劉昊 孫英梅

·醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革·

患者對分級診療制度認(rèn)知狀況的調(diào)查與分析

劉昊 孫英梅

目的 了解患者對分級診療制度的認(rèn)知狀況，為推進(jìn)分級診療制度的發(fā)展提供參考依據(jù)。方法 選取沈陽市三級甲等醫(yī)院的1 294名患者作為調(diào)查對象，采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查，并對有效回收的1 294份調(diào)查問卷所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果 36.3%的患者了解分級診療制度；53.3%的患者接受分級診療制度；38.9%的患者認(rèn)為分級診療制度可行；30.7%的患者愿意選擇基層社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行首診；43.0%的患者愿意康復(fù)之后轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)性治療；98.9%的患者認(rèn)為基層社區(qū)醫(yī)院與二級以上醫(yī)院相比差距在于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；94.8%的患者認(rèn)為基層社區(qū)醫(yī)院與二級以上醫(yī)院相比優(yōu)勢在于就醫(yī)的方便快捷。 結(jié)論 應(yīng)擴大宣傳，提高患者對分級診療制度的了解；倡導(dǎo)居民常見病、多發(fā)病首先到基層社區(qū)醫(yī)院診治；通過不斷提高社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平等措施來推進(jìn)分級診療制度的貫徹落實。

分級診療制度；認(rèn)知調(diào)查；患者就診意愿；雙向轉(zhuǎn)診

分級診療制度是指按照疾病的輕、重、緩、急與疾病治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)對不同程度的疾病進(jìn)行臨床治療，將大中型醫(yī)院承擔(dān)的一般性門診、康復(fù)和護(hù)理等分流到基層醫(yī)療機構(gòu)，形成“健康進(jìn)家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的新格局[1]，從而實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分流就醫(yī)人群、有效利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，以及解決“小病大治”的混亂就醫(yī)秩序。新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施以來，許多地方對分級診療工作開展了積極探索，如上海市開展家庭醫(yī)生制度建設(shè)，構(gòu)建社區(qū)首診、分級診療服務(wù)模式；青海省出臺了《城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分級診療制度》[2]；甘肅省試點新農(nóng)合分級診療[3]。然而，在臨床實踐中，分級診療制度的推行仍存在許多問題。為了解廣大患者對分級診療制度實施的態(tài)度及其對分級診療制度的認(rèn)知情況，本研究采用問卷形式對患者進(jìn)行了相關(guān)調(diào)查，以期為政府制定政策、完善分級診療制度提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2016年10月～11月，隨機選取沈陽市某三級甲等醫(yī)院病房和門診共計1 294名患者作為調(diào)查對象發(fā)放問卷。發(fā)放的1 294份問卷中回收有效問卷1 270份，有效回收率為98.1%。

1.2 研究方法

在閱讀、分析大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計問卷進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括3個方面：一是患者的人口社會學(xué)特征，包括性別、年齡、文化程度、月收入、醫(yī)保類型等；二是患者對分級診療的認(rèn)知狀況；三是患者對基層社區(qū)醫(yī)院及二級以上醫(yī)院的比較認(rèn)知。最后根據(jù)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行討論分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，所得數(shù)據(jù)采用描述性分析，計算各指標(biāo)的百分率。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

1 270名患者中，男749名，占58.98%，女521名，占41.02%；年齡以41歲及以上為主，占66.6%；文化程度：中學(xué)及以下占46.3%，大專占20.0%，本科占24.4%，碩士及以上占9.3%；月收入以5000元以下為主，占78.9%；醫(yī)保類型以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為主，占比分別為38.5%和30.4%。具體情況見表1。

表1 患者的基本情況（n=1270）

2.2 患者對分級診療制度的認(rèn)知狀況

在接受調(diào)查的1270名患者中，了解分級診療制度、認(rèn)為分級診療制度可行、愿意選擇基層社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行首診的患者所占比例均較低，分別占36.3%、38.9%及30.7%；能接受分級診療制度的患者占53.3%；87.4%患者患常見病、多發(fā)病時習(xí)慣首先到公立二級以上及三級?？漆t(yī)院就醫(yī)；患者所在社區(qū)曾進(jìn)行過分級診療制度宣傳的僅有21.1%。具體結(jié)果見表2。

2.3 患者對基層社區(qū)醫(yī)院與二級以上醫(yī)院認(rèn)知的差異性分析

本調(diào)查顯示，98.9%的患者認(rèn)為基層社區(qū)醫(yī)院與二級以上醫(yī)院相比差距在于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；94.8%的患者認(rèn)為基層社區(qū)醫(yī)院與二級以上醫(yī)院相比優(yōu)勢在于就醫(yī)的方便省時。所有患者均認(rèn)為基層社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)設(shè)備條件差是制約分級診療制度的因素；所有患者均希望基層社區(qū)醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、引進(jìn)優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員。具體情況見表3。

3 討論

2015年國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》中指出，到2020年，初步建成以“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”為突出特點的分級診療模式。這表明加強分級診療制度建設(shè)已經(jīng)成為我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。為推動沈陽市分級診療制度健康有序發(fā)展，我們提出以下建議。

表2 患者對分級診療制度的認(rèn)知狀況（n=1270）

3.1 宣傳分級診療的益處

本調(diào)查顯示，有63.7%的患者不了解分級診療制度，46.7%的患者不接受分級診療制度，54.1%的患者認(rèn)為分級診療制度不可行，69.3%的患者不愿意到基層社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行首診。由此可見，目前分級診療制度的實施效果不理想與絕大多數(shù)患者對其了解較少有關(guān)。因此，相關(guān)部門應(yīng)該通過各種渠道加大宣傳教育的力度，提高社區(qū)居民對分級診療制度的獲知率。要使社區(qū)居民認(rèn)識到，三級甲等醫(yī)院為集中診治危重、疑難疾病，進(jìn)而推動醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高與發(fā)展的醫(yī)療機構(gòu)，而常見病、多發(fā)病在基層醫(yī)院也能夠得到較好的診治。此外，從政府層面，要改革社會基本醫(yī)療保險定額確定與付費方式，使參保人在符合分級診療規(guī)定的前提下就診時，一次治療可以在不同層級醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)，或者在不同層級醫(yī)療機構(gòu)參與下共同完成，保險定額可以拆分，統(tǒng)一結(jié)算[4]。最后，政府相關(guān)部門應(yīng)該將定期深入基層醫(yī)院，將為基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)作為對三級甲等醫(yī)院評價的重要指標(biāo)之一，以此調(diào)動三級甲等醫(yī)院服務(wù)基層醫(yī)院的積極性，主動幫助基層醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平，使社區(qū)居民看到基層醫(yī)院的優(yōu)越性和便利性，從而達(dá)到吸引居民就近、就便到基層醫(yī)院就診的目的。

表3 患者對基層社區(qū)醫(yī)院與二級以上醫(yī)院認(rèn)知的差異性分析（n=1270）

3.2 提高基層社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量

本調(diào)查顯示，98.9%的患者認(rèn)為基層社區(qū)醫(yī)院與二級以上醫(yī)院相比差距在于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；所有患者都認(rèn)為基層社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)設(shè)備條件差是制約分級診療制度的因素；所有患者都希望基層社區(qū)醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、引進(jìn)優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員。上述數(shù)據(jù)表明，提高基層社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量是分級診療制度能否順利推進(jìn)的關(guān)鍵所在。基層社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)設(shè)備落后、就醫(yī)環(huán)境較差、醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平偏低，這些因素的疊加，打消了患者到基層醫(yī)院進(jìn)行診治的念頭。醫(yī)療環(huán)境和設(shè)備是患者在就醫(yī)過程中感受到的最直接的體驗，因此，政府及相關(guān)部門應(yīng)加大對基層醫(yī)院的財政支持力度，改善基層醫(yī)院就診環(huán)境，更新基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備，支持基層醫(yī)療發(fā)展，以使民眾增強到基層醫(yī)院就醫(yī)的信心。同時。政府相關(guān)部門應(yīng)為基層醫(yī)務(wù)人員定期到上級醫(yī)院參加培訓(xùn)、進(jìn)修開方便之門，使他們有機會接受同行專家的指導(dǎo)，有機會接觸大量臨床病例，有機會使用各種先進(jìn)的醫(yī)療儀器、設(shè)備，不斷積累臨床診治經(jīng)驗，提高醫(yī)療技術(shù)水平。

3.3 組建醫(yī)療聯(lián)合體

醫(yī)療聯(lián)合體概念是在十二五規(guī)劃實施中提出的，即由一所三級醫(yī)院聯(lián)合一定區(qū)域范圍內(nèi)的二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，組成醫(yī)療聯(lián)合體，居民則選擇就近的醫(yī)療聯(lián)合體簽約就醫(yī)，在社區(qū)首診，逐級轉(zhuǎn)診[5]，并可以在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)各合作單位實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診。本調(diào)查表明，69.3%的患者不愿意選擇基層社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行首診，57.0%的患者不愿意病情穩(wěn)定后回社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療。通過組建醫(yī)療聯(lián)合體，就可以改變目前患常見病、多發(fā)病或大病后康復(fù)治療的社區(qū)居民一定要到三級甲等醫(yī)院就醫(yī)的思維定勢，逐步適應(yīng)“基層首診、分級診治、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診”的就醫(yī)模式，以便從根本上改變基層醫(yī)院首診率不高、雙向轉(zhuǎn)診率過低的狀況，從而實現(xiàn)各級醫(yī)療機構(gòu)之間的互惠共贏、優(yōu)勢互補、資源共享與聯(lián)動發(fā)展。同時，醫(yī)療保險支付制度也允許參與分級診療過程不同層級的醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員依據(jù)約定和按勞取酬原則對醫(yī)療費用進(jìn)行合理分配，鼓勵各參與方都能夠從分級診療中獲得實惠和合理合法的經(jīng)濟收益，而不是單向的輸出、奉獻(xiàn)[6]。

3.4 合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源

當(dāng)前，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)之間、社會階層之間以及不同級別醫(yī)院之間都存在著差別。三級甲等醫(yī)院在醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)療專家、醫(yī)療技術(shù)骨干等方面占有絕對優(yōu)勢，而基層社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備落后、藥品種類不全，且醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平及就醫(yī)環(huán)境均與三級甲等醫(yī)院存在明顯差距，這使得絕大部分患者不愿意到基層社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行首診，也不愿意到社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療。因此，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源是推動分級診療制度的先決條件。合理配置醫(yī)療資源可以采取以下方法:合理規(guī)劃醫(yī)療機構(gòu)，實行區(qū)域性分布，整合有效資源以及重視人才，實現(xiàn)人力資源共用[7]。為了實現(xiàn)上述目標(biāo)，各級政府在進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生資源分配時，要將本地區(qū)人口分布的范圍、社區(qū)居民文化水平、醫(yī)療機構(gòu)的級別、當(dāng)?shù)爻Ｒ姴『投喟l(fā)病的種類、地域特征、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平以及過去相關(guān)研究資料等要素考慮在內(nèi)，盡最大可能公平、公正、客觀地對醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行分配，從而提高社區(qū)居民對基層社區(qū)醫(yī)院的認(rèn)可度與信任度，在患常見病、多發(fā)病或進(jìn)行康復(fù)治療時，能夠主動到基層社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行診治。分級診療模式既應(yīng)包括從城市大醫(yī)院到城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構(gòu)的不同層級醫(yī)療服務(wù)直接提供者之間縱向的轉(zhuǎn)診和分流，也應(yīng)包括各層級綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院及提供延伸醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間的橫向的分流，并且這種分流都是通過雙向轉(zhuǎn)診實現(xiàn)的，既要把醫(yī)療服務(wù)鏈加長，也要使醫(yī)療服務(wù)鏈更粗[8]。

[1] 呂鍵.論深化醫(yī)改進(jìn)程中分級診療體系的完善[J].中國醫(yī)院管理，2014, 34(6):1-3.

[2] 王梅.青?；貞?yīng)分級診療制度爭議[N].人民日報，2013-12-21(4).

[3] 王倩.甘肅試點新農(nóng)合分級診療[N].健康報，2014-03-18(1).

[4] 王寧.分級診療體系構(gòu)建求索[J].中國醫(yī)院院長，2014, 9(6):39-41.

[5] 崔華欠，方國瑜.廣州市社區(qū)居民對分級診療模式的知曉和認(rèn)知情況調(diào)查[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)，2014, 34(17):4123-4126.

[6] 劉國恩，高月霞，許崇偉，等. 醫(yī)療機構(gòu)分級診療價格機制研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2014, 33(1):45-47.

[7] 段建華，齊艷.醫(yī)療資源配置不合理的原因及應(yīng)對策略[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2009, 8(10):105-106.

[8] 付強. 略論新醫(yī)改背景下醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體供給模式[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013, 29(5):323-325.

Survey and analysis on the cognition status of patients on hierarchical medical system

Liu Hao, Sun Yingmei. Shenyang Medical College, Shenyang 110034, China Corresponding author: Sun Yingmei, Email: xfklsym@sina.com

ObjectiveThe paper aims to find out the cognition status of patients on hierarchical medical system and provide reference for pushing the development of hierarchical medical system.Method1,294 patients of a Grade-A Class-3 hospital in Shenyang City are selected as the respondents; self-made questionnaires are adopted for survey; and statistical analysis is carried out on the data acquired from the 1,294 validly-collected questionnaires.ResultAmong the patients, 36.3% know about hierarchical medical system; 53.3% accept hierarchical medical system; 38.9% consider hierarchical medical system feasible; 30.7% are willing to select basic community hospitals for initial diagnosis and treatment; 43.0% are willing to be transferred to community hospitals for rehabilitation treatment after recovery; 98.9% think the gap of basic community hospitals from hospitals above Class 2 lies in the quality of medical service; 94.8% think the advantage of basic community hospitals over hospitals above Class 2 lies in the convenience and easiness to get medical treatment.ConclusionWe should enhance publicity to improve patients' understanding on hierarchical medical system, encourage residents to go to basic community hospitals first for diagnosis and treatment in case of common and frequently-occurring diseases, and press ahead with the implementation of hierarchical medical system by taking such measures as constantly raising the medical service level of community hospitals.

Hierarchical medical system; Cognition survey; Patients' intention to seek medical care; Dual referral

2016-11-27）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.02.004

2016年地方高校國家級大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計劃項目及2016年遼寧省大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計劃項目（項目編號：201610164005）

110034 沈陽醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院（劉昊）；沈陽醫(yī)學(xué)院社科部（孫英梅）

孫英梅，Email:xfklsym@sina.com