李麗梅，王永強(qiáng)，徐 健?

（江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院 肛腸外科，江蘇 昆山 215300）

混合痔是肛腸科的常見病及多發(fā)病，隨著人們生活水平的提高，對于痔病的重視程度逐漸加深，人們對于微創(chuàng)技術(shù)治療痔病的需求也越來越明顯。自動膠圈套扎術(shù)（RPH）是在傳統(tǒng)膠圈套扎術(shù)基礎(chǔ)上改良而來，因其療效滿意、操作簡便、術(shù)后疼痛輕微等優(yōu)點，恰恰契合了微創(chuàng)理念，已被國內(nèi)外較多學(xué)者倡導(dǎo)，但單純采用RPH術(shù)，因膠圈早期脫落而引起術(shù)后大出血也屢見不鮮，且術(shù)后遠(yuǎn)期療效不確切，我科采用RPH術(shù)加聚桂醇硬化注射可大大減少術(shù)后遲發(fā)性大出血的發(fā)生率，同時術(shù)后復(fù)發(fā)率降低，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年01月～2017年01月收治入院的內(nèi)痔或以內(nèi)痔為主的混合痔患者100例，符合2006版《痔臨床診療指南》[1]的100例內(nèi)痔或以內(nèi)痔為主的混合痔患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為實驗組（RPH術(shù)加聚桂醇硬化注射）及對照組（RPH術(shù)），實驗組50例，男22例，女28例，年齡21～80歲，年齡（44.98±17.05）歲，病程1月～30年，平均（25.80±50.74）月，Ⅰ期痔8例，Ⅱ期痔12例，Ⅲ期痔20例，Ⅳ期痔10例，對照組50例，男18例，女32例，年齡19～75歲，平均（40.18±14.12）歲，病程3月～26年，平均（42.42±47.48）月，Ⅰ期痔5例，Ⅱ期痔16例，Ⅲ期痔18例，Ⅳ期痔11例，兩組在性別、病程、年齡及痔分期等方面比較；差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前完善檢查，術(shù)前日22:00禁食禁飲，術(shù)晨開塞露40 mL塞肛。

手術(shù)操作：采用腰麻或局麻，取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。①RPH（自動痔瘡套扎器：廣州中大福瑞醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)）:消毒肛管及直腸下段，擴(kuò)肛，置入肛門鏡，觀察內(nèi)痔及直腸黏膜松弛脫垂情況，使內(nèi)痔粘膜進(jìn)入套扎窗口，連接自動套扎器負(fù)壓，置入槍管并對準(zhǔn)痔核基底部上緣，握住排氣孔，使組織吸入槍管內(nèi)，負(fù)壓達(dá)-0.08～-0.1 mPa時轉(zhuǎn)動機(jī)輪，釋放膠圈，松開排氣孔，釋放被套扎的組織，可同時套扎3～4處，但不能在一個平面上，套扎組織中間需留有正常黏膜橋，如內(nèi)痔脫垂嚴(yán)重或伴有直腸粘膜脫垂，可同時套扎痔上粘膜（距齒線約2～3 cm處）。②聚桂醇硬化注射（陜西天宇制藥有限公司生產(chǎn)，SFDA批準(zhǔn)文號-國藥準(zhǔn)字H20080445）：采用5號細(xì)長針頭，聚桂醇于套扎粘膜球、套扎組織周圍及無需套扎的小內(nèi)痔處注射至粘膜下層，每處注射約2～3 mL，以粘膜隆起似魚泡樣為度。每處注射前碘伏消毒，注射完畢后緩慢抽出針頭，用干棉球壓迫注射點，以防出血或藥液外滲。外痔部分取肛緣做多點位mini梭形切口切除痔核至齒線下，合并肛乳頭肥大一并切除。術(shù)畢肛內(nèi)置入明膠海綿、凡士林，敷料覆蓋。對照組：同實驗組RPH術(shù)、外痔切除術(shù)。

術(shù)后處理：術(shù)后六小時禁食禁飲，六小時后普食，術(shù)后24小時禁排大便，予以抗感染治療3～5日，便后高錳酸鉀坐浴，必要時服用通便藥，術(shù)后住院3～5日，出院后門診換藥至切口完全愈合。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

切口愈合后，參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]評價療效：痊愈：便血、脫垂、疼痛等痔病癥狀消失，查體未見痔核；顯效：痔病癥狀緩解，查體痔核存在，但較術(shù)前縮??；無效：痔病癥狀及體征均無變化。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

①疼痛：采用VAS視覺模擬評分法。0分：無痛；1～3分：有輕微的疼痛；4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。②術(shù)后便血（以一塊6×6 cm紗布完全浸透約為5 mL為計算方法）：0分為無便血，1分為一次便血量≤5 mL，2分為一次便血量5～10 mL，3分為≥10 mL。

2.3 復(fù)發(fā)率

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]，觀察術(shù)后3個月、15個月患者復(fù)發(fā)情況。①1級：無復(fù)發(fā)，原手術(shù)部位無痔核；②2級：輕度復(fù)發(fā)，原手術(shù)部位有痔核，但無自覺癥狀；③3級：中度復(fù)發(fā)，原手術(shù)部位有痔核，且有自覺癥狀，但痔核脫出能自行復(fù)位；④4級：重度復(fù)發(fā)，原手術(shù)部位痔核脫出，不能自行復(fù)位。

2.4 療效、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較（見表1、表2、表3、表4）

表1 術(shù)后1月兩組總療效比較（n，%）

表2 術(shù)后兩組并發(fā)癥比較（±s）

表2 術(shù)后兩組并發(fā)癥比較（±s）

觀察指標(biāo) 實驗組 對照組 P疼痛（分） 3.30±2.20 3.02±2.35 0.54＞0.05出血（分） 1.00±0.73 2.02±0.85 0.000＜0.05

表3 術(shù)后3月復(fù)發(fā)情況比較（n）

表4 術(shù)后15月復(fù)發(fā)情況比較

3 討 論

自從Thomson[3]在1975年提出肛墊下移學(xué)說以來，痔病的治療方法發(fā)生了翻天覆地的變化，其治療原則從消除痔體變?yōu)橄滩“Y狀[4]，自動膠圈套扎術(shù)（RPH）由傳統(tǒng)的套扎術(shù)發(fā)展而來，其理論基礎(chǔ)即是肛墊下移學(xué)說。自動膠圈套扎術(shù)的基本原理是利用膠圈的彈性收縮使病理性肛墊上移，同時套扎后局部炎癥反應(yīng)致使粘膜、粘膜下層與淺肌層粘連，起固定肛墊作用。且阻斷痔的部分血供及痔靜脈的回流，使痔塊逐漸壞死、脫落[5]。該術(shù)式具有操作簡便、安全、微創(chuàng)、患者疼痛輕微、僅需局麻即可完成等優(yōu)點，但經(jīng)臨床觀察，RPH的遠(yuǎn)期療效不確切，本研究發(fā)現(xiàn)對照組6例患者膠圈脫落后即有肛墊逐漸下移現(xiàn)象，分別于術(shù)后1月～3月肛緣再次出現(xiàn)痔核。因術(shù)中套扎范圍有限，部分小內(nèi)痔無法一一處理，將導(dǎo)致術(shù)后再發(fā)便血，本研究5例術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性大出血，出血原因考慮為：①套扎位置較低，齒線附近痔動脈豐富，而動脈血管壁厚，彈性好，當(dāng)術(shù)后7～10天組織缺血壞死脫落，外露的痔動脈如未壞死，經(jīng)膠圈壓迫可能出現(xiàn)動脈壁破損而出血[5]；②套扎組織過少導(dǎo)致膠圈提前滑脫致使出血。我們在套扎粘膜球內(nèi)、套扎組織周圍及未套扎的小內(nèi)痔處注射聚桂醇。

聚桂醇的安全性已被國際醫(yī)學(xué)界公認(rèn)。目前在歐美國家臨床應(yīng)用廣泛，主要應(yīng)用于靜脈曲張、血管瘤、內(nèi)痔等的硬化治療。其作用機(jī)制為：①注射于套扎粘膜球內(nèi)，使其產(chǎn)生無菌性炎癥而逐漸纖維化，包圍痔核及套扎組織內(nèi)痔動脈及痔靜脈，在其周圍形成一層保護(hù)膜，避免膠圈的彈性勒割或排便等因素傷及動脈血管壁導(dǎo)致出血。②注射于未套扎的小內(nèi)痔，纖維組織可使血管腔閉塞，因而使痔核逐漸硬化、萎縮。③纖維組織可使松弛的粘膜重新固定在其下方的肌壁上，以減少肛墊再次脫垂發(fā)生率，從而顯著增強(qiáng)療效，提高患者滿意度。

綜上所述，RPH聯(lián)合聚桂醇硬化注射治療內(nèi)痔及混合痔的內(nèi)痔部分，操作簡便、微創(chuàng)，因我們對于混合痔的外痔部分加行齒線下多點位mini切口切除痔核，未傷及齒線，減少術(shù)后水腫發(fā)生率，增強(qiáng)手術(shù)效果，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，近期療效確切，因觀察時間較短，遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步觀察。

[1]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組,中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會.中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會.痔臨床診治指南(2006版).中華胃腸外科雜志,2006,9(5):461-463.

[2]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京:南京大學(xué)出版社,1994:132.

[3]Thomson WH.The nature of haemorrhoids[J].Br J Surg,1975,62(7):542-552.

[4]吳孟超,吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1614.

[5]戚睿飛,陸志明.痔套扎術(shù)后出血原因分析及對策[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2016,44(5):722-723