存在缺醫(yī)少藥的問題，如何保證分級診療制度的落地，還需要當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門出臺政策措施。

3.2 制度因素

3.2.1 醫(yī)保的杠桿作用收效甚微

考慮到醫(yī)保的杠桿作用，四川省出臺措施拉大各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例和起付線差異，使患者分流，引導(dǎo)患者基層首診剛開始實(shí)施時(shí)，取得了一定效果，但是隨著制度的推進(jìn)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保對患者的分流作用在逐漸削弱，還出現(xiàn)了各種問題，如基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)成了患者拿轉(zhuǎn)診單、走過場的地方；基層診療水平和服務(wù)沒有得到歷練提升；上級醫(yī)院將患者轉(zhuǎn)下的動力不足等。綜合考慮醫(yī)保定額的因素以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量調(diào)整后的價(jià)格差和醫(yī)保報(bào)銷比例差，患者還是會首選上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

3.2.2 基本藥物目錄還需完善

隨著社會發(fā)展及城鎮(zhèn)化、老齡化和疾病譜的改變，對藥品的需求也變得復(fù)雜多樣。許多疾病本來可以在基層進(jìn)行康復(fù)治療，但是由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品種類滿足不了患者治療需求，導(dǎo)致患者不得不去大醫(yī)院。據(jù)三級醫(yī)院門診患者的數(shù)據(jù)分析顯示，70%左右均是病情穩(wěn)定的慢性病患者，而在這其中又有30%左右的患者只是單純到三級醫(yī)院開藥[12]，也就是說，去大醫(yī)院只是為了取藥而并非看病成為了當(dāng)下一種奇怪的現(xiàn)象。本來是希望借助運(yùn)行基本藥物新機(jī)制來促進(jìn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診，但是由于基本藥物制度的更新滿足不了治療疾病的新需求，一定程度上制約著分級診療的落實(shí)。

3.2.3 基層人才保障制度亟待落實(shí)

人才是決定基層醫(yī)療服務(wù)能力的核心要素，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心普遍存在衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)結(jié)構(gòu)不合理、全科醫(yī)生比重低、技術(shù)人員總量不足等問題；而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室又存在人員年齡偏大、學(xué)歷偏低、基層人才隊(duì)伍不穩(wěn)等問題。2015年，四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員2 4.21萬名（37.38%），平均3.18名，全省衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷本科及以上僅占22.60%[9]。目前，基層人才的培養(yǎng)方式采取上級醫(yī)院對口支援以及學(xué)校定向培養(yǎng)兩種方式為主，學(xué)校尚未形成規(guī)范化的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式，大多以定向培養(yǎng)彌補(bǔ)基層人員配備缺失，造成質(zhì)量參差不齊的問題，影響基層發(fā)揮健康“守門人”的作用。

醫(yī)保、基藥、人才等制度希望借助門診和住院的差異化報(bào)銷、提高常見病的藥品使用比例、增加基層醫(yī)技人才的配備等，將患者留在基層。然而2015年，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生技術(shù)人員占比僅為37.38%，卻完成了61.25%的門診服務(wù)與29.22%的住院服務(wù)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心入院人數(shù)，與前1年相比分別下降了3.20%、8.68 %。說明基層人力、床位等資源配置亟待完善，反過來也說明目前醫(yī)療服務(wù)利用仍然主要集中在綜合醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診剛性需加強(qiáng)。

3.3 其他因素

醫(yī)療聯(lián)合體存在盲目擴(kuò)張、壟斷醫(yī)患資源等問題?；鶎邮自\、雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施，給大型公立醫(yī)院的門診帶來了巨大的壓力，醫(yī)療聯(lián)合體恰好是減緩這種壓力的有效措施。四川省在制度設(shè)計(jì)上是希望借助醫(yī)療聯(lián)合體的形式實(shí)現(xiàn)“社區(qū)首診，雙向轉(zhuǎn)診”。但是由于基層的醫(yī)療服務(wù)水平達(dá)不到患者的預(yù)期、患者對分級診療的不了解、上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對下轉(zhuǎn)的限制以及缺乏統(tǒng)一有效的雙向轉(zhuǎn)診程序和監(jiān)督管理辦法，造成患者轉(zhuǎn)向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過下轉(zhuǎn)患者。說明四川省在雙向轉(zhuǎn)診的監(jiān)管、設(shè)計(jì)上還存在缺陷，患者的就醫(yī)意識還需加強(qiáng)。同時(shí)，由于醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)成員之間簽訂了協(xié)議，患者被統(tǒng)一“打包”，只能在固定合作的公立醫(yī)院之間“轉(zhuǎn)上轉(zhuǎn)下”，而且醫(yī)保已經(jīng)介入了這層關(guān)系，當(dāng)患者越過醫(yī)療聯(lián)合體，到其他公立醫(yī)院或民營醫(yī)院看病時(shí)，醫(yī)保不能報(bào)銷或者只給報(bào)銷較少部分，這在一定程度上限制了患者的就醫(yī)選擇權(quán)，導(dǎo)致患者資源被固定在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)。

4 討論與建議

分級診療制度建設(shè)涉及面廣、政策性強(qiáng)，與群眾利益密切相關(guān)，是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程。目前四川省分級診療才剛剛起步，很多工作仍處于試點(diǎn)探索階段。下一步，四川省應(yīng)繼續(xù)按照國家的總體部署，結(jié)合本省特點(diǎn)穩(wěn)步開展試點(diǎn)探索，著力加強(qiáng)對分級診療工作的跟蹤分析，積極聽取患者、醫(yī)生、相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社會各方的意見，在實(shí)踐探索中不斷完善制度設(shè)計(jì)和實(shí)施方案，不斷加強(qiáng)監(jiān)管，補(bǔ)全漏洞。不同地區(qū)可將政策作為指導(dǎo)方針，結(jié)合各自實(shí)際，靈活開展分級診療試點(diǎn)工作。還可選擇有代表性的試點(diǎn)區(qū)域，及時(shí)交流經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)其他地區(qū)的分級診療工作，為維護(hù)和增進(jìn)省內(nèi)居民健康作出應(yīng)有的努力。

4.1 強(qiáng)化政策支持并完善制度保障

創(chuàng)新醫(yī)保支付方式，合理運(yùn)用價(jià)格差異引導(dǎo)居民社區(qū)就診，積極探索三醫(yī)融合，統(tǒng)一管理，統(tǒng)一支付比例，彌補(bǔ)省、市、縣統(tǒng)籌和保障水平的差異；及時(shí)更新增補(bǔ)基本藥物目錄，強(qiáng)化對社區(qū)用藥的制度保障；制定基層人員的培養(yǎng)計(jì)劃及相關(guān)薪酬、編制，解決基層留不住人才的問題；加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診，尤其是向下轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和考核的制定與監(jiān)管，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)院的轉(zhuǎn)診與接診進(jìn)行有效約束，使轉(zhuǎn)診有據(jù)可依。

4.2 加強(qiáng)政策宣傳

以往的宣傳主要集中在醫(yī)院，對象主要為患者和醫(yī)護(hù)人員。今后應(yīng)將分級診療制度作為一種“產(chǎn)品”，借助多種廣告宣傳媒介，加強(qiáng)信息支撐手段，利用小區(qū)宣傳欄、報(bào)刊雜志、微博、微信、車載媒體等多種形式，將宣傳對象擴(kuò)大為全省居民，向他們宣傳基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的好處，引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)變就醫(yī)觀念，培養(yǎng)分級診療意識，促進(jìn)首診下沉到基層。

4.3 制定醫(yī)療聯(lián)合體的加入和淘汰標(biāo)準(zhǔn)

加強(qiáng)對醫(yī)療聯(lián)合體成員數(shù)量和質(zhì)量的監(jiān)管，防止上級主體重心偏移，下級基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加入不同醫(yī)療聯(lián)合體的現(xiàn)象。對于醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部醫(yī)師流動、醫(yī)保報(bào)銷等，應(yīng)加強(qiáng)政策支持和監(jiān)管。警惕公立醫(yī)院借助醫(yī)療聯(lián)合體進(jìn)行新一輪的擴(kuò)張，限制以醫(yī)師資源為核心的其他層級醫(yī)院的發(fā)展，抑制以患者為中心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互間競爭，以避免區(qū)域資源的壟斷等問題。醫(yī)療聯(lián)合體成員間要樹立醫(yī)療發(fā)展命運(yùn)共同體的意識，對于違反雙向轉(zhuǎn)診規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)成員共同接受處罰；對于落實(shí)分級診療制度較好的要同時(shí)給予獎勵，將醫(yī)療聯(lián)合體的內(nèi)涵升華為“醫(yī)療共同體”，使各方利益統(tǒng)一結(jié)合，謀求政府、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者與醫(yī)護(hù)人員的利益趨同，相互監(jiān)管，攜手并進(jìn)，共同發(fā)展。

[1] 國務(wù)院辦公廳.關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(國辦發(fā)[2015]70號) [Z]. 2015-09-08.

[2] 國務(wù)院辦公廳.關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知(國辦發(fā)[2016]26號) [Z]. 2016-04-21.

[3] 四川省衛(wèi)計(jì)委.關(guān)于建立完善分級診療制度的意見(川衛(wèi)辦發(fā)[2014]257號) [Z]. 2014-08-18.

[4] 四川省人民政府辦公廳.關(guān)于鞏固完善分級診療制度建設(shè)的實(shí)施意見(川辦發(fā)[2016]45號) [Z]. 2016-07-08.

[5] 四川省衛(wèi)計(jì)委.關(guān)于完善藥品配備政策支持分級診療制度的通知（川衛(wèi)辦發(fā)2014[292]號）[Z]. 2014-09-10.

[6] 四川省衛(wèi)計(jì)委，四川省財(cái)政廳.關(guān)于下發(fā)2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案指導(dǎo)意見的通知(川衛(wèi)辦發(fā)[2014]133號) [Z]. 2014-05-05.

[7] 曾宏，黃德斌.成都：醫(yī)保助推分級診療[J].中國社會保障，2015(11):80-82.

[8] 原四川省衛(wèi)生廳.關(guān)于印發(fā)《康復(fù)科常見疾病雙向轉(zhuǎn)診指南(試行)》等11個?？萍膊‰p向轉(zhuǎn)診指南的通知(川衛(wèi)辦發(fā)[2013]463號) [Z]. 2013-11-18.

[9] 四川省衛(wèi)計(jì)委.關(guān)于印發(fā)《四川省產(chǎn)科分級診療指南(2016年版)》和《四川省兒科分級診療指南(2016年版)》的通知(川衛(wèi)辦發(fā)[2016]118號) [Z]. 2016-05-03.

[10] 四川省衛(wèi)計(jì)委. 2015年四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[Z]. 2016-03-25.

[11] 張貴民.問道分級診療[J].中國醫(yī)院院長，2014(10):52-53.

[12] 陳天倫.分級診療攻堅(jiān)戰(zhàn)[J].中國醫(yī)院院長，2015(23):38-41.

Development achievements and problem analysis on the hierarchical medical system in Sichuan Province

Zhang Cheng. School of Management, Chengdu University of TCM, Chengdu 610075, China

To advance the development of hierarchical medical system, solve the problems of "difficulties and high expense of medical care", and finally form an ideal health-seeking pattern of "treating minor illness in community hospitals and serious illness in hospitals at a higher level and returning to community hospitals for rehabilitation", Sichuan Province follows the general train of thought of "controlling the fl ow of patients"; to be specific, the province improves the service capability of basic medical institutions, gives full scope to the leverage of medical insurance, and promotes regional healthcare alliance. Although the implementation of these schemes has reaped preliminary fruit, there are still obstructive factors like incomplete policies, unsound system, and blind expansion of healthcare alliance. While further implementing the hierarchical medical system, Sichuan Province is recommended to focus on strengthening policy support and completing institutional guarantee, enhance policy publicity, enrich publicity means, expand the scope of publicity objects, and establish the access and elimination criteria for healthcare alliance.

Sichuan Province; Hierarchical medical system; Dual referral

2016-10-09）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.02.003

610075 成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院