何福春，李正玉，李 慧

（江蘇省沛縣人民醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇 徐州 221600）

慢性鼻-鼻竇炎合并鼻息肉是耳鼻咽喉科的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。鼻腔的解剖異常結(jié)構(gòu)對鼻腔、鼻竇疾病的發(fā)生、發(fā)展、愈后有著極大的影響。中鼻甲位于鼻道竇口復(fù)合體的重要部位，又是功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的重要解剖標(biāo)志，其形態(tài)的變異異常對竇口開放、引流、鼻腔的生理功能及疾病的轉(zhuǎn)歸有著極大的影響。一般藥物治療效果不佳，只有通過微創(chuàng)手術(shù)矯正恢復(fù)其正常形態(tài)、功能來提高慢性鼻-鼻竇炎合并鼻息肉的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年12月我科診治的慢性鼻-鼻竇炎合并鼻息肉的患者36例（58）側(cè)。男26例，女10例。年齡17～75歲，平均年齡34.5歲。病程1～5年。其臨床表現(xiàn)為鼻塞28例，流膿涕30例，頭疼、頭暈20例，嗅覺減退8例，所以患者術(shù)前均行常規(guī)鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇薄層CT掃描檢查，根據(jù)檢查結(jié)果對中鼻甲結(jié)構(gòu)形態(tài)及鼻竇病變的情況按照?？跇?biāo)[1]將患者隨機分為兩組（1）中鼻甲成型組（2）中鼻甲切除組。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在氣管插管、全身麻醉下手術(shù)，鼻腔用%1地卡因30 mL+0.1‰鹽酸腎上腺素3 mL浸有的棉片麻醉鼻腔3次。手術(shù)采用Storz鼻內(nèi)鏡及動力系統(tǒng)，按照Messerklinger術(shù)式進(jìn)行。有鼻息肉或鼻中隔偏曲者，在鼻內(nèi)鏡下先行鼻息肉切除術(shù)或鼻中隔偏曲矯正術(shù)。并切除鉤突，根據(jù)鼻竇病變情況依次開放、擴大篩竇、額竇、蝶竇、上頜竇開口通氣引流，術(shù)中根據(jù)中鼻甲的結(jié)構(gòu)形態(tài)及病變情況采取不同的手術(shù)方式，（1）保留成型組：對于中鼻甲肥大、骨質(zhì)增生或黏膜息肉樣變、反常曲線中鼻甲，泡狀中鼻甲者，在鼻內(nèi)鏡下對病變范圍及部位進(jìn)行準(zhǔn)確辨認(rèn)和定位后，盡可能保留中鼻甲頭、尾兩端附著的骨性結(jié)構(gòu)，借助切割吸引刀頭及小球刀及血管鉗對中鼻甲的病變組織切除并塑型，盡量保存其內(nèi)側(cè)黏膜的完整性，維持中鼻甲骨的空間結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，盡量恢復(fù)中鼻甲的正常形態(tài)。（2）切除組：術(shù)中對中鼻甲黏膜完全息肉樣變、中鼻甲基板后部骨質(zhì)破壞導(dǎo)致中鼻甲漂移，中鼻甲前、下緣過度肥大或與上頜竇口前壁黏連者均行中鼻甲部分或完全切除，但要盡量保留中鼻甲根部及中鼻甲基板后部作為解剖標(biāo)志。

術(shù)后中鼻道、總鼻道分別用膨脹海綿及明膠海綿填塞鼻腔，72小時后取出，術(shù)后第三日生理鹽水沖洗鼻腔并清理鼻腔、鼻竇口血痂、干痂或分泌物，鼻腔內(nèi)用布地奈德鼻噴霧劑噴鼻，每次每個鼻孔各噴入64 ug，每日早晚一次，并持續(xù)3～6個月，出院后根據(jù)術(shù)腔病情情況進(jìn)行復(fù)查并隨訪六個月。

1.3 療效評價

兩組根據(jù)鼻內(nèi)鏡手術(shù)前后的復(fù)查比較，患者中鼻甲的形態(tài)結(jié)構(gòu)位置，中鼻道有無濃性分泌物、肉芽水腫組織及竇口通暢情況及嗅覺恢復(fù)情況按照Lund—Kennedy評分系統(tǒng)[2]進(jìn)行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

兩組治療過程中采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，±s為計量資料，行t檢驗，當(dāng)P＜0.05時，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 比較兩組患者的臨床癥狀改善情況

通過6個月術(shù)后隨訪，兩組患者鼻塞流膿涕、頭疼癥狀明顯改善，嗅覺明顯恢復(fù)，治愈33例，好轉(zhuǎn)2例，鼻腔下鼻甲黏連1例，通過明膠海綿隔離后復(fù)查未在黏連。保留成形組，鼻腔、鼻竇創(chuàng)面黏膜恢復(fù)快，術(shù)后反應(yīng)輕，中鼻甲塑形結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，無明顯黏連，嗅覺恢復(fù)快。切除組，鼻腔鼻竇黏膜創(chuàng)面損傷大，恢復(fù)慢，創(chuàng)面多有不用程度肉芽水腫組織增生，影響竇口引流，嗅覺恢復(fù)較慢。

2.2 比較兩組患者手術(shù)前后Lund—Kennedy內(nèi)鏡檢查評分情況

經(jīng)過比較兩組患者手術(shù)前后Lund—Kennedy內(nèi)鏡檢查評分情況，二組比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后Lund—Kennedy內(nèi)鏡檢查評分情況（±s）

表1 兩組患者手術(shù)前后Lund—Kennedy內(nèi)鏡檢查評分情況（±s）

保留組 24 11.40±3.12 2.89±1.31切除組 12 10.21±1.23 1.48±1.42 t值 1.265 2.962 P值 0.214 0.006

3 討 論

慢性鼻-鼻竇炎合并鼻息肉病因復(fù)雜，有細(xì)菌，真菌感染、變態(tài)反應(yīng)等原因，但主要是因為鼻腔內(nèi)結(jié)構(gòu)不良引起的，中鼻甲位于鼻道竇口復(fù)合體的中部，與多個鼻竇口關(guān)系密切，是維系鼻腔鼻竇正常生理功能的重要結(jié)構(gòu)之一[3]，又是功能性鼻竇手術(shù)重要解剖標(biāo)志。鼻內(nèi)鏡手術(shù)中，對于中鼻甲的處理目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在術(shù)中對中鼻甲的處理仍有較多爭論[4]。通過保留成型組與切除組治療前后分析慢性鼻-鼻竇炎合并鼻息肉患者的臨床資料?；加斜窍⑷?，鼻甲息肉樣變，水腫或肥大，造成鼻腔結(jié)構(gòu)異常，病變的中鼻甲影響鄰近鼻竇的通暢引流，加重鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉的發(fā)生、發(fā)展，而病變的中鼻甲又受到鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉的影響，特別是鼻腔濃性分泌物的刺激影響，加重、加快了中鼻甲的病變。Marchini等[5]認(rèn)為中鼻甲部分切除，通過減少鼻息肉再次生長和阻塞鼻腔的黏膜面積而延遲復(fù)發(fā)的時間。

目前，鼻內(nèi)鏡手術(shù)在治療慢性鼻-鼻竇炎合并鼻息肉疾病中是比較先進(jìn)的，效果比較確切的，預(yù)后較好的。中鼻甲只是影響鼻炎、鼻竇炎發(fā)生、發(fā)展多種因素中的一環(huán)，只要我們首先明確中鼻甲在鼻道竇口復(fù)合體中所處的核心地位及生理功能，然后才能在術(shù)中進(jìn)行合理化，個性化處理病變的中鼻甲，盡可能穩(wěn)定其骨性結(jié)構(gòu)，恢復(fù)其功能，減少鼻腔鼻竇的并發(fā)癥，提高其治愈率。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會,中華耳鼻喉咽喉科雜志編輯委員會,慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)(1997年,?？?,中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33(3):134.

[2] Bush,CM,JangDW,ChampagneJP,etal.Epidemiologic factons and surgical outcomes in patients with nasal Polyposis and asthma[J].ORLJ Otorhinolaryngol Relat Spec 2013,75(6):320-432.

[3] 許 庚,李 源.內(nèi)窺鏡鼻竇外科學(xué)[M],廣州,暨南大學(xué)出版社1994:20

[4] 崔志春,成 雷,孫鳳新,等.鼻竇開放術(shù)聯(lián)合中鼻甲切除術(shù)治療難治性鼻及鼻竇炎.中國耳鼻咽喉頭頸外科,2012,19(6):：339-340.

[5] MarchianiD,Alicandri-Ciufedi M,Matioli F,etal.Middle turbinate presenation versus middle turbinate resection in endoscopic Surgical treatment of nasal Polyposis,Acta Otolaryngol,2008.128:1019-1026.