黃揆　孫明林　李軍

[摘要] 嚴(yán)重三柱不穩(wěn)定型骨折即胸腰椎爆裂骨折的患者逐漸增多，由于骨折生物力學(xué)的飛速發(fā)展，骨折的治療效果隨之提高。治療胸腰椎爆裂骨折常用的手術(shù)方式主要包括后路手術(shù)、前路手術(shù)、前后路聯(lián)合手術(shù)等，但是國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于胸腰椎爆裂骨折患者采用哪種手術(shù)方式是最好的選擇并無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。本文對(duì)胸腰椎爆裂骨折手術(shù)治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展作一綜述，為指導(dǎo)臨床手術(shù)方案提供依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 脊柱骨折；腰椎骨折；手術(shù)治療；脊柱創(chuàng)傷

[中圖分類號(hào)] R683.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）01（c）-0056-04

[Abstract] Patients with unstable fracture of three column， namely thoracolumbar burst fracture are getting more and more. With the rapid development of fracture mechanics， the treatment effect of fracture is improving. Common surgical methods of thoracolumbar burst fracture include posterior operation， anterior approach， combined anterior and posterior approach， and so on， however， there is no unified theory by scholars at home and abroad on which surgical approach is the best choice for treating patients with thoracolumbar burst fracture. In this paper， further overview of current situation and progress of surgical treatment on thoracolumbar burst fracture is carried out， so as to provide basis for guiding clinical operation plan.

[Key words] Spinal fracture； Lumbar vertebrae fracture； Surgical treatment； Spinal trauma

在脊柱創(chuàng)傷中胸腰椎骨折較常見，爆裂骨折占胸腰段骨折的10%～20%，爆裂骨折是指前柱和中柱的骨折和粉碎伴隨骨折碎片侵入椎管，并且可能造成后柱的損傷。青壯年發(fā)病率高，好發(fā)于T12和L1，通常有不同程度的神經(jīng)損傷，活動(dòng)嚴(yán)重受限，容易造成患者生活質(zhì)量低下，加重患者、家屬和社會(huì)的負(fù)擔(dān)[1]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)胸腰椎爆裂骨折（TBF）患者采用何種手術(shù)方案，眾說紛紜，目前常用于臨床的手術(shù)治療方法主要有后路手術(shù)、前路手術(shù)、前后路聯(lián)合手術(shù)等，但仍然缺乏公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1 TBF的損傷機(jī)制、定義及分類

Roaf[3]于1960年首先提出了TBF的損傷機(jī)制：脊柱在受到軸向壓縮載荷時(shí)，椎間盤壓力增高導(dǎo)致椎體終板骨折，隨著載荷的進(jìn)一步增加，髓核可通過骨折的終板被擠入椎體，導(dǎo)致椎體內(nèi)壓力增高而發(fā)生椎體爆裂，椎體后緣骨折碎塊進(jìn)入椎管壓迫神經(jīng)導(dǎo)致神經(jīng)損傷。1963年Holdsworth[4]認(rèn)為TBF是脊椎受到軸向的壓縮加上不同程度的旋轉(zhuǎn)或屈曲力，負(fù)荷過載使椎間盤的髓核進(jìn)入椎體，造成椎體內(nèi)壓力短時(shí)間內(nèi)迅速增高而引起椎體從內(nèi)到外的骨折。1984年Denis[5]提出了“三柱理論”，并根據(jù)骨折椎體CT特征將TBF分為五型。A型指完全的軸向垂直暴力作用于椎體造成上、下終板均破裂的骨折，一般不會(huì)形成后凸成角。B型為不完全軸向垂直暴力造成的上終板損傷，在早期或晚期可形成后凸成角，是發(fā)生率最高的一種類型。C型為不完全軸向垂直暴力造成的下終板損傷，但比B型更少見。D型是同時(shí)受軸向和旋轉(zhuǎn)暴力所致，該型極其不穩(wěn)定，很容易造成骨折的脫位及椎板的縱向骨折，椎體大多數(shù)為粉碎骨折，該型的椎弓根間距也會(huì)增寬，可使椎體后壁擠入椎管。E型是軸向垂直應(yīng)力伴有側(cè)向屈曲力所致?lián)p傷，該型的椎弓根間距可增寬，骨折碎塊也可從壓縮側(cè)擠入椎管。

2 TBF的手術(shù)治療方法

TBF手術(shù)治療主要解決復(fù)位、固定、減壓以上三個(gè)問題。目前治療TBF的手術(shù)治療方法很多，主要包括后路手術(shù)、前路手術(shù)及前后路聯(lián)合手術(shù)。

2.1 后路手術(shù)

后入路椎弓根螺釘固定仍然是目前最常用的治療方法，相比其他方法，其具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、出血量少、切口小等優(yōu)點(diǎn)[6]。TBF后路手術(shù)開展的時(shí)間最久，在技術(shù)上也最成熟，近些年在一些問題上也取得了新的進(jìn)展。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為神經(jīng)功能的恢復(fù)得益于外科減壓，但也有一些學(xué)者認(rèn)為外科減壓對(duì)于患者的功能恢復(fù)并不是至關(guān)重要的。Zhang等[7]對(duì)36例Denis B型TBF伴不完全神經(jīng)損傷的患者采用不切除椎板后路間接復(fù)位椎弓根螺絲釘內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后所有患者神經(jīng)功能均至少提升1個(gè)Frankel等級(jí)，平均美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）評(píng)分（25.4±10.8）分增加至（42.1±10.5）分，所有患者疼痛得到緩解，Cobb角從（25.9±3.4）°減少到（6.9±2.2）°，結(jié)果也表明Denis B型TBF伴不完全神經(jīng)損傷的患者行后路間接復(fù)位椎弓根螺絲釘內(nèi)固定術(shù)而不進(jìn)行椎板切除減壓確實(shí)能夠取得不錯(cuò)的療效。劉潮堅(jiān)等[8]根據(jù)傷椎是否置釘將70例TBF患者分為置釘組和不置釘組，均行后路短節(jié)段內(nèi)固定治療，比較兩組臨床療效及影像學(xué)結(jié)果，結(jié)果顯示兩組臨床療效相似，但是傷椎置釘組能夠更好地恢復(fù)并維持椎體高度，也能減少術(shù)后后凸畸形矯正角度的丟失，是治療TBF的適宜選擇。史曉林等[9]對(duì)46例Denis B型TBF患者行后路傷椎單側(cè)椎弓根置釘加對(duì)側(cè)經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)單側(cè)植骨治療，對(duì)矯正后凸畸形和恢復(fù)傷椎椎體高度有確實(shí)的療效，并且使后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定更加牢固，可有效防止術(shù)后傷椎椎體高度和矯正度的丟失。

采用后路椎弓根固定系統(tǒng)對(duì)傷椎進(jìn)行撐開復(fù)位及固定后，椎體內(nèi)空隙形成相對(duì)于一般椎體骨折較大，傷椎無(wú)法有效地自行愈合，也不能及時(shí)有效地重筑傷椎前、中柱的穩(wěn)定性，紀(jì)小孟等[10]分析了采用經(jīng)后路椎管減壓結(jié)合椎弓根釘棒系統(tǒng)固定以及椎體支柱塊治療的42例TBF合并不全癱的患者，結(jié)果顯示這種方法可取得滿意的療效。近些年有學(xué)者提出植骨融合可能不是外科治療TBF的必要步驟的新觀點(diǎn)。Chou等[11]將46例TBF行短節(jié)段內(nèi)固定治療的患者隨機(jī)分為融合組和非融合組進(jìn)行研究分析，結(jié)果顯示短節(jié)段內(nèi)固定治療TBF融合組和非融合組長(zhǎng)期結(jié)果是相似的，而非融合組保留了局部階段的運(yùn)動(dòng)，有效避免了骨融合的并發(fā)癥；Jindal等[12]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究，取得了和Chou等[11]相似的結(jié)果。傳統(tǒng)后正中入路對(duì)椎旁肌剝離、牽拉過多，導(dǎo)致椎旁肌缺血，甚至損傷其支配神經(jīng)。陳志剛等[13]將經(jīng)椎旁肌間隙入路與傳統(tǒng)后正中入路治療胸腰椎骨折相比，發(fā)現(xiàn)椎旁肌間隙組手術(shù)時(shí)間，手術(shù)出血量，術(shù)后1周、1個(gè)月和6個(gè)月的VAS評(píng)分均低于傳統(tǒng)后正中入路組。Jiang等[14]發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮入路比經(jīng)椎旁肌間隙入路有更少的手術(shù)出血量，更輕的術(shù)后疼痛，更短的手術(shù)、住院時(shí)間，以及更好的神經(jīng)功能恢復(fù)，但是恢復(fù)椎體高度和矯正后凸畸形方面經(jīng)皮入路卻沒有經(jīng)椎旁肌間隙入路的效果好。

雖然后路手術(shù)可直接觀察傷椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及臨近軟組織的損傷情況，但是卻不能對(duì)傷椎進(jìn)行直接的操作，容易遺漏掉已經(jīng)進(jìn)入椎管的骨折碎塊，這也是后路手術(shù)最主要的缺陷[15]。

2.2 前路手術(shù)

前路手術(shù)于直視下操作，發(fā)生內(nèi)固定的失敗率低，支撐作用更好，能更好地維持脊柱高度，植骨的質(zhì)量和術(shù)后融合率更高，更加符合脊柱生物力學(xué)特征。余潤(rùn)澤等[16]將58例TBF合并脊髓損傷患者根據(jù)椎管占位分為前入路組和后入路組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組的神經(jīng)功能恢復(fù)情況無(wú)明顯差別，但前者比后者具有更短的植骨融合時(shí)間，且脊柱矯正角度平均丟失度數(shù)也小于后入路組。曾義高等[17]比較前路與后路減壓內(nèi)固定治療TBF合并脊髓損傷的臨床效果，也得出了類似的結(jié)論。對(duì)TBF患者行前路減壓內(nèi)固定時(shí)，重建脊柱前柱穩(wěn)定性是困擾脊柱外科醫(yī)生的一個(gè)難題。長(zhǎng)期臨床研究發(fā)現(xiàn)，取自體髂骨植骨椎間融合是一種有效的方法，但近十年來(lái)，脊柱外科醫(yī)生對(duì)于采用鈦網(wǎng)融合器取代自體髂骨進(jìn)行椎間融合進(jìn)行了研究。于鐵淼等[18]對(duì)56例分別采用鈦網(wǎng)融合器植骨和自體髂骨植骨的TBF患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)兩組骨性融合率、融合時(shí)間、椎間隙塌陷發(fā)生率、椎間隙高度變化、神經(jīng)功能恢復(fù)情況無(wú)明顯差異。也有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)前路手術(shù)利用人工椎體支撐植骨可重建脊柱穩(wěn)定性，相對(duì)于鈦網(wǎng)融合器植骨不容易出現(xiàn)下沉及移位。黃志明等[19]采用側(cè)前方入路椎體次全切除椎管減壓及人工椎體支撐植骨治療7例TBF合并神經(jīng)損傷患者，神經(jīng)功能和椎體高度都得到了有效的恢復(fù)。楊曦等[20]也報(bào)道了214例采用經(jīng)前路減壓n-HA/PA66植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療的TBF患者，平均隨訪17.8個(gè)月，術(shù)后1周與術(shù)前相比，發(fā)現(xiàn)傷椎高度及后凸Cobb角明顯改善；末次隨訪與術(shù)后1周相比，發(fā)現(xiàn)平均傷椎高度及后凸Cobb角無(wú)明顯差異。人工椎體是一種比較理想的前路重建支撐體材料，具備優(yōu)異的生物力學(xué)性能、良好的促進(jìn)植骨融合作用、有效減少術(shù)后支撐體下沉以及可透射X線等特性，但其價(jià)格昂貴，臨床應(yīng)用受到一定限制。

前路手術(shù)對(duì)于醫(yī)生的技能要求比后路手術(shù)高，發(fā)展比后路手術(shù)晚，前路手術(shù)的報(bào)道也比后路手術(shù)要少。前路手術(shù)雖然可以對(duì)傷椎進(jìn)行直接操作，但創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥較多，且對(duì)伴隨椎體脫位或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)交鎖骨折的患者，單純依賴前路手術(shù)很難完成復(fù)位，矯形效果較后路手術(shù)差。同時(shí)單純前路手術(shù)也無(wú)法處理后部損傷結(jié)構(gòu)或進(jìn)行撕裂的硬膜囊的修補(bǔ)，不能很好地重建脊柱后側(cè)張力帶的穩(wěn)定性。

2.3 前后路聯(lián)合手術(shù)

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，高能創(chuàng)傷日益增多，TBF的損傷機(jī)制變得越發(fā)復(fù)雜。單純后路椎弓根固定或前路植骨內(nèi)固定手術(shù)已不能滿足當(dāng)前臨床需要，但采用前后聯(lián)合入路治療，先行后路矯形固定、椎板減壓、椎板間或橫突間植骨融合，后行前路減壓植骨內(nèi)固定，可取得滿意的療效。目前有關(guān)前后聯(lián)合手術(shù)方式的研究與報(bào)道較少，但仍有文獻(xiàn)報(bào)道稱前后路聯(lián)合與單純前路或后路手術(shù)比較，術(shù)后前凸角度丟失更少，脊柱的遠(yuǎn)期穩(wěn)定性更為良好[21]。王大鵬等[22]采用前后路聯(lián)合治療TBF伴不全癱患者28例，術(shù)后X線片示復(fù)位效果滿意，均無(wú)神經(jīng)癥狀加重或出現(xiàn)新的神經(jīng)癥狀；在3～24個(gè)月的隨訪中椎體均骨性融合，無(wú)繼發(fā)性脊柱后突畸形出現(xiàn)，未見內(nèi)固定失效，且無(wú)矯正角度和椎體高度丟失。馮皓[23]將72例陳舊性TBF患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組采用前路手術(shù)治療，治療組采用前后路聯(lián)合手術(shù)治療，比較發(fā)現(xiàn)，治療組患者的胸腰椎功能復(fù)常時(shí)間和總住院治療時(shí)間明顯短于對(duì)照組，治療組的臨床療效也明顯優(yōu)于對(duì)照組。馬毅等[24]回顧性分析了47例重度TBF病例，比較TBF前后路聯(lián)合和單純后路治療的中長(zhǎng)期療效，結(jié)果顯示兩組在神經(jīng)功能恢復(fù)、末次隨訪Cobb角、傷椎椎體前緣高度丟失等均無(wú)顯著性差異，但前后路聯(lián)合手術(shù)的出血量更大，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，對(duì)肺功能影響更大。Wang等[25]對(duì)66例采用不同術(shù)式治療TBF的患者隨訪5年進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，從長(zhǎng)期的療效看，前后路聯(lián)合比單純前路或后路的固定更牢固，末次隨訪時(shí)，前后路聯(lián)合組后凸角度丟失是三組中最小的，但認(rèn)為其缺點(diǎn)同馬毅等[24]的觀點(diǎn)一致。Wang等[25]認(rèn)為前后路聯(lián)合是治療TBF較好的選擇，但是鑒于其缺點(diǎn)，推薦僅適用于有明顯后柱損傷的TBF患者。

3 TBF的臨床分析

臨床上需要采用哪種手術(shù)入路需要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行綜合的考量。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，傷后超過2周需要選擇前路手術(shù)，同時(shí)還需要考慮損傷程度、椎管內(nèi)骨塊占位大小等其他的重要參考因素。Hashimoto等[26]認(rèn)為L(zhǎng)1椎管狹窄大于45%，T12以上椎管狹窄超過35%，L2以下椎管狹窄超過55%時(shí)神經(jīng)損傷發(fā)生率較高，可作為前路手術(shù)減壓的參考指標(biāo)。但Wilcox等[27]認(rèn)為，椎管內(nèi)骨塊的最大占位和神經(jīng)組織的最大程度損傷發(fā)生在暴力作用的瞬間，CT檢查顯示的椎管內(nèi)骨塊占位程度與神經(jīng)損害關(guān)系相關(guān)性并不密切。但可以肯定的是，在暴力作用瞬間骨塊向椎管內(nèi)突入的程度起碼不小于CT顯示的程度。所以在做出治療方案選擇前，應(yīng)綜合各種檢查結(jié)果做出判斷，再根據(jù)患者傷情和醫(yī)師對(duì)治療技術(shù)的掌握情況實(shí)施個(gè)體化治療。按McCormack等[28]提出的胸腰段脊柱骨折的“載荷分擔(dān)”分類原則，根據(jù)骨折椎體碎裂程度來(lái)選擇相應(yīng)的個(gè)體化治療方案，來(lái)在這一原則的指導(dǎo)下，臨床內(nèi)固定失敗及骨折矯正角度的丟失明顯減少。

4 展望

鑒于單純前路或后路手術(shù)各有其相應(yīng)的優(yōu)缺點(diǎn)，脊柱外科醫(yī)生開始對(duì)前后路聯(lián)合手術(shù)展開了研究，然而采用前后路聯(lián)合的手術(shù)入路是否真的能夠符合脊柱骨折徹底減壓、滿意復(fù)位及牢固固定的三大原則，是否真的能夠?qū)⒑舐肥中g(shù)的滿意復(fù)位減壓及牢固固定同前路手術(shù)重建前中柱的穩(wěn)定性達(dá)到完美的結(jié)合；是否存在臨床過度治療以及加大手術(shù)創(chuàng)傷的問題；行Ⅰ期前后路聯(lián)合手術(shù)時(shí)是先前路還是先后路，或者同時(shí)行前路和后路的選擇問題，此外，前后路聯(lián)合手術(shù)圍術(shù)期的相關(guān)注意事項(xiàng)以及前后聯(lián)合術(shù)式治療TBF的手術(shù)適應(yīng)證是什么，這些都是目前臨床醫(yī)生十分關(guān)注并且值得我們下一步研究和探討的。

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（收稿日期：2016-10-05 本文編輯：張瑜杰）