郭 卿

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇 泰州 225300）

在我國(guó)，食管癌是發(fā)病率高，且死亡率高的消化道腫瘤，多數(shù)患者就診時(shí)已屬局部晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)。因?yàn)榉暖熂盎煼桨傅倪x擇對(duì)局部晚期食管癌患者來(lái)說(shuō)至關(guān)重要，所以目前有較多的臨床試驗(yàn)和研究均和這個(gè)領(lǐng)域有關(guān)，但食管癌患者的局部控制率及生存率仍未得到明顯的提高，提示目前該領(lǐng)域仍無(wú)突破性進(jìn)展[1]。雷替曲塞屬于喹唑啉葉酸鹽類似物，胸腺合成酶抑制劑之一。細(xì)胞主動(dòng)攝取雷替曲塞后經(jīng)過(guò)代謝成為聚谷氨酸，可以更明顯的抑制胸腺合成酶發(fā)揮作用，同時(shí)長(zhǎng)期儲(chǔ)備在腫瘤細(xì)胞內(nèi)抑制細(xì)胞合成DNA。因其副反應(yīng)小，給藥方式快，優(yōu)于傳統(tǒng)5-FU，迅速的取代了5-FU[2]。近3年以來(lái)，泰州人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科采取雷替曲塞順鉑方案聯(lián)合三維適形放療（3DCRT）針對(duì)局部晚期食管癌患者，臨床療效優(yōu)于單純放療組，同時(shí)不良反應(yīng)較輕。現(xiàn)將結(jié)果作如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取近3年本院收治的局部晚期食管癌患者60人，其中男性30人，女性30人，年齡43～78歲，中位年齡為62歲。60例患者KPS評(píng)分均高于60分，預(yù)計(jì)生存期大于3個(gè)月，且無(wú)放化療禁忌癥。60例患者按其治療方式分為雷替曲塞順鉑方案方案化療聯(lián)合3DCRT組（聯(lián)合組）30例及單純3DCRT組（單放組）30例。

1.2 治療方法

西門子直線加速器，6MVX線，2.0Gy/天，5次/周，50～60Gy/25～30Fx，3DCRT計(jì)劃的實(shí)施及治療流程:CT模擬機(jī)下體位固定，行胸部CT掃描，傳送CT掃描的圖像至TPS系統(tǒng)，醫(yī)師根據(jù)輔助檢查結(jié)果勾畫腫瘤靶區(qū)，再由物理師設(shè)計(jì)照射野，通過(guò)CT模擬機(jī)校位，通過(guò)加速器校對(duì)照射野后，開始放療。放射劑量:95%PTV56～60Gy/30次（1.8～2Gy/Fx）。脊髓1%體積的受量＜40Gy，心臟受量V40＜45%，肺受量V20＜25%。使用德國(guó)西門子直線加速器6MVX線行3DCRT。治療時(shí)間5～6周左右，從放療第一天開始雷替曲塞2.25 mg/m2第1天靜滴；順鉑30 mg/m2第1～3天靜滴，28天為一個(gè)周期，至3DCRT結(jié)束。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）近期療效評(píng)價(jià)：按以RECIST1.1療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)將近期療效分為：完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）及進(jìn)展（PD），有效率評(píng)價(jià)指標(biāo)為CR+PR。在放化療結(jié)束后1個(gè)月評(píng)價(jià)60例局部晚期不能手術(shù)食管癌患者近期療效。療效評(píng)價(jià)按照患者胸部平掃+增強(qiáng)CT和食管鋇雙重造影或食管碘海醇雙重造影為參考指標(biāo)；

（2）不良反應(yīng)：按照RTOG（美國(guó)腫瘤放射治療組）急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21．0軟件分析，t檢驗(yàn)用于均數(shù)的比較，x2檢驗(yàn)用于兩組間率的比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 近期療效

如表1所示，雷替曲塞順鉑方案聯(lián)合3DCRT組（有效率90%）明顯高于3DCRT組（有效率70%）。

表1 聯(lián)合組和3DCRT組治療的近期療效（n，%）

2.2 毒副反應(yīng)

2組均存在放射性食管炎、放射性肺炎、三系減少和肝功能損害不良反應(yīng)（P＞0．05），但聯(lián)合組中不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、白細(xì)胞減少，均明顯高于單放組（P＜0．05），值得注意的是，這些不良反應(yīng)中并無(wú)III-IV級(jí)不良反應(yīng)，且經(jīng)對(duì)癥治療后可以緩解，并不影響同步放化療的正常進(jìn)行。表2顯示，聯(lián)合組中不存在因不能耐受治療強(qiáng)度而減量甚至停藥的患者。

表2 聯(lián)合組及單純放療組治療的不良反應(yīng)（n）

3 討 論

近年來(lái)，腫瘤治療方式越來(lái)越傾向于多學(xué)科綜合治療模式。但過(guò)度的治療有可能導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降[3]。隨著內(nèi)鏡手術(shù)越來(lái)越多的用于治療癌前病變及早期食管癌，使食管癌的預(yù)后較前有所改善。新輔助化療或同步放化療已成為可以手術(shù)局部晚期食管癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。目前針對(duì)失去手術(shù)機(jī)會(huì)的局部晚期食管癌患者，放療和化療為主要治療手段。但因常規(guī)同步放化療方案中，5-FU及順鉑同步放療的毒副反應(yīng)較大，病人常因不能耐受而中斷治療，影響了食管癌的預(yù)后。因此，改進(jìn)同步放化療方式可能會(huì)提高療效，改善預(yù)后。

對(duì)于不能耐受5-FU聯(lián)合順鉑方案化療的病人來(lái)說(shuō)，通過(guò)提高放療劑量是否能達(dá)到相同治療療效也是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（INT0123）中，研究者聲稱提高放療標(biāo)準(zhǔn)劑量并不能改善局部控制或使生存獲益[4，5]。值得注意的是，CROSS（41.4Gy）的放療劑量低于同步放化療方案的劑量并獲得了好的療效[6]。因此，我們得出結(jié)論，單純提高放療技術(shù)及放療劑量，并不能使療效獲得較大收益，而改進(jìn)同步放化療方案可能是提高療效和改善生存的關(guān)鍵所在。

臨床工作中，最常使用的氟尿嘧啶類藥物主要為5-FU、卡培他濱和替吉奧，但因?yàn)榇巳N藥物嚴(yán)重的心臟毒性，使不能耐受的患者只能選擇放棄此三種藥物，但可以選擇雷替曲塞代替。雷替曲塞是胸苷酸合成酶的特異性抑制劑，其安全性已得到臨床支持，且關(guān)于雷替曲塞的心臟毒性未見報(bào)道[7]。

此研究旨在探索雷替曲塞順鉑方案方案化療聯(lián)合3DCRT的近期療效及不良反應(yīng)。我們發(fā)現(xiàn)雷替曲塞順鉑方案化療聯(lián)合3DCRT治療局部晚期食管癌的不良反應(yīng)同單純放療組相比，兩組患者腹瀉、口腔黏膜炎、放射性食管炎和放射性肺炎無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而惡心嘔吐及白細(xì)胞減少的不良反應(yīng)，兩組間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，聯(lián)合組療效優(yōu)于單純3DCRT組。兩組患者均耐受并完成治療，提示雷替曲塞順鉑方案方案化療聯(lián)合3DCRT治療局部晚期食管癌極具潛力。為臨床醫(yī)生選擇同步放化療方案提供了依據(jù)和參考。

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