田小文，蔡翠珠，趙如峰，王 方，徐世雙，王 磊（.海南省樂東黎族自治縣中醫(yī)院神經(jīng)外科，海南樂東57500；.三亞市中醫(yī)院內(nèi)科，海南三亞 57000；.解放軍9474部隊(duì)醫(yī)院普通外科，海南三亞 5708）

萬(wàn)古霉素兩種給藥途徑輔助持續(xù)引流治療腦外傷繼發(fā)顱內(nèi)感染的臨床研究

田小文1＊，蔡翠珠2，趙如峰2，王 方2，徐世雙1，王 磊3（1.海南省樂東黎族自治縣中醫(yī)院神經(jīng)外科，海南樂東572500；2.三亞市中醫(yī)院內(nèi)科，海南三亞 572000；3.解放軍92474部隊(duì)醫(yī)院普通外科，海南三亞 572018）

目的：考察萬(wàn)古霉素腦室和鞘內(nèi)灌注兩種給藥途徑輔助持續(xù)引流治療腦外傷繼發(fā)顱內(nèi)感染的臨床療效，以及對(duì)患者顱內(nèi)壓和腦脊液指標(biāo)水平等的影響。方法：選取三亞市中醫(yī)院2012年1月－2015年6月收治的腦外傷繼發(fā)顱內(nèi)感染患者共180例，按抽簽法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各90例，分別在側(cè)腦室與腰大池聯(lián)合持續(xù)引流的基礎(chǔ)上給予萬(wàn)古霉素（20 mg溶入5 mL生理鹽水中）腦室和鞘內(nèi)灌注治療，q12 h，療程均為7 d。比較兩組患者的臨床療效，感染控制時(shí)間，治療前后體溫、顱內(nèi)壓和腦脊液指標(biāo)水平，以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：治療后，觀察組患者的總有效率（95.56%）顯著高于對(duì)照組（77.78%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者的感染控制時(shí)間[（9.67±1.10）d]顯著短于對(duì)照組[（11.84±1.29）d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的體溫、顱內(nèi)壓、腦脊液中蛋白質(zhì)和白細(xì)胞水平均較治療前顯著降低，腦脊液中葡萄糖水平較治療前顯著升高，且觀察組患者上述指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：萬(wàn)古霉素鞘內(nèi)灌注給藥輔助持續(xù)引流治療腦外傷繼發(fā)顱內(nèi)感染可有效加快病情康復(fù)進(jìn)程，降低患者體溫和顱內(nèi)壓，并有助于改善腦脊液相關(guān)指標(biāo)，療效優(yōu)于腦室灌注給藥。

萬(wàn)古霉素；腦室灌注；鞘內(nèi)灌注；腦外傷；顱內(nèi)感染；顱內(nèi)壓

顱內(nèi)感染是腦外傷術(shù)后常見并發(fā)癥類型之一，如不及時(shí)有效控制可導(dǎo)致患者昏迷甚至死亡。流行病學(xué)研究顯示，腦外傷繼發(fā)顱內(nèi)感染患者的病死率高達(dá)14%～18%[1]。因此，如何有效控制腦外傷繼發(fā)顱內(nèi)感染程度、改善遠(yuǎn)期預(yù)后已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一。以往顱內(nèi)感染治療多采用大劑量抗菌藥物靜脈滴注，但已被證實(shí)難以達(dá)到有效抗感染效果，還可能誘發(fā)條件致病菌及耐藥菌出現(xiàn)，無法滿足臨床需要[2-3]。近年來，抗菌藥物腦室和鞘內(nèi)灌注被廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)感染治療，但何者更具療效優(yōu)勢(shì)尚缺乏相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。基于此，本研究以三亞市中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）2012年1月－2015年6月收治的腦外傷繼發(fā)顱內(nèi)感染患者共180例作為研究對(duì)象，分別在側(cè)腦室與腰大池聯(lián)合持續(xù)引流的基礎(chǔ)上給予萬(wàn)古霉素腦室和鞘內(nèi)灌注治療，以探討抗菌藥物兩種給藥途徑輔助持續(xù)引流對(duì)此類患者的臨床療效，以及對(duì)患者顱內(nèi)壓和腦脊液指標(biāo)水平等的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）因腦外傷行開顱手術(shù)治療，且符合顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]的患者；（2）年齡為18～80歲；（3）患者或其家屬知情同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)研究藥物過敏者；（2）腰椎穿刺禁忌證者；（3）免疫系統(tǒng)疾病患者；（4）血液系統(tǒng)疾病患者；（5）惡性腫瘤患者；（6）嚴(yán)重感染、低血壓及嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂的患者；（7）臨床資料不全者。

1.2 研究對(duì)象

本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，選取我院2012年1月－2015年6月收治的腦外傷繼發(fā)顱內(nèi)感染患者共180例，按抽簽法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各90例。對(duì)照組患者中男性51例，女性39例；年齡為24～77歲，平均年齡為（59.40±6.92）歲；依據(jù)意識(shí)狀態(tài)劃分：昏迷12例，意識(shí)朦朧31例，嗜睡47例。觀察組患者中男性54例，女性36例；年齡為22～76歲，平均年齡為（59.61±6.97）歲；依據(jù)意識(shí)狀態(tài)劃分：昏迷10例，意識(shí)朦朧34例，嗜睡46例。兩組患者上述一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

入選患者術(shù)后行脫水、降壓及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持干預(yù)；同時(shí)給予側(cè)腦室與腰大池聯(lián)合持續(xù)引流，包括：（1）側(cè)腦室引流，即腦室穿刺后于額角內(nèi)放置引流管，直徑2 mm，沿頭皮潛行4～5 cm后引出固定；外接引流袋平面為雙側(cè)外耳道連線上方7～8 cm，4 h后調(diào)整為腦平面上方12～15 cm。（2）腰大池引流，即常規(guī)穿刺后將引流管沿背部后正中線固定于頸下，連接引流袋平面同側(cè)腦室引流。引流速度為6～10 mL/h，每天總引流量為150～300 mL。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者給予注射用鹽酸萬(wàn)古霉素（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20084268，規(guī)格：0.5 g）腦室灌注給藥；觀察組患者給予注射用鹽酸萬(wàn)古霉素鞘內(nèi)灌注給藥。萬(wàn)古霉素用量均為每次20 mg（加入5 mL生理鹽水中），q12 h，治療時(shí)間均為7 d。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察兩組患者臨床療效。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]——顯效：頭痛、嘔吐及意識(shí)模糊等臨床癥狀體征完全消失，體溫＜38Ⅳ，顱內(nèi)壓明顯降低，且細(xì)菌培養(yǎng)連續(xù)2次及以上陰性；有效：臨床癥狀體征明顯緩解，顱內(nèi)壓有所降低，且細(xì)菌培養(yǎng)連續(xù)2次及以上出現(xiàn)同一菌種；無效：臨床癥狀體征及相關(guān)指標(biāo)未見改善或加重?？傆行剩剑@效例數(shù)+有效例數(shù)）/患者總例數(shù)×100%。（2）記錄兩組患者感染控制時(shí)間，計(jì)算平均值，以腦脊液常規(guī)及實(shí)驗(yàn)室檢查連續(xù)3次恢復(fù)正常作為感染控制判定標(biāo)準(zhǔn)[5]。（3）觀察兩組患者治療前后的體溫和顱內(nèi)壓水平；（4）比較兩組患者腦脊液相關(guān)指標(biāo)（包括蛋白質(zhì)、白細(xì)胞和葡萄糖）水平。（5）觀察兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 3.01軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、查重及邏輯糾錯(cuò)，采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或率表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療后，觀察組患者的臨床總有效率（95.56%）顯著高于對(duì)照組（77.78%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較Tab 1 Comparison of clinical efficacies between 2 groups

2.2 兩組患者感染控制時(shí)間比較

治療后，觀察組患者的感染控制時(shí)間[（9.67±1.10）d]顯著短于對(duì)照組[（11.84±1.29）d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者治療前后體溫和顱內(nèi)壓水平比較

治療前，兩組患者的體溫和顱內(nèi)壓水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的體溫和顱內(nèi)壓水平均較治療前顯著降低，且觀察組水平顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者治療前后體溫和顱內(nèi)壓水平比較（±s）Tab 2 Comparison of body temperature and intracranial pressure between 2 groups before and after treatment（s）

表2 兩組患者治療前后體溫和顱內(nèi)壓水平比較（±s）Tab 2 Comparison of body temperature and intracranial pressure between 2 groups before and after treatment（s）

注：1 mmH2O＝9.78 Pa；與治療前比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05Note：1 mmH2O＝9.78 Pa；vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

治療后145.95±21.91＊127.44±15.43＊#組別對(duì)照組觀察組n 90 90體溫，℃治療前39.70±1.81 39.75±1.83治療后37.05±1.43＊36.14±1.27＊#顱內(nèi)壓，mmH2O治療前211.44±34.55 207.98±33.39

2.4 兩組患者治療前后腦脊液指標(biāo)水平比較

治療前，兩組患者腦脊液中蛋白質(zhì)、白細(xì)胞和葡萄糖水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者腦脊液中蛋白質(zhì)和白細(xì)胞水平均較治療前顯著降低，葡萄糖水平較治療前顯著升高，且觀察組水平顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者治療前后腦脊液指標(biāo)水平比較（±s）Tab 3 Comparison of cerebrospinal fluid indexes level between 2 groups before and after treatment（±s）

表3 兩組患者治療前后腦脊液指標(biāo)水平比較（±s）Tab 3 Comparison of cerebrospinal fluid indexes level between 2 groups before and after treatment（±s）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

治療后3.27±1.32＊4.12±1.74＊#組別對(duì)照組觀察組n 90 90蛋白質(zhì)，g/L治療前1.62±0.75 1.68±0.78治療后0.87±0.33＊0.52±0.18＊#白細(xì)胞，×106L－1治療前12.94±2.93 12.86±2.87治療后7.84±1.98＊5.20±1.16＊#葡萄糖，mmol/L治療前2.39±0.97 2.43±0.99

2.5 不良反應(yīng)

治療過程中，兩組均有患者發(fā)生過敏、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)和聽力減退等不良反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥治療后改善，未見嚴(yán)重的不良事件發(fā)生。兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較Tab 4 Comparison of the occurrence of ADR between 2 groups

3 討論

已有研究顯示，腦外傷患者行開顱血腫清除手術(shù)的時(shí)間大多超過4 h，同時(shí)合并骨折及軟組織損傷均是造成術(shù)后顱內(nèi)感染高發(fā)的主要原因[6]。世界范圍內(nèi)腦外傷術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率約為5%～30%[7]。然而，因大部分種類的抗菌藥物無法有效通過血腦屏障進(jìn)入顱內(nèi)，故感染控制效果多難以滿足臨床需要，嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)進(jìn)程及生活質(zhì)量[8]。流行病學(xué)報(bào)道顯示，腦外傷術(shù)后顱內(nèi)感染的病原菌多為革蘭氏陽(yáng)性菌，且菌譜種類較為集中[9]。萬(wàn)古霉素屬于線性多肽抗菌藥物，主要抗菌機(jī)制為影響細(xì)胞壁前體D-丙氨酰-D-丙氨酸的合成，抑制糖基轉(zhuǎn)移酶、肽酰轉(zhuǎn)移酶及D-羧肽酶活性，干擾肽聚糖及細(xì)胞壁合成，從而達(dá)到抑制和殺滅病原菌的目的[10]。醫(yī)學(xué)界認(rèn)為對(duì)于顱內(nèi)感染的患者，應(yīng)早期足量應(yīng)用萬(wàn)古霉素以獲得滿意的預(yù)后效果；但藥動(dòng)學(xué)研究顯示，萬(wàn)古霉素難以經(jīng)血腦屏障進(jìn)入顱內(nèi)發(fā)揮作用，故靜脈滴注給藥的感染控制效果較差[11]。

萬(wàn)古霉素腦室灌注已被證實(shí)可有效抑制和殺滅顱內(nèi)感染病原菌[12]，但因腦脊液內(nèi)病原菌繁殖速率較快，腦室內(nèi)脈絡(luò)叢、腦池及溝回交叉處極易形成生理性死腔，使抗菌藥物無法有效到達(dá)顱內(nèi)各區(qū)域，故難以獲得令人滿意的感染控制效果[13]。而針對(duì)腦外傷后顱內(nèi)感染患者行萬(wàn)古霉素鞘內(nèi)灌注給藥，一方面可避開血腦屏障對(duì)抗菌藥物的過濾效應(yīng)，有效提高腦脊液中藥物濃度，增強(qiáng)局部抗感染效果；另一方面還能有效減輕腦脊髓與蛛網(wǎng)膜間感染性炎癥反應(yīng)程度，預(yù)防局部粘連發(fā)生，對(duì)進(jìn)一步縮短疾病痊愈時(shí)間具有重要意義[14]。本研究采用萬(wàn)古霉素輔助側(cè)腦室與腰大池聯(lián)合持續(xù)引流，其中腰大池引流可通過建立腦脊液沖洗引流通道，早期有效清除蛛網(wǎng)膜下腔及腦室病原菌，降低局部炎癥反應(yīng)程度及繼發(fā)性損害；聯(lián)合應(yīng)用側(cè)腦室引流則有助于加快沖洗引流速度，在短時(shí)間內(nèi)清除及稀釋感染的腦脊液，具有間接縮短感染控制時(shí)間和提高感染控制效果的作用[15]。

本研究結(jié)果表明，觀察組患者的臨床療效和感染控制時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示抗菌藥物鞘內(nèi)灌注給藥輔助持續(xù)引流治療腦外傷繼發(fā)顱內(nèi)感染，在減輕頭痛、嘔吐及意識(shí)模糊等癥狀體征，以及促進(jìn)感染早期控制方面優(yōu)勢(shì)明顯。

已有研究證實(shí)，顱內(nèi)異常高壓狀態(tài)是導(dǎo)致顱內(nèi)感染患者死亡的重要原因和獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，其中合并顱內(nèi)高壓者的死亡風(fēng)險(xiǎn)約為未合并者的3～5倍[16]。本研究結(jié)果表明，治療后，兩組患者的體溫和顱內(nèi)壓水平均較治療前顯著降低，且觀察組水平顯著低于對(duì)照組，說明在側(cè)腦室與腰大池聯(lián)合持續(xù)引流的基礎(chǔ)上給予萬(wàn)古霉素鞘內(nèi)灌注更有助于降低患者體溫、控制顱內(nèi)壓。

另有研究顯示，顱內(nèi)感染患者早期可見白細(xì)胞和蛋白質(zhì)顯著增多，而隨著治療的進(jìn)行和患者病情好轉(zhuǎn)，兩者水平持續(xù)下降甚至消失[17]；而血糖水平被認(rèn)為是顱內(nèi)感染的關(guān)鍵評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，其水平高低與患者預(yù)后密切相關(guān)[18]。本研究結(jié)果表明，兩組患者的蛋白質(zhì)和白細(xì)胞水平均較治療前顯著降低，葡萄糖水平較治療前顯著升高，且觀察組患者上述指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這提示萬(wàn)古霉素鞘內(nèi)灌注輔助持續(xù)引流用于腦外傷繼發(fā)顱內(nèi)感染的臨床治療，可有效改善顱內(nèi)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)水平。

綜上所述，萬(wàn)古霉素鞘內(nèi)灌注給藥輔助持續(xù)引流治療腦外傷繼發(fā)顱內(nèi)感染可有效加快病情康復(fù)進(jìn)程，降低患者體溫和顱內(nèi)壓，并有助于改善腦脊液相關(guān)指標(biāo)，療效優(yōu)于腦室灌注給藥。但鑒于本研究受樣本量較小、隨訪時(shí)間較短及單一中心等因素制約，所得結(jié)論還有待更大規(guī)模臨床研究證實(shí)。

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Clinical Study on 2 Routes of Vancomycin Administration Assisting with Continuous Drainage in the Treatment of Intracranial Infection Secondary to Traumatic Brain Injury

TIAN Xiaowen1，CAI Cuizhu2，ZHAO Rufeng2，WANG Fang2，XU Shishuang1，WANG Lei3（1.Dept.of Neurosurgery，Hainan Province Ledong Li Autonomous County Hospital of TCM，Hainan Ledong 572500，China；2. Dept.of Internal Medicine，Sanya Hospital of TCM，Hainan Sanya 572000，China；3.Dept.of General Surgery，No.92474 Hospital of PLA，Hainan Sanya 572018，China）

OBJECTIVE：To investigate clinical efficacy of cerebroventricular perfusion and intrathecal perfusion of vancomycin assisting with continuous drainage in the treatment of intracranial infection secondary to traumatic brain injury，and its effects on cerebrospinal fluid indexes and intracranial pressure.METHODS：One hundred and eighty patients with intracranial infection secondary to traumatic brain injury selected from Sanya Hospital of TCM during Jan.2012 to Jun.2015 were randomly divided into control group and observation group according to lottery，with 90 cases in each group.They were given cerebroventricular perfusion and intrathecal perfusion of vancomycin（20 mg dissolved in 5 mL normal saline）in cella lateralis and lumbar cisterna respectively combined with continuous drainage，q12 h.Both groups received treatment for 7 d.Clinical efficacy，the time of infection control were compared between 2 groups as well as body temperature，intracranial pressure and cerebrospinal fluid indexes before and after treatment，and the occurrence of ADR.RESULTS：After treatment，total response rate of observation group（95.56%）was significantly higher than that of control group（77.78%），with statistical significance（P＜0.05）.The time of infection control in observation group[（9.67±1.10）d]was significantly shorter than in control group[（11.84±1.29）d]，with statistical significance（P＜0.05）.Body temperature，intracranial pressure，cerebrospinal fluid protein and leukocyte of 2 groups were significantly lower than before treatment；cerebrospinal fluid glucose level was increased significantly compared to before treatment；above indexes of observation group were significantly better than those of control group，with statistical significance（P＜0.05）.There was no statistical significance in the incidence of ADR between 2 groups（P＞0.05）.CONCLUSIONS：The intrathecal perfusion of vancomycin assisting with continuous drainage in the treatment of intracranial infection secondary to traumatic brain injury can effectively speed up the rehabilitation process，reduce the body temperature and intracranial pressure，and is helpful to improve the relevant cerebrospinal fluid indexes.Therapeutic efficacy of it is better than that of cerebroventricular perfusion.

Vancomycin；Cerebroventricular perfusion；Intrathecal perfusion；Traumatic brain injury；Intracranial infection；Intracranial pressure

R641

A

1001-0408（2017）05-0653-04

＊副主任醫(yī)師。研究方向：腦外傷。電話：0898-85520209。E-mail：hljit3000@163.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.05.21