余紅超　孫菊　董博

[摘要] 目的 觀察針刀整體松解術(shù)配合蠲痹湯治療肝腎虧虛型膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果。 方法 應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字法將2013年9月～2015年6月在陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門(mén)診和住院部治療的120例肝腎虧虛型膝骨性關(guān)節(jié)炎患者分成治療組和對(duì)照組，每組60例。治療組給予針刀整體松解術(shù)配合蠲痹湯治療，對(duì)照組單純給予中藥蠲痹湯內(nèi)服， 15 d為1個(gè)療程。1個(gè)療程后觀察兩組臨床療效，并評(píng)價(jià)治療前后兩組患者視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）和Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分。 結(jié)果 治療組總有效率為95.0%，對(duì)照組總有效率為81.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組治療后VAS評(píng)分和Lysholm評(píng)分均較治療前明顯改善（P < 0.05），且治療組改善更明顯（P < 0.05）。 結(jié)論 針刀整體松解術(shù)配合蠲痹湯治療肝腎虧虛型膝骨性關(guān)節(jié)炎效果顯著，能明顯減輕患者疼痛，提高患者膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度。

[關(guān)鍵詞] 針刀整體松解術(shù)；蠲痹湯；肝腎虧虛；膝骨性關(guān)節(jié)炎；疼痛；膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度

[中圖分類號(hào)] R684.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）01（c）-0169-04

[Abstract] Objective To observe the clinical curative effect of overall acupotome lysis cooperated with Juanbi Decoction in the treatment of deficiency of liver and kidney type of knee osteoarthritis. Methods According to the method of random number table， 120 cases of patients with deficiency of liver and kidney type of knee osteoarthritis treated in Outpatient and Inpatient Department of the Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine from September 2013 to June 2015 were divided into treatment group and control group， with 60 cases in each group. The treatment group was given overall acupotome lysis cooperated with Juanbi Decoction， the control group was only given Juanbi Decoction orally， 15 d was as a course. After a course of treatment， the clinical efficacy of the two groups was observed， and the scores of visual analogue scale （VAS） and Lysholm knee score of the two groups before and after treatment were evaluated. Results The total effective rate of treatment group was 95.0%， which of control group was 81.7%， with statistically significant difference （P < 0.05）； after treatment， the VAS scores and Lysholm knee scores of the two groups were significantly improved compared with those before treatment （P < 0.05）， and the treatment group was improved more significantly （P < 0.05）. Conclusion The curative effect of overall acupotome lysis cooperated with Juanbi Decoction in the treatment of deficiency of liver and kidney type of knee osteoarthritis is remarkable， which can significantly relieve the pain of patients and improve the activity of knee joint function.

[Key words] Overall acupotome lysis； Juanbi Decoction； Deficiency of liver and kidney； Knee osteoarthritis； Pain； Activity of knee joint function

膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）又稱為增生性關(guān)節(jié)炎、退行性骨關(guān)節(jié)病等，多發(fā)生于中老年女性，主要臨床癥狀為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、活動(dòng)受限，嚴(yán)重者關(guān)節(jié)畸形，并由此引起走路、起立和上下樓梯困難，重者影響患者生活。KOA屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“骨痹”范疇，肝腎虧虛、筋骨虛弱是其主要發(fā)病原因?！稄埵厢t(yī)通》指出：“膝為筋之府，膝痛無(wú)不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！备沃鹘?，主束骨而利關(guān)節(jié)。腎主骨，藏精氣而充髓壯筋骨。絕大多數(shù)患者為年老體弱，肝腎虧虛，筋脈凝滯，筋骨失養(yǎng)，又復(fù)感寒濕之邪，流注關(guān)節(jié)而發(fā)為本病。目前對(duì)KOA發(fā)病機(jī)制的闡述尚未完全清楚，臨床仍無(wú)特效治療方法，目前的治療方法大多采取綜合治療。本研究應(yīng)用針刀整體松解術(shù)結(jié)合蠲痹湯治療肝腎虧虛型KOA患者120例，臨床效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

120例肝腎虧虛型KOA患者均來(lái)自2013年9月～2015年6月陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科門(mén)診和住院部患者，按隨機(jī)數(shù)字法將其分為兩組。治療組60例，女35例，男25例，年齡50～75歲，平均（56.5±1.5）歲；對(duì)照組60例，女34例，男26例，年齡50～75歲，平均（54.5±1.0）歲。兩組均無(wú)脫落病例，病程均為1.5～10年，患肢均為單側(cè)KOA。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷依據(jù) 依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[1]中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①近1個(gè)月內(nèi)膝關(guān)節(jié)反復(fù)多次疼痛，以靜息痛為主；②X線檢查（負(fù)重位）提示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨面硬化和關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；③晨僵<30 min；④關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨摩擦感（音）。

1.2.2 中醫(yī)診斷依據(jù) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]中肝腎虧虛型骨痹的辨證標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)如下：膝部酸痛，遇勞加重，臥則痛減，靜臥后疼痛不減或反加重，遇陰雨天或勞累疼痛加重，關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)不利，舌質(zhì)紅，苔薄或薄白，脈細(xì)弦或弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合KOA的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡50～80歲；③近1個(gè)月內(nèi)沒(méi)有應(yīng)用其他方法治療；④能積極主動(dòng)完成本次臨床試驗(yàn)，符合知情同意要求者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①并發(fā)如風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、急性創(chuàng)傷、代謝性骨病、銀屑病等其他疾病影響到關(guān)節(jié)者；②合并心、腦血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神疾病患者；③不按規(guī)定服藥者。

1.5 方法

治療組給予針刀整體松解術(shù)配合蠲痹湯內(nèi)服，對(duì)照組單純給予蠲痹湯內(nèi)服。

1.5.1 針刀整體松解術(shù)

1.5.1.1 膝前區(qū) （1）定點(diǎn)：髕下脂肪墊處（髕尖下緣）定1點(diǎn)，內(nèi)外膝眼各定1點(diǎn)，內(nèi)側(cè)副韌帶中點(diǎn)（膝內(nèi)側(cè)間隙處）定1點(diǎn)，鵝足囊滑囊定1點(diǎn)?；颊呷⊙雠P位，患肢膝關(guān)節(jié)屈曲60°～70°，一助手扶患肢踝關(guān)節(jié)。治療區(qū)按外科常規(guī)皮膚消毒，然后鋪無(wú)菌洞巾，采取“退出式”局部麻醉，每個(gè)治療點(diǎn)均注入0.50%～0.75%鹽酸利多卡因注射液1～1.5 mL，治療選用Ⅰ型4號(hào)直形0.8 mm針刀。（2）針刀操作：①髕下脂肪墊處，針刀刀口線與髕韌帶縱軸平行，刀體和髕韌帶皮膚呈90°角刺入。按四步操作規(guī)程進(jìn)針刀，針刀快速刺入皮膚、皮下組織、髕韌帶，達(dá)髕韌帶下與脂肪墊之間。先在脂肪墊的正中線上，順勢(shì)提插切割2～3刀，深度約0.5 cm（不穿透脂肪墊）。然后將刀刃提至髕韌帶下，刀口線方向不變，將刀體向內(nèi)或向外傾斜，在髕韌帶和脂肪墊之間刺入，刀刃達(dá)髕韌帶邊緣，在此層內(nèi)進(jìn)行提插切割，將髕韌帶和脂肪墊分離開(kāi)來(lái)。再提起刀刃至髕韌帶下，向?qū)?cè)同法進(jìn)行提插切割，盡量使髕韌帶與脂肪墊組織之間充分松開(kāi)。②內(nèi)、外膝眼點(diǎn)，此兩點(diǎn)的操作方法相似，只是方向相反，刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮膚呈90°角刺入，快速刺入皮膚，穿過(guò)關(guān)節(jié)囊，到達(dá)髕骨滑膜皺襞，行縱行提插切割2～3刀。然后調(diào)轉(zhuǎn)刀口線近90°（即刀口線橫行），退出刀鋒至韌帶表面，再提插切割韌帶1～2刀完畢。③內(nèi)側(cè)副韌帶中點(diǎn)（膝內(nèi)側(cè)間隙處），針刀體與皮膚垂直，針刀刀口線與大腿縱軸平行，按針刀四步進(jìn)針操作規(guī)程進(jìn)針刀，經(jīng)皮膚、皮下組織達(dá)韌帶骨面，先縱行刺切2～3刀，范圍不超過(guò)0.5 cm，然后調(diào)轉(zhuǎn)刀口線近90°（即刀口線橫行），進(jìn)膝內(nèi)側(cè)間隙，深度不超過(guò)0.5 cm。④鵝足滑囊，針刀刀體與皮膚呈90°角刺入，刀口線與小腿縱軸平行，按四步操作規(guī)程進(jìn)針刀，針刀經(jīng)皮膚、皮下組織達(dá)鵝足滑囊部，行通透剝離2～3刀，范圍不超過(guò)0.5 cm。

1.5.1.2 膝后區(qū) （1）定點(diǎn)：股骨內(nèi)、外側(cè)髁各定1點(diǎn)，脛骨內(nèi)側(cè)髁稍下方定1點(diǎn)，脛骨外側(cè)髁定1點(diǎn)?；颊卟捎酶┡P位，膝關(guān)節(jié)略屈曲。治療區(qū)嚴(yán)格按外科皮膚消毒操作，然后鋪消毒后洞巾，采取退出式局部麻醉，每個(gè)治療點(diǎn)注射0.75%～1.00%鹽酸利多卡因注射液1 mL，針刀治療選用Ⅰ型4號(hào)0.8 mm直行針刀。（2）針刀操作：①股骨內(nèi)、外側(cè)髁點(diǎn)，兩點(diǎn)操作方法一致，先找到腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭。刀口線與股骨干縱軸平行，刀體與皮面呈90°角刺入，按四步操作規(guī)程進(jìn)針刀，快速刺入皮膚，直達(dá)骨面。縱行提插切割2～3刀，如肌腱十分緊張可調(diào)轉(zhuǎn)刀線90°，鏟剝1～2刀。②脛骨內(nèi)側(cè)髁稍下方點(diǎn)，刀口線與小腿縱軸平行，刀體與皮面呈90°角刺入，按四步操作規(guī)程進(jìn)針刀，快速刺入皮膚，直達(dá)骨面，調(diào)轉(zhuǎn)刀口線，與腘肌纖維走形方向一致，行提插切割2～3刀，刀下有松動(dòng)感出刀。③脛骨外側(cè)髁點(diǎn)，刀口線與小腿縱軸平行，刀體與皮面呈90°角刺入，按四步操作規(guī)程進(jìn)針刀，快速刺入皮膚，直達(dá)骨面，縱行提插切割2～3刀，如肌腱十分緊張可調(diào)轉(zhuǎn)刀線90°，鏟剝1～2刀。

1.5.1.3 膝前區(qū) （1）定點(diǎn)：髕股韌帶內(nèi)、外上緣點(diǎn)，髕骨內(nèi)、外側(cè)支持帶壓痛點(diǎn)?；颊呷⊙雠P位，患肢膝關(guān)節(jié)屈曲大約60°，膝下墊置枕頭。治療區(qū)常規(guī)皮膚消毒，鋪無(wú)菌洞巾，采取局部麻醉，每個(gè)治療點(diǎn)均注射0.50%～0.75%鹽酸利多卡因注射液1～1.5 mL，治療選用Ⅰ型4號(hào)直形0.8 mm針刀。（2）針刀操作：①髕股韌帶內(nèi)、外上緣點(diǎn)：針刀體與皮膚呈90°角刺入，刀口線與股四頭肌方向一致，按四步操作規(guī)程進(jìn)針刀，快速刺入皮膚直達(dá)骨面，先縱行提插切割2～3刀，然后調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°，再鏟剝1～3刀，刀下有松動(dòng)感后出針。②髕骨內(nèi)、外側(cè)支持帶壓痛點(diǎn)，在髕骨中點(diǎn)內(nèi)、外緣旁開(kāi)2 cm處定位，刀體與皮膚垂直，針刀刀口線與下肢縱軸一致，按照針刀四步進(jìn)針規(guī)程進(jìn)針刀，經(jīng)皮膚、皮下組織，刀下有韌性感，深入其中，縱行刺切2～3刀，范圍不超過(guò)1 cm。

以上每5天1次，膝前區(qū)-膝后區(qū)-膝前區(qū)，共3次，15 d為1個(gè)療程。

1.5.2 蠲痹湯

治療組在針刀之后即服中藥蠲痹湯，該方是由獨(dú)活寄生湯加減所得：獨(dú)活9 g、桑寄生12 g、杜仲12 g、牛膝15 g、細(xì)辛3 g、秦艽12 g、肉桂9 g、川芎12 g、防風(fēng)12 g、茯苓12 g、人參9 g、當(dāng)歸12 g、白芍12 g、熟地黃9 g、甘草6 g等。腎陽(yáng)虛者酌加狗脊、兔絲子、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂等以溫補(bǔ)腎陽(yáng)。腎陰虛者酌加丹皮、鱉甲、龜板等以滋補(bǔ)腎陰。用法：每日1付，水煎400 mL，分早晚溫服。共服中藥1付為1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組治療前后關(guān)節(jié)疼痛情況及膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度。關(guān)節(jié)疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)估，膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度參考Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)[3]制訂。臨床療效標(biāo)準(zhǔn)如下[4]，顯效：疼痛、腫脹及活動(dòng)度等指標(biāo)都有改善，平均改善率≥50%；有效：疼痛、壓痛、腫脹及活動(dòng)度等指標(biāo)至少有3項(xiàng)改善，平均改善率≥30%，但<50%；無(wú)效：平均改善率<30%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組VAS評(píng)分及Lysholm評(píng)分比較

治療后兩組VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分均較治療前明顯改善（P < 0.05），且治療組改善更明顯（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

目前中醫(yī)將KOA歸屬于“骨痹”范疇[5]，臨床證型多以肝腎虧虛型最為常見(jiàn)[6-9]?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為本病是因肝腎虧虛、長(zhǎng)期勞損及外感風(fēng)寒濕邪所致?！端貑?wèn)》痹證篇、刺節(jié)論篇、上古天真論篇、脈要精微論篇等中均有相關(guān)內(nèi)容提及，例如提出“筋痹”“脈痹”“骨痹”等的概念，以及“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”等。

根據(jù)針刀醫(yī)學(xué)關(guān)于慢性軟組織損傷的病理構(gòu)架論——網(wǎng)眼理論，KOA的病因首先是各種原因引起的膝關(guān)節(jié)周圍廣泛的軟組織慢性損傷（滑膜囊、側(cè)副韌帶、髕內(nèi)外支持帶、關(guān)節(jié)囊、鵝足、髕下脂肪墊）-動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)-膝關(guān)節(jié)粘連、瘢痕、攣縮、堵塞-膝關(guān)節(jié)力學(xué)異常（膝關(guān)節(jié)受力不對(duì)稱，壓力增加，主要以內(nèi)側(cè)壓力增加為主）-人體對(duì)抗性調(diào)節(jié)結(jié)果（硬化、鈣化、骨化）-髁間嵴、關(guān)節(jié)邊緣出現(xiàn)骨質(zhì)增生[10-13]，進(jìn)而在X線片上顯示關(guān)節(jié)間隙變窄及骨質(zhì)增生等。由于膝關(guān)節(jié)外翻角的存在，大部分患者的病變是從膝關(guān)節(jié)內(nèi)方的脛側(cè)副韌帶及鵝足滑囊的勞損開(kāi)始，進(jìn)而影響到髕內(nèi)外側(cè)支持帶、髕下脂肪墊、膝關(guān)節(jié)囊、內(nèi)側(cè)副韌帶等?？傊?，KOA是一種自我代償性疾病，在人體代償過(guò)程中，不僅僅是由一個(gè)點(diǎn)的代償性修復(fù)，而是由以點(diǎn)代面、以面成線、以線成體的立體網(wǎng)狀整體修復(fù)，這樣可以更加促進(jìn)組織恢復(fù)[14-16]。因此，針刀整體松解膝關(guān)節(jié)周圍的病變點(diǎn)才是其治療的主要目的。

蠲痹湯是由獨(dú)活寄生湯化裁而來(lái)，其來(lái)源于唐代孫思邀所著的《備急千金要方》，文中曰：“夫腰背痛者，皆由腎氣虛弱、臥冷濕地當(dāng)風(fēng)得之，不時(shí)速治，喜流入腳膝為偏枯冷痹、緩弱疼重或腰痛攣腳重痹，宜急服此方?！逼浜蠖嘤么朔街委煴宰C日久、肝腎兩虛、氣血不足之證。該方主藥為獨(dú)活、桑寄生，祛風(fēng)除濕，活絡(luò)通痹，養(yǎng)血和營(yíng)；輔藥為杜仲、牛膝、熟地黃，補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨；當(dāng)歸、川芎、芍藥補(bǔ)血活血；茯苓、人參、甘草益氣扶脾，使氣血旺盛，有助于祛風(fēng)除濕；又佐以細(xì)辛以搜風(fēng)治風(fēng)痹，肉桂祛寒止痛，使以秦艽、防風(fēng)祛周身風(fēng)寒濕邪。諸藥合用，具有補(bǔ)肝腎、益氣血之功，達(dá)到標(biāo)本兼顧、扶正祛邪的目的。

在臨床治療中，單純針刀痛點(diǎn)松解已不能完全糾正膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡失調(diào)，大多數(shù)患者膝關(guān)節(jié)可以正常屈曲，但不能完全伸直，一部分原因就是因?yàn)楹髠?cè)腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭附著點(diǎn)及股二頭肌腱、腘肌附著點(diǎn)病變所致。而對(duì)于無(wú)痛點(diǎn)鵝足滑囊的針刀松解，不僅能糾正罹患膝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻畸形，還能松動(dòng)髕骨的活動(dòng)度。針刀整體松解術(shù)配合蠲痹湯治療該病，內(nèi)可以補(bǔ)肝腎、益氣血，外可以松解、疏通膝關(guān)節(jié)周圍的病變粘連點(diǎn)，標(biāo)本同治，并與中醫(yī)學(xué)的整體觀念相符合，安全快速有效，且治療費(fèi)用較低，遠(yuǎn)期療效更好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-09-17 本文編輯：張瑜杰）