何 嫄 王建榜

經(jīng)皮頸動(dòng)脈支架植入術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄的近、遠(yuǎn)期預(yù)后和生存率分析

何 嫄 王建榜*

目的：回顧性分析頸動(dòng)脈狹窄患者經(jīng)皮頸動(dòng)脈支架植入術(shù)治療預(yù)后。方法：收集本院2004-02—2014-03收治的214例頸動(dòng)脈狹窄患者，依其治療方法不同，分為經(jīng)皮頸動(dòng)脈支架植入組(介入治療組，n=109)以及采用阿司匹林和氯吡格雷保守治療組(藥物治療組，n=105)，隨訪60個(gè)月。比較兩組患者治療后在院期間、近期(出院后1個(gè)月)及遠(yuǎn)期(出院后60個(gè)月)隨訪其冠脈缺血、腦卒中發(fā)生率及生存率的差異。結(jié)果：兩組患者隨訪時(shí)間均為(48.9±16.4)個(gè)月，隨訪率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(92.9% vs 93.2%)。術(shù)后在院期間：介入治療組無病例死亡，2例出現(xiàn)腦缺血，5例出現(xiàn)冠脈缺血；藥物治療組亦無死亡病例，5例發(fā)生腦缺血，4例發(fā)生冠脈缺血。兩組患者在院期間上述結(jié)局的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后近期隨訪：介入治療組1例死亡，2例發(fā)生腦卒中，3例發(fā)生急性冠脈綜合征；藥物治療組2例死亡，9例發(fā)生腦卒中，4例發(fā)生急性冠脈綜合征。兩組患者術(shù)后近期死亡率和冠脈缺血事件發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；介入治療組腦卒中發(fā)生率低于藥物治療組(P<0.05)。術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪：介入治療組5例死亡，5例出現(xiàn)腦卒中，7例出現(xiàn)冠脈缺血；藥物治療組6例死亡，14例出現(xiàn)腦卒中,10例出現(xiàn)冠脈缺血。兩組遠(yuǎn)期死亡率和冠脈缺血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；介入治療組腦卒中發(fā)生率低于藥物治療組(P<0.05)。兩組5年生存率(94.49% vs 92.38%)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：經(jīng)皮頸動(dòng)脈支架植入術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄可明顯改善患者近、遠(yuǎn)期腦卒中發(fā)生率，而未能明顯減少冠脈缺血事件的發(fā)生，遠(yuǎn)期生存率亦無明顯差異。

頸動(dòng)脈狹窄；經(jīng)皮頸動(dòng)脈支架植入；預(yù)后

動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的頸動(dòng)脈狹窄是腦卒中的重要原因，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道約10%-15%的頸動(dòng)脈狹窄患者可發(fā)生腦卒中[1]。治療頸動(dòng)脈狹窄的傳統(tǒng)方法為頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，但是由于術(shù)中失血多、術(shù)后切口愈合不良等缺陷，以及高齡或不能耐受全麻等手術(shù)禁忌癥較多，使該手術(shù)治療出現(xiàn)困難[2]。目前經(jīng)皮頸動(dòng)脈介入治療的快速發(fā)展，使頸動(dòng)脈血管內(nèi)成形術(shù)和支架植入術(shù)成為頸動(dòng)脈狹窄首選治療方式[3]。但國(guó)內(nèi)對(duì)介入治療遠(yuǎn)期療效和預(yù)后的研究報(bào)道少見。本文通過回顧性比較本院2004-02—2014-03經(jīng)頸動(dòng)脈支架植入術(shù)和藥物保守治療的頸動(dòng)脈狹窄患者治療后近、遠(yuǎn)期療效和生存率，評(píng)價(jià)經(jīng)皮頸動(dòng)脈支架植入術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄的優(yōu)勢(shì)所在。

1 資料與方法

1.1 病例納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

2004-02—2014-03就診于本院心血管內(nèi)科的頸動(dòng)脈狹窄患者，按下述標(biāo)準(zhǔn)選取214例進(jìn)行觀察。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)有癥狀且狹窄程度≥70%；或有癥狀，狹窄雖然<70%，但狹窄斑塊中有潰瘍形成，內(nèi)膜撕裂、夾層形成及血管造影示造影劑滯留者；(2)出現(xiàn)與狹窄有關(guān)的腦實(shí)質(zhì)缺血及相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征者；(3)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，具有手術(shù)高危因素(如心、肺嚴(yán)重疾患等)或不適于外科行頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)者；(4)合并對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈阻塞者；(5)3周內(nèi)無嚴(yán)重腦卒中發(fā)作者；(6)無癥狀頸動(dòng)脈狹窄且狹窄程度≥80%者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥80歲者；(2)合并嚴(yán)重心力衰竭及嚴(yán)重心律失常者；(3)合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；(4)合并有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或血管畸形者；(5)有嚴(yán)重出血傾向者；(6)卒中遺留嚴(yán)重后遺癥者；(7)3個(gè)月內(nèi)有腦出血、2周內(nèi)有新發(fā)腦梗死者；(8)對(duì)肝素、造影劑、阿司匹林及其它抗血小板類藥物過敏者；(9)近1周內(nèi)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)(PCI)，冠脈處于非穩(wěn)定期者[5]。

1.2 病例分組及一般資料比較

所選214例頸動(dòng)脈狹窄患者，按其臨床治療方法分為介入治療組(n=109)和藥物治療組(n=105)，兩組一般資料見表1，結(jié)果顯示兩組各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組一般資料

微循環(huán)學(xué)雜志2017年第27卷第1期臨床研究 ?

1.3 治療方法

1.3.1 介入治療：術(shù)前1天給予負(fù)荷劑量氯吡格雷300mg(法國(guó)賽諾非公司)、阿司匹林腸溶片300mg(德國(guó)拜耳公司)。全身肝素化防止術(shù)中血栓形成，全程無創(chuàng)血壓、心電圖及氧飽和度監(jiān)護(hù)，經(jīng)穿刺點(diǎn)注射利多卡因局部麻醉，穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入7F股動(dòng)脈鞘，將7F導(dǎo)管送往接近血管狹窄處，行頸動(dòng)脈血管造影，測(cè)量狹窄長(zhǎng)度、程度及頸總動(dòng)脈于頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉處血管內(nèi)徑作為參考血管直徑；同時(shí)了解大腦前、中動(dòng)脈供血情況，選擇合適支架。送帶有遠(yuǎn)端腦保護(hù)裝置的導(dǎo)絲，通過狹窄部位到達(dá)頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端正常血管處，將遠(yuǎn)端保護(hù)裝置置放于距離病變血管至少5cm處釋放腦保護(hù)傘，沿腦保護(hù)裝置導(dǎo)絲置入比遠(yuǎn)端血管直徑小的球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張(若狹窄部位能通過支架則不進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張)；然后撤出球囊，并沿導(dǎo)絲植入比參考血管直徑大1mm 的自膨式支架跨過狹窄部位并覆蓋狹窄兩端。若支架釋放后仍存在較明顯動(dòng)脈狹窄，則選擇合適球囊進(jìn)行后擴(kuò)張，使支架充分?jǐn)U張至與狹窄遠(yuǎn)端正常血管接近，復(fù)查頸動(dòng)脈正側(cè)位像，觀察成形的頸動(dòng)脈是否滿意以及顱內(nèi)各動(dòng)脈顯影是否良好。計(jì)算殘余狹窄率[參照北美頸動(dòng)脈外科學(xué)會(huì)(NASCET)標(biāo)準(zhǔn)[6]]，最后用腦保護(hù)回收裝置回收腦保護(hù)傘。

109例介入治療組患者頸動(dòng)脈平均狹窄(86.87±9.44)%，病變長(zhǎng)度(21.21±8.17)mm，共植入支架109枚[其中34例為雙側(cè)病變，行介入治療時(shí)以狹窄嚴(yán)重和(或)有癥狀側(cè)優(yōu)先手術(shù)[7]，隨訪期間未行對(duì)側(cè)介入治療]，支架平均長(zhǎng)度(30.52±7.63)mm，支架平均直徑(8.05±1.01)mm。術(shù)后造影示殘余狹窄 (9.10±4.85)%，手術(shù)時(shí)間(55.68±11)min。

術(shù)后繼續(xù)血壓、心電圖及血氧飽和度監(jiān)護(hù)6-12h，及時(shí)調(diào)整降壓藥物劑量，同時(shí)觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。將血壓控制在正常范圍。術(shù)后繼續(xù)口服阿司匹林腸溶片100mg/天，長(zhǎng)期維持；氯吡格雷75mg/天，維持3-6個(gè)月，合并冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈介入治療的患者，維持6-12個(gè)月。所有患者長(zhǎng)期口服他汀類藥物。

1.3.2 藥物治療：阿司匹林腸溶片100mg/天，長(zhǎng)期維持；氯吡格雷75mg/天，維持3個(gè)月；阿托伐他汀鈣片20mg/晚，長(zhǎng)期維持，并積極控制血壓及血糖水平。

1.4 隨訪方法

隨訪時(shí)間從術(shù)后第1天開始，分別于術(shù)后6個(gè)月、1年，之后每年1次安排專人，通過門診、家訪、電話和信函方式進(jìn)行規(guī)律性隨訪，共60個(gè)月，記錄患者在院、出院后1月(近期)及至60個(gè)月(遠(yuǎn)期)發(fā)生冠脈缺血(超聲診斷)、腦卒中(CT診斷)及發(fā)生死亡等預(yù)后。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 預(yù)后觀察結(jié)果(表2)

2.1.1 術(shù)后在院情況：介入治療組和藥物治療組患者術(shù)后在院期間均無死亡事件發(fā)生。介入治療組2例患者發(fā)生腦缺血事件(一側(cè)肢體活動(dòng)障礙)，藥物治療組5例患者發(fā)生腦缺血事件(一側(cè)肢體活動(dòng)障礙及言語欠流利)，頭顱CT排除大面積腦梗死，兩組患者均行藥物治療，于24-48h內(nèi)癥狀好轉(zhuǎn)。介入治療組5例發(fā)生冠脈缺血事件，藥物治療組4例發(fā)生冠脈缺血事件，行PCI后癥狀緩解。兩組在院期間死亡率、腦缺血及冠脈缺血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

2.1.2 近期預(yù)后：介入治療組1例患者于出院后20日死于急性心肌梗死；2例患者分別于出院后15日、28日出現(xiàn)腦卒中，再次入院行藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)；3例患者分別于出院后18日、25日、27日出現(xiàn)急性冠脈綜合征，行PCI后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。藥物治療組2例患者分別于出院后22日、29日死于急性冠脈綜合征致心臟意外，9例分別于出院后16日(2例)、17日、18日、22日、25日(2例)、28日、30日發(fā)生腦卒中，再次入院行藥物保守治療后癥狀好轉(zhuǎn)，4例患者分別于出院后18日、22日、27日、28日發(fā)生急性冠脈綜合征(3例行PCI治療后，1例行藥物保守治療)，患者后期出現(xiàn)心功能不全，給予藥物對(duì)癥治療后癥狀緩解。兩組近期死亡率及冠脈缺血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但介入治療組腦卒中發(fā)生率低于藥物治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.1.3 遠(yuǎn)期預(yù)后：兩組遠(yuǎn)期隨訪率無明顯差異(92.9% vs 93.2%，χ2=0.000，P>0.05)，平均隨訪時(shí)

間均達(dá)到(48.9±16.4)個(gè)月。介入治療組5例患者死亡，腦源性、心源性、肺源性各1例，另2例原因不明；7例患者出現(xiàn)急性冠脈綜合征(4例行PCI治療，3例行藥物保守治療后好轉(zhuǎn))。藥物治療組6例死亡，腦源性、心源性各2例，肺源性1例，另1例原因不明；10例患者出現(xiàn)冠脈缺血，7例行冠脈造影并行PCI治療、3例選擇藥物治療后好轉(zhuǎn)。兩組患者均有腦卒中出現(xiàn)，行藥物治療病情好轉(zhuǎn)。兩組遠(yuǎn)期死亡率及冠脈缺血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，而介入治療組腦卒中發(fā)生率明顯低于藥物治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組預(yù)后比較

注：與藥物治療組比較，1)P<0.05

2.2 生存率分析

兩組患者術(shù)后5年總生存率為94.49% vs 92.38%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.391，P=0.589)，不同時(shí)間(月)生存率曲線顯示介入治療組生存率高于藥物治療組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖1。

圖1 介入治療組及藥物治療組Kaplan-Meier生存曲線圖

3 討 論

隨著生活水平的提高，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率逐年上升，且多呈全身性[8]，頸動(dòng)脈狹窄即為其中之一。頸動(dòng)脈支架植入術(shù)是目前治療頸動(dòng)脈狹窄的有效方法，相較于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，可明顯降低術(shù)中出血、腦卒中等不良事件的發(fā)生[9，10]，尤其對(duì)患有糖尿病、嚴(yán)重心腎功能不全、原發(fā)性高血壓以及高齡等不能耐受全身麻醉等的頸動(dòng)脈狹窄患者具有明顯優(yōu)勢(shì)[11]。本文結(jié)果顯示經(jīng)皮頸動(dòng)脈支架植入術(shù)患者術(shù)后近期和遠(yuǎn)期死亡率(或生存率)與藥物治療組無異，也與國(guó)外有關(guān)研究報(bào)道[1,12]相近。更令人高興的是支架植入術(shù)后患者腦缺血(卒中)發(fā)生率顯著低于藥物治療組(P<0.05)。

腦卒中已成頸動(dòng)脈狹窄治療后的關(guān)注重點(diǎn)[13，14]，本研究中腦卒中低發(fā)生率結(jié)果除了手術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)豐富外，還與以下方面有關(guān)：(1)規(guī)范化的抗凝治療；(2)控制相關(guān)危險(xiǎn)因素如血壓、血糖等；(3)長(zhǎng)期調(diào)脂治療，穩(wěn)定術(shù)后斑塊及防治支架內(nèi)再狹窄[15]。因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化作為頸動(dòng)脈狹窄的主要病理因素，從病理機(jī)制對(duì)其進(jìn)行藥物治療非常重要，尤其對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄術(shù)后遠(yuǎn)期療效，包括腦卒中[1，6，16]。又如高血壓這一動(dòng)脈硬化形成的因素，本研究介入治療患者中有較高比例，早期應(yīng)用藥物有效控制血壓對(duì)行支架植入患者減少腦血管事件至關(guān)重要。

本文結(jié)果還表明，介入治療組患者遠(yuǎn)期冠脈缺血事件發(fā)生率與藥物治療組無明顯差異，考慮可能由于為兩組冠脈暴露因素相同，頸動(dòng)脈支架植入并非冠脈事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但值得注意的是兩組共有6例患者死于冠脈缺血事件，因此，對(duì)于多處存在動(dòng)脈粥樣硬化病變的患者，在處理頸動(dòng)脈狹窄病變的同時(shí)應(yīng)盡快處理頸動(dòng)脈以外的狹窄，這對(duì)于提高患者生存質(zhì)量至關(guān)重要[11]。

另外，本文在分析患者生存率時(shí)未能分析兩組生活質(zhì)量，遺留不足。有待后續(xù)研究進(jìn)一步補(bǔ)充驗(yàn)證。

總之，頸動(dòng)脈支架植入術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄療效確切，可有效降低患者近、遠(yuǎn)期腦卒中的發(fā)生。

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本文第一作者簡(jiǎn)介：

何 嫄(1992-)，女，漢族，碩士研究生，研究方向?yàn)樾难芗膊〉脑\療

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情感教育和普通的教育內(nèi)容很不相同，需要學(xué)生們自主地進(jìn)行學(xué)習(xí)、認(rèn)可.所以，老師在進(jìn)行情感教育時(shí)，一定要結(jié)合互動(dòng)交流的方式進(jìn)行.可以將學(xué)生們組成不同的學(xué)習(xí)小組，結(jié)合課本中的一個(gè)數(shù)學(xué)知識(shí)點(diǎn)或者一個(gè)數(shù)學(xué)家，讓學(xué)生們利用課下的時(shí)間去搜集數(shù)學(xué)家的故事和成就，搜集這個(gè)知識(shí)點(diǎn)的由來，之后給予機(jī)會(huì)供學(xué)生們進(jìn)行互動(dòng)討論.可以是辯論賽的形式，也可以是發(fā)表會(huì)的形式.學(xué)生們通過自主探究不僅能夠更加深入地了解數(shù)學(xué)知識(shí)，還可以培養(yǎng)學(xué)生的自主探究意識(shí)和自主學(xué)習(xí)能力.

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Short-term And Long-term Prognosis and Survival Analysis of Percutaneous Carotid Artery Stenting in the Treatment of Carotid Artery Stenosis

HE Yuan，WANG Jian-bang*

The Second Affiliated Hospital of Xi’an Medical College, Xi’an 710038,China；*

Objective: To retrospectively analyze the prognosis of patients with carotid stenosis after carotid artery stenting.Method: We collected 214 patients in our hospital with carotid artery stenosis from February 2004 to March 2014 to be followed up for 60 months, which were divided into two groups according to their treatment methods,one was percutaneous carotid artery stenting group(intervention group,n=109),the other one was a conservative treatment group treated with aspirin and clopidogrel(drug treatment group,n=105). The difference of coronary ischemia, stroke and survival between the two groups after treatment was compared.Results: Both groups were followed up for (48.9±16.4) months and the follow-up rate was not significant (92.9% vs 93.2%). In the intervention group, there was no case death in 7 days after surgery, 2 cases had suffered from cerebral ischemia,5 cases had suffered from coronary ischemia;in the drug group, there was no case death while hospitalized, 5 cases had suffered from cerebral ischemia,4 cases had suffered from coronary ischemia. There was no statistically significant difference in mortality during hospitalization, stroke and coronary ischemia between the two groups (P>0.05). In the Intervention group, 1 patient died in 1 month, 2 patients had suffered from Stroke, 3 patients had suffered from acute coronary syndrome; in the drug group, 2 patient died in 1 month, 9 patients had suffered from Stroke, 4 patients had suffered from acute coronary syndrome. There was no statistically significant difference in mortality within 1 month and coronary ischemia between the two groups (P>0.05),but the incidence of stroke was statistically significant(P<0.05). In long-term follow-up,there were 5 patient died, 5 patients had suffered from Stroke, 7 patients had suffered from acute coronary syndrome in Intervention group. There were 6 patient died, 14 patients had suffered from stroke, 10 patients had suffered from acute coronary syndrome in drug group. There was no statistically significant difference in long-term mortality and coronary ischemia between the two groups (P>0.05), but the incidence of stroke was statistically significant(P<0.05).The 5-year survival rate of the two groups was 94.49% vs 92.38%, the difference was not statistically significant (P>0.05). Conclusion: Percutaneous carotid artery stenting for the treatment of carotid artery stenosis can significantly improve the incidence of near and long-term stroke, but failed to significantly reduce the occurrence of coronary artery ischemia,as well as long-term survival rate was no significant change.

Carotid artery stenosis; Percutaneous carotid artery stenting;Prognosis

西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，西安 710038；*

，E-mail:wjb839@163.com

本文2016-08-31收到，2017-01-26修回

R543.4

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1005-1740(2017)01-0034-05