楊元星，林 山，趙 力，于忠英，羅 輝，李金雨

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

后腹腔鏡下離斷成形術(shù)治療腔靜脈后輸尿管(附5例報(bào)告)

楊元星，林 山，趙 力，于忠英，羅 輝，李金雨

目的 探討后腹腔鏡下離斷成形術(shù)治療腔靜脈后輸尿管的方法及療效。 方法 回顧性分析解放軍第175醫(yī)院泌尿外科2014年6月至2016年6月期間收住院5例腔靜脈后輸尿管患者行后腹腔鏡下離斷成形術(shù)治療臨床資料。 結(jié)果 所有患者手術(shù)均于后腹腔鏡下順利完成，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)中未損傷輸尿管前方下腔靜脈，術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)明顯發(fā)熱，無(wú)漏尿及傷口感染等并發(fā)癥。術(shù)后2個(gè)月拔除雙J管，所有患者均恢復(fù)良好。4例患者平均隨訪 14(4～20)個(gè)月，1例失訪，門診復(fù)查B超和靜脈腎盂造影顯示右腎積水顯著減少，2例患者術(shù)后1年復(fù)查腎動(dòng)態(tài)掃描提示患側(cè)分腎功能均較術(shù)前好轉(zhuǎn)。 結(jié)論 后腹腔鏡下離斷成形術(shù)治療腔靜脈后輸尿管，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)腹腔臟器干擾小，恢復(fù)快，是治療腔靜脈后輸尿管的理想手術(shù)方法。

腔靜脈后輸尿管；后腹腔鏡；離斷成形術(shù)

腔靜脈后輸尿管是胚胎發(fā)育過(guò)程中下腔靜脈發(fā)育畸形導(dǎo)致的一種先天性異常。正常情況下, 胚胎期腎靜脈以下腔靜脈由右側(cè)的上主靜脈形成,下主靜脈在發(fā)育過(guò)程中逐漸萎縮, 若不萎縮繼續(xù)存在, 代替靜脈環(huán)的后面部分形成下腔靜脈，并在輸尿管前面走行一段距離與其交叉，從而形成下腔靜脈后輸尿管。男性患者較多見，臨床上發(fā)病率低。雖然該病進(jìn)展緩慢，但長(zhǎng)期受下腔靜脈壓迫的后輸尿管可產(chǎn)生梗阻癥狀，早期輕度梗阻多無(wú)臨床表現(xiàn)，進(jìn)行性腰痛僅在梗阻加重導(dǎo)致腎積水以及相關(guān)并發(fā)癥時(shí)才出現(xiàn)[1],傳統(tǒng)多采用開放手術(shù)行輸尿管復(fù)位吻合術(shù)解除梗阻[2]，保護(hù)腎功能。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡手術(shù)正逐步取代傳統(tǒng)開放式手術(shù)，我科于2014年6月至2016年6月期間收住院5例腔靜脈后輸尿管患者行后腹腔鏡下離斷成形術(shù)，臨床療效好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例，男4例，女1例，平均年齡45(18～64)歲。其中3例患者以右腰部酸痛不適就診，1例男性患者以及1例女性患者以體檢發(fā)現(xiàn)右腎重度積水就診。所有患者術(shù)前經(jīng)彩超、逆行腎盂輸尿管造影、靜脈腎盂造影或CT尿路成像(CTU)檢查確診為右側(cè)腔靜脈后輸尿管，均伴有右腎積水和上段輸尿管擴(kuò)張，腎皮質(zhì)厚度基本正常，術(shù)前抽血檢查3例患者總腎功能基本正常，2例患者總腎功能輕度升高，腎動(dòng)態(tài)掃描提示患側(cè)分腎功能減退。根據(jù)Bateson分型方法，本組5例患者均為I型腔靜脈后輸尿管。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用腹膜后入路，采用氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉,取左側(cè)臥位，腰部適當(dāng)墊高，常規(guī)消毒鋪單，先取右腋后線12肋下縱行切口長(zhǎng)約3 cm，切開皮膚及皮下組織，以中彎鉗鈍性分離肌層、腰背筋膜，以示指將腹膜向前內(nèi)側(cè)推移，將胸膜向上推移。后腹腔置入自制氣囊，充氣700 mL，保持5 min后拔除。以食指作引導(dǎo)，先后于腋前線肋緣下、腋中線髂嵴上2 cm沿切開皮膚并分別置入一次性5 mm、10 mm Trocar套管，使3個(gè)工作通道呈一等腰三角形。各切口以7號(hào)絲線縫合數(shù)針并固定Trocar套管。經(jīng)腋中線髂嵴上2 cm Trocar套管內(nèi)置入腹腔鏡，CO2氣腹壓力約為14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。于髂嵴上Trocar套管置入30度觀察鏡，余兩處分別置入分離鉗及超聲刀，清理腹膜外部分脂肪并取出。沿腰大肌外側(cè)緣以超聲刀切開側(cè)椎筋膜，切開腎周脂肪囊，鈍性分離顯露右腎盂及右輸尿管上段，見右腎盂明顯擴(kuò)張，輸尿管上段擴(kuò)張，呈“J”字走形于腔靜脈后。充分游離該段輸尿管上段及腔靜脈，于擴(kuò)張明顯處斜形離斷輸尿管盂，自腔靜脈內(nèi)側(cè)牽拉出遠(yuǎn)端輸尿管，預(yù)計(jì)吻合無(wú)張力后，切除狹窄段輸尿管約0.7 cm，同時(shí)將輸尿管兩斷端裁剪成斜面，復(fù)位于腔靜脈前方，觀察輸尿管無(wú)旋轉(zhuǎn)，近端輸尿管切口低位與遠(yuǎn)端輸尿管低位以3-0可吸收線縫合1針后，再連續(xù)縫合腎盂輸尿管腹側(cè)面，分別向膀胱端和腎盂端插入F7輸尿管內(nèi)支架管，再用3-0可吸收線間斷縫合背側(cè)面。予止血紗覆蓋止血，輸尿管切口周圍留置多孔引流管接負(fù)壓吸引器，直視下檢查無(wú)明顯活動(dòng)性出血，檢查紗布器械對(duì)數(shù)后，以7號(hào)絲線縫合肌層，1號(hào)絲線間斷縫合皮膚。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)均于后腹腔鏡下順利完成，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)中未損傷輸尿管前方下腔靜脈，手術(shù)時(shí)間為136(110～178)min，離斷、修整及吻合過(guò)程總時(shí)間為48(36～62)min；術(shù)中出血量為18(10～78)mL。術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間為8(6～10)d，腹膜后負(fù)壓引流管留置時(shí)間為4.2(3～6)d；術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)明顯發(fā)熱，無(wú)漏尿及傷口感染等并發(fā)癥。術(shù)后2個(gè)月拔除雙J管，所有患者均恢復(fù)良好。4例患者隨訪 14(4～20)個(gè)月，1例失訪，門診復(fù)查B超和靜脈腎盂造影顯示右腎積水顯著減少，2例患者術(shù)后1年復(fù)查腎動(dòng)態(tài)掃描提示患側(cè)分腎功能均較術(shù)前好轉(zhuǎn)。

3 討 論

下腔靜脈后輸尿管也稱輸尿管前下腔靜脈或稱環(huán)繞腔靜脈輸尿管，為胚胎期下腔靜脈發(fā)育畸形出現(xiàn)所致, 因此，“輸尿管前腔靜脈”可能更加確切，表明該病不屬于輸尿管發(fā)育異常所導(dǎo)致。常發(fā)生于平 L3、L4水平,在胚胎第12周后腎與輸尿管從骨盆上升，穿越“靜脈環(huán)”達(dá)腰部。在解剖學(xué)上輸尿管上 1/3環(huán)行于下腔靜脈之后，在腔靜脈與腹主動(dòng)脈之間繞行于腔靜脈之前, 然后再按正常通路進(jìn)入膀胱[3]。Perimenis等[4]報(bào)道有21%的下腔靜脈后輸尿管畸形可以合并其他先天性缺陷，如心血管畸形、泌尿系發(fā)育畸形等。該病非常少見，其發(fā)病率僅為1/1500[5]，男女發(fā)病比例為3∶1[4]。本組5例患者，男女發(fā)病比例為4∶1，差異可能與就醫(yī)地域及病例數(shù)過(guò)少有關(guān)。

由于輸尿管于腔靜脈后方被壓迫和成角，導(dǎo)致上段輸尿管和腎盂積水。該病為漸進(jìn)性發(fā)展，早年多無(wú)癥狀，大多數(shù)患者到三四十歲會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀，產(chǎn)生腰痛，可合并尿路感染、血尿和泌尿系結(jié)石[6]。甚至部分還可伴有腎畸形、腎發(fā)育不良及腎旋轉(zhuǎn)不全等。本組3 例患者以右腰部酸痛不適就診，2例以體檢發(fā)現(xiàn)右腎重度積水就診，均無(wú)其他不適。

泌尿系彩色多普勒超聲在診斷下腔靜脈后輸尿管梗阻部位時(shí)，相對(duì)固定為其獨(dú)有的超聲表現(xiàn)，因此，可作為首選檢查方法之一[7]。懷疑此病可能者，應(yīng)采用靜脈尿路造影(IVP)或逆行尿路造影(RU)明確診斷，有條件者可選擇無(wú)創(chuàng)的CT尿路成像(CTU)和磁共振尿路造影(MRU)[8]，進(jìn)一步明確疾病的性質(zhì)及嚴(yán)重程度。Bateson等[9]根據(jù)X線表現(xiàn)將腔靜脈后輸尿管分為兩型：Ⅰ型(低襻型)：輸尿管上段擴(kuò)張明顯，輸尿管與下腔靜脈交叉梗阻部多位于第3～4腰椎水平，在下腔靜脈后形成倒置的“J”或魚鉤狀，然后于腔靜脈腹側(cè)下行，臨床多見；Ⅱ型(高襻型)：擴(kuò)張的輸尿管幾乎和腎盂在同一水平，輸尿管與下腔靜脈交叉梗阻部多位于第1～2腰椎水平，臨床罕見。本組5例患者均屬于Ⅰ型。

不是所有患者都需手術(shù)，無(wú)明顯臨床癥狀和輕度腎積水者，可保守治療，定期復(fù)查，一旦由于梗阻導(dǎo)致腎積水、繼發(fā)感染或結(jié)石的患者，通常需要外科治療；若不及時(shí)處理，嚴(yán)重可導(dǎo)致腎功能喪失，最終進(jìn)入尿毒癥[10]，需盡早行外科干預(yù)治療。以往開放手術(shù)為治療此病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但開放手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),出血量多,患術(shù)后恢復(fù)慢,且并發(fā)癥較多。隨著近20年來(lái)微創(chuàng)外科的快速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)正逐步取代傳統(tǒng)開放式手術(shù)，逐漸成為外科技術(shù)發(fā)展的主流方向，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，療效相當(dāng)，同時(shí)有縮短愈合時(shí)間、減少術(shù)后疼痛及切口美觀等優(yōu)點(diǎn)。據(jù)報(bào)道首例腹腔鏡輸尿管復(fù)位術(shù)，耗時(shí)約7.5 h[11]。此后，該術(shù)式逐漸成熟，成為治療的標(biāo)準(zhǔn)[12]。

腹腔鏡手術(shù)方式分為經(jīng)腹腔入路和經(jīng)后腹腔入路[13]。Chung等[14]認(rèn)為經(jīng)腹膜后路徑顯露輸尿管腎盂更直接，解剖游離迅速，耗時(shí)更短。Gupta等[15]認(rèn)為后腹腔鏡下矯正術(shù)安全、有效、操作容易，更省時(shí)間，輸尿管和下腔靜脈直接迅速進(jìn)入手術(shù)視野，又可避免尿液溢入腹腔。我們采用經(jīng)膜腹后入路術(shù)式，近段切斷并自腔靜脈后分離并牽拉出受壓階段輸尿管。陳俊毅等[16]認(rèn)為該段輸尿管應(yīng)當(dāng)切除，避免出現(xiàn)功能性梗阻。腹腔鏡下可見該段有明顯的狹窄環(huán)存在，預(yù)計(jì)吻合無(wú)張力后，切除受壓階段輸尿管，修整端端并行成形術(shù)，術(shù)中留置F7輸尿管內(nèi)支架管，以防吻合口狹窄。我們?cè)谛g(shù)中遇到以下幾個(gè)問(wèn)題：①下腔靜脈與輸尿管分離：由于輸尿管發(fā)育異常置于下腔靜脈受壓，長(zhǎng)期慢性炎癥反應(yīng)，術(shù)中2例患者后腹腔鏡下超聲刀分離較困難，若強(qiáng)行分離容易傷及下腔靜脈。對(duì)此，術(shù)者將受壓段輸尿管給予曠置，直接剪斷行端端吻合術(shù)。②受壓段輸尿管處理方法：國(guó)內(nèi)外已對(duì)該問(wèn)題進(jìn)行了大量報(bào)道，觀點(diǎn)不一，甚至互相對(duì)立。我們認(rèn)為患者病情差異較大，應(yīng)結(jié)合術(shù)中情況加以鑒別，若術(shù)中見有明顯狹窄環(huán)及蠕動(dòng)差的受壓段輸尿管予切除，預(yù)估吻合無(wú)張力后，切除狹窄輸尿管約0.7 cm為宜。③輸尿管端端吻合：腔鏡下縫合是該類手術(shù)的難點(diǎn)，要求術(shù)者具有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，可先近端輸尿管切口低位與遠(yuǎn)端輸尿管低位縫合一針后，再連續(xù)縫合腎盂輸尿管腹側(cè)面，大大減小了縫合難度，同時(shí)向膀胱端和腎盂端插入F7輸尿管內(nèi)支架管較為容易，再間斷縫合背側(cè)面。

目前，后腹腔鏡下離斷成形術(shù)治療腔靜脈后輸尿管更具優(yōu)勢(shì)，可直達(dá)輸尿管和下腔靜脈，縮短手術(shù)時(shí)間，對(duì)腹腔器官干擾小，恢復(fù)進(jìn)食早，同時(shí)腹腔鏡手術(shù)視野清晰，對(duì)周圍組織創(chuàng)傷小，可降低輸尿管吻合口狹窄發(fā)生率，是治療腔靜脈后輸尿管的首選術(shù)式。由于本次報(bào)道病例數(shù)少，需擴(kuò)大樣本量來(lái)繼續(xù)追蹤隨訪，我們期待隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，后腹腔鏡手術(shù)能完全替代開放手術(shù)成為治療此病新的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

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(本文編輯：葉華珍)

363000漳州，解放軍第175醫(yī)院(南昌大學(xué)教學(xué)醫(yī)院)泌尿外科

李金雨，E-mail:lijinyu0920@163.com

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1672-271X(2017)04-0402-03

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.04.017

2017-01-10；

2017-07-04)