德吉多吉　班丹　萬霞

[摘要] 本文對西藏自治區(qū)慢性非傳染性疾病的流行狀況進(jìn)行實(shí)證研究，包括死因狀況和防控體系現(xiàn)狀，探求深層次、結(jié)構(gòu)性的影響因素，從而為高原地區(qū)慢性非傳染性疾病防控體系管理提出建議與對策。1991～2012年，慢性非傳染性疾病已成為西藏自治區(qū)居民的第一大死亡原因，且構(gòu)成比不斷上升。2004～2005年間，腦卒中的年齡標(biāo)化死亡率為最高，其次是高血壓性心臟病等。慢性非傳染性疾病防控體系分為國家和西藏自治區(qū)兩層，有指導(dǎo)工作的聯(lián)系；影響因素有特殊的自然環(huán)境、居民健康素養(yǎng)水平較低、生活與行為方式不斷變化、防控體系管理效率不高。建議加強(qiáng)危險因素監(jiān)測，推廣特色的健康教育，采取最佳干預(yù)措施，加強(qiáng)防控體系建設(shè)，包括頂層設(shè)計(jì)、基礎(chǔ)建設(shè)和高效聯(lián)動機(jī)制。

[關(guān)鍵詞] 慢性非傳染性疾病；防控體系管理；西藏自治區(qū)；實(shí)證研究

[中圖分類號] R18 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）01（c）-0133-05

[Abstract] This article takes empirical study for the epidemic status of chronic non-communicable diseases in Tibet Autonomous Region， including death causes and current status of prevention and control system， and explores deep-seated and structural influences factors， so as to provide suggestions and countermeasures for chronic non-communicable disease prevention and control system in plateau sections. In 1991-2012， the chronic non-communicable disease was the 1st major cause of death for residents in Tibet Autonomous Region， and the constituent ratio was increased continuously. In 2004-2005， age standardized mortality ratio of stroke was the highest， followed by hypertensive heart disease. Additionally， the chronic non-communicable disease prevention and control system is divided into national and Tibet Autonomous Regional levels， and both have working guidance relation. Moreover， the influences factors include special natural environment， low health literacy level of residents， continuous changes of living and behaviors， and low management efficiency of prevention and control system. In this paper， it is suggested to strengthen the monitoring of risk factors， promote characteristic health education， take the best intervention measures and strengthen construction of the prevention and control system， including top-level design， infrastructure and efficient linkage mechanism.

[Key words] Non-communicable diseases； Prevention system management； Tibet Autonomous Region； Empirical study

慢性非傳染性疾病（noncommunicable diseases，NCDs）是全球死亡的主要原因，2012年全世界共死亡5600萬人，其中3800萬人死于慢性非傳染性疾病，非傳染性疾病導(dǎo)致死亡中的2800萬人以及大部分過早死亡發(fā)生在低收入和中等收入國家[1]。2013年，腦血管疾病成為我國27個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）居民早死生命損失年（years of life lost，YLLs）的主要原因，還有缺血性心臟病（5個?。┖头伟ㄏ愀厶貏e行政區(qū)）[2]。

和平解放后，西藏自治區(qū)在政治、經(jīng)濟(jì)、文化、社會等領(lǐng)域內(nèi)得到了跨越式發(fā)展，人民的生活水平不斷提高。但是，生活方式的改變和人口老齡化也使慢性非傳染性疾病以及由此造成的疾病負(fù)擔(dān)問題日益突出。根據(jù)2012年西藏自治區(qū)疾病死因監(jiān)測點(diǎn)居民死因數(shù)據(jù)分析，累計(jì)死亡人數(shù)為1700人，死亡率為664.50/10萬，慢性非傳染性疾病死亡占到死亡總數(shù)的94.71%[3]。由此可見，積極、高效地對慢性非傳染性疾病進(jìn)行防控迫在眉睫。

1 西藏自治區(qū)慢性非傳染性疾病流行狀況

1.1 慢性非傳染性疾病死因狀況

本文1991～2003年西藏自治區(qū)疾病死因監(jiān)測的數(shù)據(jù)來源于北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)學(xué)院，包括2個監(jiān)測點(diǎn)（城關(guān)區(qū)、墨竹工卡縣）。2004～2012年數(shù)據(jù)來源于西藏自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心（CDC），疾病死因監(jiān)測點(diǎn)擴(kuò)展為5個（城關(guān)區(qū)、墨竹工卡縣、江孜縣、乃東縣、米林縣）。采用WHO規(guī)定的ICD-10進(jìn)行編碼、分類，使用SAS軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1991～2012年，西藏自治區(qū)居民不同時期主要類別死亡原因死亡數(shù)、構(gòu)成比中，慢性非傳染性疾病的構(gòu)成比由1991年的52.61%上升到2012年77.0%，非傳染性疾病不僅是第一大死亡原因，而且所占比例不斷增加；而傳染性疾病、母嬰疾病及營養(yǎng)缺乏性疾病的構(gòu)成比逐年下降，由1991年的29.67%下降到2012年的10.94%。見表1。

2004～2005年開展了全國第三次死因回顧抽樣調(diào)查，2004～2005年西藏自治區(qū)居民死因與全國平均死因順位[4]比較中，西藏自治區(qū)居民死亡率比全國平均死亡率高。西藏自治區(qū)居民腦血管疾病的死亡率與全國平均水平相近，都是死因順位第1位；消化系統(tǒng)疾病、傳染病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病和圍生期疾病的死亡率均明顯高于全國平均水平；呼吸系統(tǒng)疾病、心臟病和惡性腫瘤的死亡率明顯低于全國平均水平；損傷和中毒的死亡率與全國平均水平相近，都是死因順位第5位。見表2。

2004～2005年，西藏自治區(qū)居民年齡標(biāo)化死亡率（1/10萬）進(jìn)行比較，腦卒中的死亡率（153.21）最高，其次是高血壓性心臟病（93.30）、慢性阻塞性肺?。?8.52）、胃癌（29.88）、肝硬化（23.95）、肝癌（20.74）、消化性潰瘍（15.30）、風(fēng)濕性心臟?。?2.81）、缺血性心臟?。?.51）等疾病。

1.2 慢性非傳染性疾病防控體系現(xiàn)狀

1.2.1 國家層面 我國《憲法》第五十七條規(guī)定，中華人民共和國全國人民代表大會是最高國家權(quán)力機(jī)關(guān)，它的常設(shè)機(jī)關(guān)是全國人民代表大會常務(wù)委員會。在全國人大常委會領(lǐng)導(dǎo)下，設(shè)有教育科學(xué)文化衛(wèi)生委員會，屬于慢性非傳染性疾病防控體系的頂層設(shè)計(jì)者。該委員會負(fù)責(zé)參與教科文衛(wèi)體人口等方面的立法工作，并且對教科文衛(wèi)等方面的法律進(jìn)行監(jiān)督。

中華人民共和國國務(wù)院是最高國家權(quán)力機(jī)關(guān)的執(zhí)行機(jī)關(guān)，下設(shè)國家衛(wèi)生計(jì)生委。全國人大教育科學(xué)文化衛(wèi)生委員會對國家衛(wèi)生計(jì)生委進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。國家衛(wèi)生計(jì)生委疾病預(yù)防控制局承擔(dān)非傳染性疾病防控體系中的“掌舵”角色，是決策機(jī)構(gòu)，擬訂全國重大疾病防治規(guī)劃、嚴(yán)重危害人民健康的公共衛(wèi)生問題的干預(yù)措施并組織實(shí)施，完善疾病預(yù)防控制體系，防止和控制疾病發(fā)生和疫情蔓延等。國家衛(wèi)生計(jì)生委疾病預(yù)防控制局的非傳染性疾病預(yù)防控制處具體負(fù)責(zé)關(guān)于非傳染性疾病防控政策的決策工作。

國家衛(wèi)生計(jì)生委下設(shè)中國疾病預(yù)防控制中心，承擔(dān)慢性非傳染性疾病防控體系中的“劃槳”角色，是執(zhí)行機(jī)構(gòu)，對慢性非傳染性疾病等重大疾病發(fā)生、發(fā)展和分布的規(guī)律進(jìn)行流行病學(xué)監(jiān)測，并提出預(yù)防控制對策；建立和完善國家級疾病預(yù)防控制和公共衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)，負(fù)責(zé)國內(nèi)外疾病預(yù)防控制及相關(guān)信息搜集、分析和預(yù)測預(yù)報等。中國疾病預(yù)防控制中心的非傳染性疾病中心具體負(fù)責(zé)關(guān)于非傳染性疾病防控政策的執(zhí)行工作。

1.2.2 西藏自治區(qū)層面 西藏自治區(qū)人民代表大會是地方國家權(quán)力機(jī)關(guān)，其執(zhí)行機(jī)構(gòu)是西藏自治區(qū)人民政府。政府下設(shè)有西藏自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會，由國家衛(wèi)生計(jì)生委進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，是慢性非傳染性疾病防控體系中的地方?jīng)Q策機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)研究提出區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、統(tǒng)籌規(guī)劃與協(xié)調(diào)全區(qū)衛(wèi)生資源配置，制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展規(guī)劃和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)衛(wèi)生規(guī)劃的實(shí)施等。

西藏自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會下設(shè)西藏自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心，由中國疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，是非傳染性疾病防控體系中的地方執(zhí)行機(jī)構(gòu)，與自治區(qū)地（市）級疾病預(yù)防控制中心、縣級疾控中心共同構(gòu)成全區(qū)的衛(wèi)生防疫網(wǎng)絡(luò)；開展大規(guī)模的衛(wèi)生防疫防病工作；建立省級、地市級和縣級監(jiān)測點(diǎn)，形成以自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心為核心的人群疾病死因及危險因素監(jiān)測。西藏自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心的慢性非傳染性疾病防治研究所具體負(fù)責(zé)關(guān)于慢性非傳染性疾病防控政策的執(zhí)行工作。

2 西藏自治區(qū)慢性非傳染性疾病的影響因素

2.1 特殊的自然環(huán)境

西藏大多數(shù)人口居住地的海拔高于3500 m，由于自然環(huán)境較為獨(dú)特，主要是高原寒冷的氣候和低壓缺氧的環(huán)境，造成一部分人無法適應(yīng)，或者無法生活在更高海拔區(qū)域。慢性高原病在海拔3000 m以上人群患病率為5.0%，漢族移居人群的患病率是世居藏族的5倍，居住海拔過高、勞動過強(qiáng)、男性、漢族、吸煙和坐業(yè)勞動是主要危險因素[5]。但是，居住在高海拔的人口死于冠心病的比率比居住于低海拔的人口低，這與高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平密切相關(guān)[6]。

2.2 居民健康素養(yǎng)水平較低

西藏自治區(qū)居民防治慢性非傳染性疾病的意識相對滯后，在2008年對西藏自治區(qū)6個縣區(qū)15～69歲常住居民調(diào)查顯示：居民整體健康素養(yǎng)知識知曉水平較低，總知曉率為50.2%，低于全國64.8%的平均水平[7]。

2.3 生活、行為方式不斷變化

吸煙、不健康的飲食以及缺乏體力活動都屬于不良的生活方式，是很多慢性病的危險因素。不良的生活方式會增加高血壓的患病率，而高血壓是高血壓心臟病、腦卒中的主要危險因素之一。西藏拉薩城鎮(zhèn)人群中高血壓年齡性別標(biāo)化后的患病率為38.0%[8]，而當(dāng)時全國平均水平為18%。西藏自治區(qū)居民高血壓患病率較高，而高血壓治療率、控制率和知曉率較低[8]。原發(fā)性高血壓患病與遺傳、海拔高低、食鹽的攝入量等具有緊密的相關(guān)性，此外還與血脂異?，F(xiàn)象有關(guān)。西藏藏族居民有飲用酥油茶或清茶的習(xí)慣，每天攝入的食鹽含量高于內(nèi)地平均量（城市和農(nóng)村每人每日食鹽攝入量分別為12 g和14.7 g），但還沒有關(guān)于西藏自治區(qū)居民食鹽攝入量與腦中風(fēng)的相關(guān)性研究。傳統(tǒng)的飲食習(xí)慣中居民飲用酥油茶同時吃糌粑（由青稞炒熟后研磨），西藏青稞β-葡聚糖含量在3.66%～8.62%，平均值為5.25%[9]。β-葡聚糖具有降低血脂、血糖、調(diào)節(jié)免疫功能等功效[10-11]。因而，酥油茶和糌粑是非常好的搭配。隨著飲食習(xí)慣的改變，很多居民每天飲用酥油茶同時吃面食（饅頭、餅子或面包）或每天飲用甜茶吃面食，每天飲用的酥油茶或甜茶中的油脂、鹽、糖攝入量超過了膳食營養(yǎng)素推薦的攝入量，加上體力活動的減少使能量的攝入和消耗不能平衡，容易造成體重超重或肥胖，從而增加罹患高血壓、糖尿病和血脂異常的可能性，進(jìn)而增加心血管疾病的患病率。

在西藏地區(qū)腫瘤的死亡中，胃癌、肝癌死亡率最高。胃癌發(fā)病的危險因素與長期缺氧、消化性潰瘍、幽門螺旋桿菌感染、飲食習(xí)慣（高鹽、長期食用干硬食品）和未遵醫(yī)囑長期服用止痛藥等因素相關(guān)[12-13]。肝癌發(fā)病與乙型肝炎感染、酒精性肝硬化等因素有關(guān)。拉薩市是西藏病毒性肝炎的高發(fā)區(qū)，各型肝炎的發(fā)病率從高到低依次為乙肝、甲肝和丙肝，且藏族人群的各型肝炎的發(fā)病率均高于漢族人群，男性高于女性[14-15]，乙型肝炎的感染是肝癌的危險因素。目前，西藏地區(qū)居民肺癌的死亡率遠(yuǎn)低于全國平均水平。盡管西藏人群中男性的吸煙率較高，但是可能與目前西藏自治區(qū)的整體空氣質(zhì)量較好等因素有關(guān)。

2.4 防控體系管理效率不高

2.4.1 缺乏頂層設(shè)計(jì) 非傳染性疾病作為全球主要死因，決策層面還沒有把慢性病的控制作為一個重大的公共衛(wèi)生問題來對待[16]，主要體現(xiàn)在：關(guān)于非傳染性疾病防控的立法工作，只是全國人大教育科學(xué)文化衛(wèi)生委員會工作的一部分，沒有設(shè)置專業(yè)化、職業(yè)化的非傳染性疾病防控立法委員會；國家衛(wèi)生計(jì)生委疾病預(yù)防控制局和中國疾病預(yù)防控制中心設(shè)有非傳染性疾病預(yù)防控制處和非傳染性疾病中心，但是沒有與全國人大教育科學(xué)文化衛(wèi)生委員會形成直接、垂直的工作關(guān)系，即沒有形成國家層面的非傳染性疾病防控網(wǎng)絡(luò)。

2.4.2 缺乏高效聯(lián)動機(jī)制 國家層面的中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會和中國疾病預(yù)防控制中心，對地方層面的西藏自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會和西藏自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，但是，這種業(yè)務(wù)指導(dǎo)關(guān)系不能適應(yīng)現(xiàn)在防控非傳染性疾病的嚴(yán)峻形勢。臨床公共衛(wèi)生自成系統(tǒng)，相互割裂，疾病控制系統(tǒng)的工作人員缺乏臨床背景，無法承擔(dān)慢病的三級預(yù)防重任等問題[16]。到了以非傳染性疾病流行為主的年代，這種體系架構(gòu)的問題在西藏自治區(qū)就體現(xiàn)得格外明顯。

2.4.3 缺乏基礎(chǔ)建設(shè) 完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系是非傳染性疾病防控機(jī)制中的重要一環(huán)，非傳染性疾病防控項(xiàng)目的開展大多是以社區(qū)為基礎(chǔ)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過調(diào)動一切社區(qū)資源，與醫(yī)院提供的非傳染性疾病治療服務(wù)形成互補(bǔ)[17]。然而，現(xiàn)行的非傳染性疾病防控體系忽略了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)性作用，基礎(chǔ)建設(shè)還不完善，制約了非傳染性疾病防控體系的高效運(yùn)轉(zhuǎn)。

3 討論與對策

3.1 危險因素監(jiān)測

開展健康危險因素干預(yù)是控制和降低居民慢性病發(fā)病率的有效途徑[18]。目前，西藏自治區(qū)醫(yī)療水平和衛(wèi)生保健的能力相對滯后，非傳染性疾病的發(fā)病將造成政府巨大的財(cái)政支出和衛(wèi)生人力資源需求。同時，慢性疾病對患者造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、生活質(zhì)量降低等問題。慢性疾病的預(yù)防需要獲得合理分配的醫(yī)療資源和長期治療的衛(wèi)生服務(wù)。因而，加強(qiáng)慢性疾病危險因素的監(jiān)測是十分有必要的。西藏自治區(qū)更加需要人群疾病負(fù)擔(dān)的數(shù)據(jù)，特別是偏遠(yuǎn)農(nóng)牧地區(qū)人群非傳染性疾病及危險因素的數(shù)據(jù)，從而更好地掌握人群慢性死因及危險因素。由于目前疾病死因監(jiān)測未能覆蓋西藏西北部的區(qū)域，而西北部的海拔更高、地廣人稀、衛(wèi)生服務(wù)的半徑更大，人群的死因不同于西藏中東南部的區(qū)域。因此，疾病死因監(jiān)測系統(tǒng)需要覆蓋西藏的西北區(qū)域，同時做好疾病死因監(jiān)測的人才培訓(xùn)，更好地監(jiān)測和更加深入地調(diào)查研究人群死因及危險因素，從而采取更加積極有效的應(yīng)對措施。

3.2 特色的健康教育

慢性非傳染性疾病防治工作應(yīng)開展以健康教育和健康促進(jìn)為主要手段的慢性病綜合防治[19]。在發(fā)達(dá)國家或地區(qū)，非傳染性疾病的防控主要與健康的教育模式（健康的飲食、控制煙草、參加體力活動、限制飲酒等）相關(guān)。然而，在發(fā)展中國家或地區(qū)，由于缺乏可持續(xù)的健康教育，在食物的可及性方面，需要社會資源提供。而在選擇健康的食品、合理膳食等方面需要醫(yī)療衛(wèi)生部門、醫(yī)學(xué)高等院校為人群提供健康的宣傳和教育。醫(yī)學(xué)高等院校應(yīng)該強(qiáng)化開展社區(qū)人群特別是農(nóng)牧民群眾疾病負(fù)擔(dān)的研究[20]。醫(yī)療衛(wèi)生部門應(yīng)該結(jié)合當(dāng)?shù)厝巳旱纳罘绞?、飲食?xí)慣、文化背景、語言文字等開發(fā)和編寫通俗易懂、群眾樂于接受的健康教育模式，從而提高廣大農(nóng)牧民的防治疾病的意識。

3.3 結(jié)合當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)制訂重點(diǎn)疾病的最佳干預(yù)措施

廣泛的干預(yù)措施的發(fā)展和評價、對非傳染性疾病及其危險因素的防控、生活和行為方式的改變是必要的，尤其要關(guān)注西藏地區(qū)偏遠(yuǎn)人群的衛(wèi)生服務(wù)需求。這些干預(yù)措施必須與當(dāng)?shù)氐奈幕?、生活?xí)俗和宗教信仰等緊密結(jié)合。例如，對于2型糖尿病倡導(dǎo)生活方式的改變是戰(zhàn)勝糖尿病的第一步，且為患者準(zhǔn)備符合當(dāng)?shù)卣Z言和文化的健康教育材料。同時將預(yù)防高血壓、持續(xù)參加體力活動、保持理想的體重、攝入健康的飲食、增加蔬菜水果的攝入量、降低油脂和鹽的攝入量、控?zé)?、限酒等作為防治慢病的最佳的干預(yù)措施。

隨著西藏自治區(qū)居民人均汽車擁有量的不斷增加等因素，肺癌的防治不容忽視，主要是采取多種措施努力保持城鎮(zhèn)的空氣質(zhì)量，還要加強(qiáng)控?zé)煷胧?，如降低吸煙率、減少二手煙危害、公共場所禁止吸煙與非公共場所建立無煙區(qū)。

3.4 加強(qiáng)體系建設(shè)

3.4.1 加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì) 在全國人大教育科學(xué)文化衛(wèi)生委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，有必要新設(shè)全國人大非傳染性疾病防控委員會。該委員會的主要職責(zé)是審議全國人民代表大會主席團(tuán)或全國人民代表大會常委會交付的有關(guān)非傳染性疾病防控的議案和法律草案、質(zhì)詢案；向全國人民代表大會主席團(tuán)或全國人大常委會提出屬于人大職權(quán)范圍內(nèi)同非傳染性疾病防控有關(guān)的議案；參與非傳染性疾病防控方面的立法工作；依法對非傳染性疾病防控方面的法律執(zhí)行情況進(jìn)行視察與監(jiān)督。同時，新設(shè)的全國人大非傳染性疾病防控委員會與國家衛(wèi)生計(jì)生委疾病預(yù)防控制局非傳染性疾病預(yù)防控制處建立直接、垂直的關(guān)系，為推動非傳染性疾病防控的立法工作提供支持。

3.4.2 完善高效聯(lián)動機(jī)制 中國疾病預(yù)防控制中心非傳染性疾病中心與西藏自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心非傳染性疾病防治研究所建立直接、垂直的關(guān)系，貫徹落實(shí)關(guān)于非傳染性疾病防控的政策措施，及時向上級匯報西藏地方非傳染性疾病防控工作的進(jìn)展、成果與面臨問題、困難。借助上級的資源、能力優(yōu)勢，推動西藏非傳染性疾病防控工作。

3.4.3 加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè) 在西藏一級醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生院進(jìn)行非傳染性疾病篩查工作，二、三級醫(yī)院設(shè)立非傳染性疾病防治中心，并且與地級市疾病預(yù)防控制中心非傳染性疾病防治研究所形成工作指導(dǎo)關(guān)系，共同歸入自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心非傳染性疾病防治研究所的管理體系中，這將有利于加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)，進(jìn)一步完善非傳染性疾病防控體系，從而不斷提高當(dāng)?shù)胤莻魅拘约膊〉姆乐嗡?，造福西藏各族人民?/p>

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（收稿日期：2016-09-30 本文編輯：程 銘）