吳友高

[摘要]目的 研究宮腔鏡和腹腔鏡在宮內(nèi)節(jié)育器異位診治中的價值。方法 回顧性分析2014年12月～2016年3月我院婦科經(jīng)超聲檢查疑為內(nèi)置節(jié)育器異位、斷裂、殘留或嵌頓，且行常規(guī)宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)失敗的50例患者的病歷資料。所有患者均采用宮腔鏡和（或）腹腔鏡進行診斷和治療，觀察節(jié)育器取出后患者癥狀改善情況以及患者對醫(yī)護人員的滿意度。結(jié)果 50例患者全部成功取器，其中盆腹腔異位8例，斷裂、殘留16例，嵌頓26例。經(jīng)宮腔鏡和腹腔鏡取出宮內(nèi)節(jié)育器后，患者陰道不規(guī)則流血、腰骶疼痛、下腹脹痛、月經(jīng)紊亂改善總有效率均為100%，患者對醫(yī)護人員的滿意度達94%。結(jié)論 宮腔鏡和腹腔鏡在宮內(nèi)節(jié)育器異位診治中，能夠明確異位位置以及手術(shù)創(chuàng)傷小，成功率較高，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]宮腔鏡；腹腔鏡；宮內(nèi)節(jié)育器；異位

[中圖分類號] R711.75 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（b）-0088-03

宮內(nèi)節(jié)育器（intrauterine device，IUD）是一種長效避孕工具，目前普遍使用于我國育齡婦女中，使用率在所有避孕措施中占46.3%[1]。它的主要特點為：操作簡單、經(jīng)濟實惠、安全有效、取后對再次生育無影響[2]。但是時有發(fā)生因?qū)m內(nèi)節(jié)育器異位導(dǎo)致取出困難，如果不及時診斷以及處理不當(dāng)可造成嚴重的后果[3]。宮腔鏡及腹腔鏡技術(shù)給宮內(nèi)節(jié)育器異位的診治提供了新的途徑，避免了未經(jīng)詳細診斷取器造導(dǎo)致的并發(fā)癥出現(xiàn)，減少了患者的身心痛苦和并發(fā)癥的發(fā)生[4]。因此，采取簡單、安全、高效的手術(shù)或治療方法應(yīng)用于宮內(nèi)節(jié)育器異位診治中及其重要[5]。目前，對于宮內(nèi)節(jié)育器的取出困難等問題，各大醫(yī)院常采用宮腔鏡、腹腔鏡及開腹手術(shù)，而腹腔鏡、宮腔鏡或?qū)m腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)較開腹手術(shù)更具優(yōu)勢，深受各大醫(yī)院婦產(chǎn)科認可[6]?；仡櫺苑治鼋陙碛谖以簨D科經(jīng)超聲檢查疑為宮內(nèi)節(jié)育器異位、斷裂、殘留或嵌頓，并采用宮腔鏡和（或）腹腔鏡取出宮內(nèi)節(jié)育器的50例患者的病歷資料，分析宮腔鏡和腹腔鏡在宮內(nèi)節(jié)育器異位診治中的價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2014年12月～2016年3月我院婦科經(jīng)超聲檢查疑為內(nèi)置節(jié)育器異位、斷裂、殘留或嵌頓，且行常規(guī)宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)失敗的50例患者的病歷資料。年齡21～61歲，平均年齡（38.12±4.21）歲；絕經(jīng)期患者15例，育齡期患者35例；月經(jīng)干凈后3～7 d放置節(jié)育器18例，人工流產(chǎn)后放置節(jié)育器18例，產(chǎn)后2～10個月放置節(jié)育器14例；放置節(jié)育器時間2～28年，平均（16.25±3.44）年；臨床表現(xiàn)為17例陰道不規(guī)則流血，25例腰骶疼痛，32例下腹脹痛，30例月經(jīng)紊亂；14例患者有過1次取器失敗，6例有2次以上取器失??；盆腹腔異位8例，斷裂、殘留16例，嵌頓26例；33例節(jié)育器未穿透子宮漿膜層，6例部分穿出子宮漿膜層，11例節(jié)育器完全穿透子宮肌層，位于盆腔、腹腔。

1.2納入與排除標(biāo)準

納入標(biāo)準：①術(shù)前均進行腹部X線平片及B超檢查，明確節(jié)育器形狀及位置，并根據(jù)我院婦科醫(yī)師臨床經(jīng)驗診斷；②患者知情同意并積極配合治療；③均能開展宮腔鏡及腹腔鏡手術(shù)。排除標(biāo)準合并嚴重的內(nèi)臟疾病者。

1.3方法

手術(shù)準備，術(shù)前術(shù)者和相關(guān)護理工作者要對手術(shù)進行詳細的計劃，以及突發(fā)狀況的處理、預(yù)后等。準備好手術(shù)期間的所有手術(shù)器械，并進行嚴格的計數(shù)和無菌操作，手術(shù)人員必須經(jīng)過無菌處理。麻醉師做好麻醉方式及麻醉劑種類和計量的計劃，一步到位，以免發(fā)生意外。

34例節(jié)育器未穿透子宮漿膜層者，只使用宮腔鏡[沈陽四通醫(yī)療設(shè)備有限公司，遼食藥監(jiān)械（準）字2009第2220086號]，經(jīng)陰道操作孔置入醫(yī)用鉗夾住取出節(jié)育器游離端。對于金屬材質(zhì)的節(jié)育器，如取出困難應(yīng)剪斷后再做操作。嵌頓較深者于B超監(jiān)測下電切部分子宮內(nèi)膜和肌層，使操作者清楚節(jié)育情況器后再用異物鉗取出。

8例節(jié)育器完全穿透子宮肌層，位于盆腔、腹腔者只采用腹腔鏡[成都市新興內(nèi)窺鏡科技實業(yè)公司，國食藥監(jiān)械（準）字2009第3220977號]取器。術(shù)前建立氣腹，于臍孔處置入腹腔鏡，分別在髂前上棘4厘米處以及下腹兩側(cè)距建立第2和第3穿刺點。通過肉眼觀察下用分離鉗將異位節(jié)育器取出或切斷后清除，對子宮穿孔處用可吸收線進行鏡下縫合，滲血處嚴格進行止血處理。

8例節(jié)育器部分穿出子宮漿膜層者應(yīng)采用宮腔鏡+腹腔鏡聯(lián)合取器，并應(yīng)用宮腔鏡+腹腔鏡取器。通過腹腔鏡確定節(jié)育器與周圍臟器的關(guān)系后，在腹腔鏡監(jiān)測下用宮腔鏡取器去除異物，采用可吸收腸線8字縫合子宮破口處。1例患者因盆腹腔異位，鏡下無法找到節(jié)育器，故中轉(zhuǎn)開腹。

經(jīng)手術(shù)取出后，嚴密監(jiān)控患者生命體征，給予嚴格的止血及麻醉蘇醒處理，并且告知患者手術(shù)情況，進行心理疏導(dǎo)，讓其保持積極的治療心態(tài)，快速恢復(fù)體征。

1.4觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準

讓患者對自身出現(xiàn)的陰道不規(guī)則流血、腰骶疼痛、下腹脹痛、月經(jīng)紊亂進行評價，痊愈：患者取出異位宮內(nèi)節(jié)育器后，相關(guān)臨床癥狀全部消除，體質(zhì)恢復(fù)正常；顯效：患者的相關(guān)臨床癥狀大幅度消除，體質(zhì)明顯改善；有效：患者相關(guān)臨床癥狀得到一定消除，精神與體質(zhì)相應(yīng)恢復(fù)；無效：臨床癥狀幾乎無明顯改善，甚至加重，體質(zhì)與精神狀況無改善?？傆行剩?）=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。醫(yī)護人員滿意度調(diào)查，患者通過我院自制的《醫(yī)護人員滿意度調(diào)查表》對相關(guān)的醫(yī)護人員治療及護理工作情況進行打分，包括4個等級：非常滿意、滿意、一般、不滿意，滿意率（%）=（非常滿意+滿意+一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.1節(jié)育器異常情況及取出方法

50例患者中，宮腔鏡34例，腹腔鏡8例，宮、腹腔鏡聯(lián)合8例，其中中轉(zhuǎn)開腹取出1例，均成功取出宮內(nèi)節(jié)育器（表1）。

2.2取出異位宮內(nèi)節(jié)育器后患者癥狀的改善情況

患者經(jīng)過宮腔鏡和腹腔鏡取出宮內(nèi)節(jié)育器后，陰道不規(guī)則流血、腰骶疼痛、下腹脹痛、月經(jīng)紊亂改善的總有效率均為100%，臨床癥狀得到大幅度改善（表2）。

2.3患者對醫(yī)護人員治療及護理的滿意度

對醫(yī)護人員的滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)宮腔鏡和腹腔鏡取出宮內(nèi)節(jié)育器患者非常滿意34例，滿意8例，一般5例，不滿意3例，滿意度為94%。

3討論

本研究50例宮腔異常節(jié)育器中，有26例節(jié)育器嵌頓，16例節(jié)育器斷裂、殘留，8例盆腹腔異位，若術(shù)前不能明確診斷，就會使宮內(nèi)節(jié)育器取出失敗。應(yīng)用宮腔鏡檢查，可直接觀察到節(jié)育器在宮腔內(nèi)的位置，可明確診斷節(jié)育器是否粘連與子宮內(nèi)膜、節(jié)育器斷裂后殘存在宮腔的部位等，從而采取有效的治療方法。本組中嵌頓的26例中宮腔鏡取出20例，斷裂、殘留的16例中宮腔鏡取出14例，提示宮腔鏡能提高嵌頓、斷裂殘留節(jié)育器取出的成功率，減少對患者造成的損傷。能夠明確異位位置，且手術(shù)創(chuàng)傷小，成功率較高。對嵌頓較深的患者，搔刮后通常也難以發(fā)現(xiàn)異位的節(jié)育器，應(yīng)通過B超定位，或?qū)m頸闊開，用電切環(huán)將部分肌層和內(nèi)膜切開，使節(jié)育器暴露后再緩慢、小心取出，術(shù)中需要B超長時間監(jiān)護。

宮內(nèi)節(jié)育器異位的原因及預(yù)防導(dǎo)致宮內(nèi)節(jié)育器異位的原因有以下幾個方面：①放置節(jié)育器時未確定子宮位置和大小，尤其是在婦女哺乳期內(nèi)子宮特別柔軟，放置時節(jié)育器易嵌入子宮肌層，甚至隨肌肉收縮進入腹腔[7]。②人工流產(chǎn)后或有多次人工流產(chǎn)經(jīng)歷的立即置節(jié)育器，損害子宮內(nèi)膜，節(jié)育器易與子宮壁發(fā)生摩擦甚至嵌入子宮肌層。③節(jié)育器體積過大損害子宮內(nèi)膜，使局部內(nèi)膜缺血壞死[8]。④體內(nèi)長期放置節(jié)育器，局部慢性炎癥可使宮腔粘連，引發(fā)節(jié)育器嵌頓[9]。⑤婦女絕經(jīng)后雌激素分泌減少，子宮萎縮，導(dǎo)致節(jié)育器撐住子宮，易引起嵌頓[10]。因此要防止節(jié)育器異位應(yīng)注意以下幾個方面：安置節(jié)育器前查清子宮大小及位置；根據(jù)子宮腔寬度及深度，選擇規(guī)格適合的節(jié)育器；婦女哺乳期子宮特別柔軟，穿孔后本人難以察覺，放置時需小心謹慎，動作輕柔；放置節(jié)育器最適宜時機在產(chǎn)后5個月左右，子宮各項功能基本恢復(fù)；絕經(jīng)后雌激素減少，婦女子宮萎縮，取器時間以絕經(jīng)1年內(nèi)為宜[11]。

宮內(nèi)節(jié)育器的安放和取出在常人看來是一個簡單的小手術(shù)，但操作不當(dāng)或者說選材失誤都有可能引發(fā)嚴重的并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致陰道不規(guī)則流血、腰骶疼痛、下腹脹痛、子宮穿孔致腹腔大出血、月經(jīng)紊亂等嚴重癥狀，不但直接影響計劃生育工作的有效性，而且對婦女的身心健康造成巨大的影響。本次研究中，50例患者均為常規(guī)取器失敗，并且取器次數(shù)均達到1次以上，給患者生理上和心理上造成了極大的痛苦，并增加相關(guān)婦科疾病的發(fā)生率[12]。而腹腔鏡、宮腔鏡取器可直接觀察宮內(nèi)節(jié)育器位置、大小、形態(tài)、嵌頓程度，宮腔內(nèi)是否發(fā)生其他嚴重疾病、如子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜炎等，并可發(fā)現(xiàn)異位的宮內(nèi)節(jié)育器是否對子宮造成損傷例如子宮穿孔等。通過宮腔鏡、腹腔鏡手術(shù)異位的宮內(nèi)節(jié)育器能夠較輕易、準確取出，避免了錯誤手術(shù)治療方案造成的節(jié)育器變形、殘留、碎片以及子宮損傷，甚至再次取器失敗。若經(jīng)過腹腔鏡、宮腔鏡未檢查到異位的宮內(nèi)節(jié)育器，而通過醫(yī)學(xué)影像技術(shù)例如B超、X線等能夠確認節(jié)育器位置，這種情況節(jié)育器大多數(shù)是位于腹腔。多數(shù)醫(yī)學(xué)工作者認為，節(jié)育器異位常常造成周圍結(jié)締組織損傷、粘連等。宮腔鏡、腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點為可直接觀察異位節(jié)育器、分離粘連安全、手術(shù)創(chuàng)口小、并發(fā)癥少、準確定位、術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)點，基本上取代了開腹手術(shù)[13-15]。本組50例患者均取器成功，經(jīng)宮腔鏡和腹腔鏡取出宮內(nèi)節(jié)育器后患者癥狀改善情況良好。由于患處所處的特殊位置，常常引起患者對此類手術(shù)的恐慌，但運用腹腔鏡和宮腔鏡手術(shù)時間短，術(shù)后不適癥狀輕，患者常常保持較良好的心態(tài)，對醫(yī)護人員的滿意度達94%。

綜上所述，宮腔鏡和腹腔鏡在宮內(nèi)節(jié)育器異位診治中，能夠明確異位位置，且手術(shù)創(chuàng)傷小，成功率較高，患者各項臨床癥狀得到較大改善，治療期間對醫(yī)護人員滿意度較高，值得大力推廣以及深入研究。

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（收稿日期：2016-11-08 本文編輯：任 念）