秦艷娥，鐘 慧，陳 彪，梁穎娥，張慧玲，蔣桂歡，吳軍霖（.南寧市第一人民醫(yī)院藥學部，南寧5300；.桂林醫(yī)學院藥學院，廣西桂林 54004）

PDCA循環(huán)管理干預骨科Ⅳ類切口手術圍術期抗菌藥物預防應用的效果評價

秦艷娥1＊，鐘 慧1#，陳 彪1，梁穎娥1，張慧玲1，蔣桂歡2，吳軍霖2（1.南寧市第一人民醫(yī)院藥學部，南寧530022；2.桂林醫(yī)學院藥學院，廣西桂林 541004）

目的：評價PDCA循環(huán)管理干預骨科Ⅳ類切口手術圍術期抗菌藥物預防應用的效果。方法：采用回顧性分析方法，選取我院PDCA循環(huán)管理干預前（2013年1－12月，干預前組）512例、第1輪PDCA循環(huán)管理干預后（2014年1－12月，第1輪干預組）861例和第2輪PDCA循環(huán)管理干預后（2015年1－12月，第2輪干預組）1 070例行骨科Ⅳ類切口手術患者的出院病歷，對比分析持續(xù)干預前后圍術期抗菌藥物預防應用情況。結果：經2輪PDCA循環(huán)管理干預后，我院骨科內固定術的構成比顯著增加，抗菌藥物使用率、品種合理率、術前0.5～1 h用藥率、療程合理率和有指征使用抗菌藥物的比例分別由干預前的50.20%、98.08%、93.77%、6.61%和82.10%上升至58.41%、100%、99.04%、52.00%和99.04%；預防用抗菌藥物的品種由干預前的4種減少到2種，且選用頭孢唑啉的比例較干預前顯著增加，選用克林霉素的比例顯著下降；術后預防用藥療程由干預前的（4.63±2.42）d縮短至（1.61±0.75）d，且用藥療程＜24 h和療程為24～48 h的患者比例顯著升高，療程＞72 h的患者比例顯著下降，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：PDCA循環(huán)管理提高了我院骨科Ⅳ類切口手術圍術期抗菌藥物預防應用的合理率；但我院預防用抗菌藥物的療程尚未完全控制在24 h以內，有待進一步持續(xù)干預。

PDCA循環(huán)管理；骨科；Ⅳ類切口手術；圍術期；抗菌藥物；預防應用

PDCA循環(huán)管理是一種程序化、標準化的工作方式和全面、有效的質量管理方案[1]，分為計劃（Plan）、實施（Do）、檢測（Check）和處理（Action）4個階段。目前，PDCA循環(huán)管理在我國醫(yī)院藥學管理領域已有廣泛應用，并取得了較好的管理成效[2-4]。圍術期抗菌藥物合理應用可減少術后切口感染、延緩細菌耐藥產生、降低患者醫(yī)療費用。為此，按國家衛(wèi)生和計劃生育委員會（以下簡稱“衛(wèi)計委”）的文件要求[5-7]，我院通過對2013年骨科Ⅳ類切口手術圍術期抗菌藥物預防應用進行點評，發(fā)現存在無指征使用抗菌藥物、預防用藥品種不合理、術后預防用藥療程過長等問題。因此，自2014年1月起，我院（南寧市第一人民醫(yī)院）利用PDCA循環(huán)管理法對骨科②類切口手術圍術期抗菌藥物預防應用進行2個階段的質量監(jiān)管，以期為該方法在抗菌藥物合理應用管理中的廣泛應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

對我院PDCA循環(huán)管理干預前（2013年1－12月，干預前組）、第1輪PDCA循環(huán)管理干預后（2014年1－12月，第1輪干預組）及第2輪PDCA循環(huán)管理干預后（2015年1－12月，第2輪干預組）骨科所有實施Ⅳ類切口手術患者的出院病歷進行回顧性分析。剔除屬于Ⅳ類切口手術但術前存在明確感染、術后2 d內即有明確感染征象的病歷[8]，干預前組、第1輪干預組、第2輪干預組各納入患者512、861、1 070例。

1.2 方法

以衛(wèi)計委辦公廳《2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》[6]及《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》[7]為點評標準，對骨科Ⅳ類切口手術圍術期是否有指征使用抗菌藥物、預防用藥品種、術前0.5～1 h用藥率和術后預防用藥療程進行回顧性分析。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以±s表示，組間比較采用方差分析；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

1.4 計劃與目標（Plan）

醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組召開我院骨科Ⅳ類切口手術圍術期抗菌藥物不合理使用的專題會議，并邀請骨科醫(yī)師、臨床藥師及感控科、醫(yī)務部、微生物室等人員參加。與會人員采用頭腦風暴法[9]和根本原因分析法[10]，將可能造成骨科抗菌藥物預防應用不合理的原因按照人、機、料、法、環(huán)進行總結，發(fā)現骨科抗菌藥物不合理使用主要是人為因素，包括患者、醫(yī)師、臨床藥師和監(jiān)管部門，并將人為因素繪制成魚骨圖（見圖1）[10]，發(fā)現我院骨科Ⅳ類切口手術圍術期預防應用抗菌藥物不合理的主要原因包括：主管部門培訓和監(jiān)管力度不到位；臨床藥師發(fā)現不合理用藥現象時未能與臨床科室進行有效的溝通和反饋；臨床醫(yī)師對衛(wèi)計委相關法規(guī)不了解；圍術期對抗菌藥物過分依賴等。會議決定將2013年我院骨科Ⅳ類切口手術圍術期抗菌藥物預防應用情況作為干預前組，以1年為1個階段，采用PDCA循環(huán)管理，對2014和2015年骨科Ⅳ類切口手術圍術期抗菌藥物預防應用開展為期2年、2個階段的管理。參考《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查手冊》[8]評分標準，結合2013年我院骨科Ⅳ類切口手術圍術期抗菌藥物預防應用情況，制訂整改目標：力爭到2015年，我院骨科Ⅳ類切口手術圍術期有指征使用抗菌藥物比例、預防用藥品種合理率和術前0.5～1 h用藥率均能大于99%，術后預防用藥療程合理率大于50%。

圖1 我院骨科Ⅳ類切口手術圍術期抗菌藥物預防應用不合理的人為因素分析Fig 1 Analysis of human factor for irrational perioperative prophylactic application of antibiotics in typeⅣincision surgery of orthopedics department in our hospital

1.5 培訓與實施（Do）

藥學部每年對我院所有醫(yī)護人員開展2次圍術期抗菌藥物合理使用的專題培訓，并對專科醫(yī)師及護士進行考核；對新入職員工和存在問題較多的醫(yī)師及時進行培訓和考核；對骨科手術分級、骨科手術感染高危因素等內容進行專項培訓；培養(yǎng)骨科專職臨床藥師，參與臨床查房；臨床藥師每月對骨科所有Ⅳ類切口手術圍術期抗菌藥物預防應用進行點評，并將點評發(fā)現的問題及時反饋給主管醫(yī)師；建立臨床藥師與主管醫(yī)師面對面溝通交流的工作機制。

1.6 檢查與落實（Check）

我院成立以醫(yī)務部、質控科、感控科和藥學部多方合作的督導小組；每季度的抗菌藥物管理工作組會議將專題討論圍術期抗菌藥物預防應用存在的問題，分析原因并尋找解決方案；臨床藥師將骨科每月Ⅳ類切口手術點評結果上報至醫(yī)務部和質控科，將圍術期抗菌藥物應用管理納入醫(yī)療質量考核體系，并與績效掛鉤，對不合理應用抗菌藥物的主管醫(yī)師和科主任進行相應的處罰；對屢次出現不合理用藥且改進不力的科室，分管院長將對科主任采取誡勉談話。

1.7 效果評估與改進（Action）

經過2輪PDCA循環(huán)管理后，我院骨科Ⅳ類切口手術圍術期抗菌藥物預防應用情況得到了明顯改善，醫(yī)師逐漸認識到抗菌藥物合理應用的重要性，清楚地掌握了圍術期抗菌藥物預防用藥指征及用藥方法，也逐漸克服圍術期對抗菌藥物的依賴心理，但仍然存在術后預防用藥療程過長的問題，該問題將是下一輪PDCA循環(huán)管理的重點。

2 結果

2.1 一般資料比較

干預前后3組患者的性別、年齡、基礎疾病、同種手術時長及術中出血量等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 PDCA循環(huán)管理干預前后手術術種比較

經2輪PDCA循環(huán)管理干預后，我院骨科內固定術的構成比逐年增加，由干預前的25.78%增加至第2輪干預后的43.72%，且第2輪干預組顯著高于第1輪干預組，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 PDCA循環(huán)管理干預前后手術術種比較Tab 1 Comparison of constituent ratio of operation types before and after PDCA cycle management intervention

2.3 PDCA循環(huán)管理干預前后抗菌藥物預防應用情況比較

經2輪PDCA循環(huán)管理干預后，我院骨科Ⅳ類切口手術圍術期抗菌藥物預防應用情況明顯改善，其中抗菌藥物使用率、品種合理率、術前0.5～1 h用藥率和療程合理率分別由干預前的50.20%、98.08%、93.77%和6.61%增加至第2輪干預后的58.41%、100%、99.04%和52.00%，且第2輪干預組患者的療程合理率顯著高于第1輪干預組，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 PDCA循環(huán)管理干預前后抗菌藥物預防應用情況比較Tab 2 Comparison of prophylactic application of antibiotics before and after PDCA cycle management intervention

2.4 PDCA循環(huán)管理干預前后有指征使用抗菌藥物情況比較

經2輪PDCA循環(huán)管理干預后，我院骨科有指征使用抗菌藥物的患者比例由干預前的82.10%增加至第2輪干預后的99.04%，無指征使用抗菌藥物的患者比例由17.90%下降至0.96%，且第2輪干預組顯著優(yōu)于第1輪干預組，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 PDCA循環(huán)管理干預前后有指征使用抗菌藥物情況比較Tab 3 Comparison of antibiotics use in accordance with indications before and after PDCA cycle management intervention

2.5 PDCA循環(huán)管理干預前后預防用抗菌藥物品種比較

干預前，我院預防用抗菌藥物品種有4個品規(guī)，分別屬于第一、三代頭孢菌素、林可霉素類和β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑復合制劑。干預后，預防用抗菌藥物品種只有2個品規(guī)，且選用頭孢唑啉的比例較干預前顯著增加，選用克林霉素的比例顯著下降，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表4。

表4 PDCA循環(huán)管理干預前后預防用抗菌藥物品種比較[例（%%）]Tab 4 Comparison of antibiotics types of prophytactic application before and after PDCA cycle management intervention[case（%%）]

2.6 PDCA循環(huán)管理干預前后抗菌藥物術后預防用藥療程比較

經2輪PDCA循環(huán)管理干預后，術后預防用藥療程由干預前的（4.63±2.42）d縮短至（1.61±0.75）d，且療程＜24 h和療程為24～48 h的患者比例顯著升高，療程＞72 h的患者比例顯著降低，且第2輪干預組顯著優(yōu)于第1輪干預組，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表5。

表5 PDCA循環(huán)管理干預前后預防用藥療程比較Tab 5 Comparison of medication course before and after PDCAcycle management intervention

3 討論

圍術期預防應用抗菌藥物是預防手術部位感染的有效措施。臨床研究顯示，圍術期合理的抗菌藥物預防應用可顯著降低手術部位切口感染的發(fā)生率[11-12]。為此，醫(yī)療機構從2011年開始，實施了為期3年的抗菌藥物臨床應用專項整治活動。同時，衛(wèi)計委于2015年7月頒布了《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》，詳細規(guī)定了各類手術圍術期抗菌藥物的預防應用原則，其中對Ⅳ類切口手術圍術期抗菌藥物預防應用指征和預防用藥療程（Ⅳ類切口手術的預防用藥療程不超過24 h，心臟手術可視情況延長至48 h）作出了詳細的規(guī)定[7]。

2013－2015年，我院骨科床位快速增加，骨科病區(qū)由1個增至3個，納入研究的Ⅳ類切口手術病例由512例（2013年）增加至1 070例（2015年），醫(yī)師（尤其是年輕醫(yī)師）數量也不斷增加。針對年輕醫(yī)師增加的情況，我院加大了對醫(yī)師的培訓和考核力度，重點監(jiān)測新醫(yī)師主管的患者病歷，當出現圍術期抗菌藥物使用不合理情況時，第一時間與醫(yī)師溝通反饋。

我院骨科內固定術的構成比由干預前的25.78%增加至43.72%（P＜0.05），抗菌藥物使用率由干預前的50.20%增加至58.41%（P＜0.05）。骨科內固定術屬于有異物植入的Ⅳ類切口手術，具有預防應用抗菌藥物的指征[7]，是抗菌藥物使用率逐年增加的主要原因；另外，部分內固定取出術手術時間長，患者具有高齡、糖尿病等高危因素[7]，也需預防應用抗菌藥物，是抗菌藥物使用率逐年增加的次要原因。原衛(wèi)生部規(guī)定，綜合類“三甲”醫(yī)院Ⅳ類切口手術圍術期抗菌藥物預防應用率不應超過30%[8]，但并未對具體科室和術種的抗菌藥物使用率作出具體規(guī)定；且2013－2015年，我院Ⅳ類切口手術抗菌藥物總使用率均控制在30%以下。因此，我院并未對骨科抗菌藥物使用率作出具體規(guī)定和要求，只要滿足有指征使用抗菌藥物、品種合理、術前0.5～1 h用藥率和術后預防用藥療程合理的要求，均屬于預防用藥合理。

經過第1輪PDCA循環(huán)管理后，我院骨科預防應用抗菌藥物的品種合理率、術前0.5～1 h用藥率、療程合理率、有指征使用抗菌藥物的患者比例由干預前的50.20%、98.08%、93.77%、6.61%和82.10%上升至100%、98.19%、38.23%和95.57%（P＜0.05），預防用抗菌藥物品種也由4種減少到2種[選用頭孢唑啉的比例增加，選用克林霉素的比例減少（P＜0.05）]，表明經過1輪PDCA循環(huán)管理干預后，我院骨科圍術期有指征使用抗菌藥物的比例、品種合理率、術前0.5～1 h用藥率均達到本輪干預預設目標，但仍然存在預防用藥療程長的問題，故將其納入第2輪PDCA循環(huán)管理?？紤]到預防用藥療程控制需要較長的時間，故將目標預設為預防用藥療程＜24 h的患者比例＞50%。臨床藥師通過尋找循證醫(yī)學證據，告知醫(yī)師根據患者風險（如年齡、基礎疾病、免疫狀態(tài)、并發(fā)癥等情況）和手術風險（如手術類型、手術時長、術中出血量、假體植入、組織損傷范圍等）[13]，采用個體化給藥方式，達到逐漸縮短術后預防用藥療程的目的。經過第2輪PDCA循環(huán)干預后，術后預防用藥療程從（2.49±1.74）d縮短至（1.61±0.75）d（P＜0.05），預防用藥療程合理率從38.23%提高到52.00%（P＜0.05），基本達到預期目標。然而，仍有部分患者術后預防用藥療程＞24 h。相關研究表明，過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且當預防用藥時間＞48 h時，耐藥菌感染機會有所增加[14-15]，故仍需后續(xù)持續(xù)干預。

PDCA循環(huán)是管理學中的一個通用模型，是全面質量管理所應遵循的科學程序，是一個循環(huán)的、持續(xù)向上的、永不停止的過程。每一輪PDCA循環(huán)管理干預都能解決一些問題，同時將發(fā)現的問題納入下一輪質量管理，使得我院骨科Ⅳ類切口手術圍術期抗菌藥物預防應用合理率呈階梯式上升。本研究通過根本原因分析法結合魚骨圖，尋找骨科圍術期抗菌藥物使用不合理的原因，并通過2輪PDCA循環(huán)管理干預，提高了骨科Ⅳ類切口手術圍術期抗菌藥物預防應用的合理率，并為其更廣泛應用于規(guī)范抗菌藥物的合理應用提供了依據。但經2輪干預后，骨科術后預防用藥療程仍未達到原衛(wèi)生部規(guī)定的24 h以內[8]，故在后續(xù)研究中，我院將組織骨科、感控科、藥學部等部門進行進一步持續(xù)干預，并考察術后預防用藥療程與術后手術切口感染的相關性，逐步縮短術后預防用藥療程。

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（編輯：張元媛）

Effect Evaluation of PDCA Cycle Management on Perioperative Prophylactic Application of Antibiotics in TypeⅣIncision Surgery of Orthopedics Department

QIN Yan’e1，ZHONG Hui1，CHEN Biao1，LIANG Ying’e1，ZHANG Huiling1，JIANG Guihuan2，WU Junlin2（1. Dept.of Pharmacy，Nanning First People’s Hospital，Nanning 530022，China；2.School of Pharmacy，Guilin Medical University，Guangxi Guilin 541004，China）

OBJECTIVE：To evaluate the effects of PDCA cycle management on perioperative prophylactic application of antibiotics in typeⅣincision surgery of orthopedics department.METHODS：In retrospective analysis，512 discharge medical records，861 ones and 1 070 ones were selected from our hospital before PDCA cycle management（Jan.-Dec.2013，before intervention group），after first cycle of PDCA cycle management（Jan.-Dec.2014，first intervention group）and after second cycle of PDCA cycle management（Jan.-Dec.2015，second intervention group），respectively.The perioperative prophylactic application of antibiotics was analyzed comparatively before and after continuous intervention.RESULTS：After 2 cycles of PDCA cycle management intervention，the constituent ratio of internal fixation in orthopedics department increased significantly；utilization ratio of antibiotics，the rate of rational type，medication ratio 0.5-1 h before surgery，the rate of rational treatment course，the proportion of antibiotics use in accordance with indications increased from 50.20%，98.08%，93.77%，6.61%，82.10%to 58.41%，100%，99.04%，52.00%，99.04%，respectively.The number of antibiotics type decreased from 4 to 2；the proportion of cephazolin increased significantly while that of clindamycin decreased significantly compared to before intervention.Postoperative prophylactic medication course decreased from（4.63±2.42）d to（1.61±0.75）d；the proportion of patients with medication course＜24 h or ranged 24-48 h increased significantly，while those with medication course＞72 h decreased significantly，with statistical significance（P＜0.05）. CONCLUSIONS：PDCA cycle management improves the rational rate of perioperative prophylactic application of antibiotics in typeⅣincision surgery of orthopedics department in our hospital.The prophylactic medication course of our hospital is not yet fully controlled within 24 h so it should be further intervened.

PDCA cycle management；Orthopedics department；TypeⅣincision surgery；Perioperative period；Antibiotics；Prophylactic application

R969.3；R978.1

A

1001-0408（2017）05-0690-05

2016-02-16

2016-10-15）

＊主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學。電話：0771-2636220。E-mail：qinyane1986@163.com

#通信作者：主任藥師。研究方向：臨床藥學、醫(yī)院藥事管理。電話：0771-2636306。E-mail：zhonghui-66@163.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.05.32