王雪文，殷從全

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437）

從醫(yī)務(wù)人員醫(yī)學(xué)倫理學(xué)認(rèn)知現(xiàn)狀談醫(yī)學(xué)倫理教育

王雪文，殷從全

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437）

目的 了解臨床醫(yī)務(wù)人員醫(yī)學(xué)倫理學(xué)認(rèn)知現(xiàn)狀和存在問(wèn)題，為加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理教育提供參考。方法 采用自行設(shè)計(jì)的醫(yī)學(xué)倫理認(rèn)知問(wèn)卷對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查、分析。結(jié)果 參與調(diào)查的549人中，僅39.33%的人表示工作后參加過(guò)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，大部分醫(yī)務(wù)人員缺乏醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)知識(shí)，61.50%的人認(rèn)為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療實(shí)踐具有積極作用。結(jié)論 盡管近年來(lái)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理建設(shè)在理論與實(shí)踐方面取得了一定進(jìn)步，但仍存在醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)關(guān)注度不高、認(rèn)知不足等問(wèn)題。需要統(tǒng)一思想，提高整體意識(shí)，建立健全醫(yī)學(xué)倫理教育體系，靈活多樣、因材施教開(kāi)展醫(yī)學(xué)倫理教育。

醫(yī)務(wù)人員；醫(yī)學(xué)倫理學(xué)；倫理教育

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對(duì)象期望值的升高，社會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提出了更高要求。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)如何搭建與臨床醫(yī)務(wù)及科研人員職業(yè)要求相匹配的生命倫理學(xué)知識(shí)培訓(xùn)平臺(tái)，已成為醫(yī)院管理者、倫理委員會(huì)或政府管理部門(mén)面臨的問(wèn)題[1]。為此，筆者從醫(yī)務(wù)人員醫(yī)學(xué)倫理學(xué)認(rèn)知現(xiàn)狀出發(fā)，對(duì)醫(yī)院如何加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理教育進(jìn)行實(shí)證研究。

l對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

對(duì)某三甲綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)務(wù)及科研人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查涉及臨床科室30個(gè)，醫(yī)技科室7個(gè)，臨床研究所4個(gè)，藥學(xué)研究室1個(gè)，臨床研究室13個(gè)。研究樣本覆蓋該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有部門(mén)，具有較強(qiáng)的代表性。

1.2 方法

采用自行設(shè)計(jì)的“醫(yī)務(wù)人員醫(yī)學(xué)倫理認(rèn)知狀況”問(wèn)卷對(duì)臨床醫(yī)務(wù)及科研人員進(jìn)行隨機(jī)抽樣調(diào)查。所有數(shù)據(jù)以Excel 2003錄入計(jì)算機(jī)，并使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷600份，回收549份，有效回收率91.50%。其中男性占31.33%，女性占68.67%；≤30歲占45.00%，31～50歲占48.52%，≥51歲占6.48%；文化程度：碩士及以上占42.25%，本科占38.74%，大專(zhuān)及以下占19.01%；職稱(chēng)：初級(jí)職稱(chēng)占51.87%，中級(jí)職稱(chēng)占33.58%，副高及以上占14.55%。

2.2 醫(yī)務(wù)人員接受醫(yī)學(xué)倫理學(xué)培訓(xùn)現(xiàn)狀

參與調(diào)查的549人中，24.12%的人表示在學(xué)校及工作期間參加過(guò)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，51.95%的人表示只在學(xué)校期間接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)，15.21%的人表示只在工作期間接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)，8.72%的人表示沒(méi)有接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)。

關(guān)于“在過(guò)去3年中，您參加的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)次數(shù)”的調(diào)查結(jié)果顯示，≥3次占12.64%，＜3次占42.31%，45.05%的人沒(méi)有參加過(guò)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，他們認(rèn)為限制其參加培訓(xùn)的主要原因是相關(guān)培訓(xùn)與臨床醫(yī)、教、研工作沖突，沒(méi)時(shí)間參加。表明我國(guó)三甲綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大多數(shù)醫(yī)務(wù)及科研人員處于超負(fù)荷工作狀態(tài)[2]。

2.3 醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)培訓(xùn)的態(tài)度與感受

2.3.1 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療實(shí)踐的作用 調(diào)查結(jié)果顯示，61.50%的人認(rèn)為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療實(shí)踐具有指導(dǎo)作用，29.34%的人認(rèn)為可能有指導(dǎo)作用，認(rèn)為無(wú)指導(dǎo)作用和未思考過(guò)的人分別占1.50%和7.66%。說(shuō)明絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)到了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在維護(hù)患者權(quán)利、規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、指導(dǎo)醫(yī)學(xué)健康發(fā)展中的重要作用。

2.3.2 對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)培訓(xùn)方式的效果評(píng)價(jià) 調(diào)查結(jié)果顯示，培訓(xùn)效果從高到低依次為：案例分析與討論、外出培訓(xùn)研討、專(zhuān)題講座、科室組織學(xué)習(xí)、醫(yī)患溝通座談會(huì)、倫理查房、知識(shí)競(jìng)賽。表明醫(yī)務(wù)人員最愿意接受能結(jié)合身邊實(shí)例，多方位、多角度的培訓(xùn)方式。

2.4 醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的認(rèn)知情況

2.4.1 對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理原則的掌握情況 在醫(yī)學(xué)實(shí)踐和研究中應(yīng)遵循的醫(yī)學(xué)倫理基本原則包括不傷害原則、有利原則、公正原則和自主性原則[3]。調(diào)查結(jié)果顯示，71.61%的人知道全部?jī)?nèi)容，但理解不深刻；24.54%的人知道部分內(nèi)容；還有3.85%的人表示不清楚。

2.4.2 對(duì)倫理相關(guān)制度規(guī)范的認(rèn)知情況 醫(yī)務(wù)人員對(duì)《赫爾辛基宣言》《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)規(guī)定》《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》等制度規(guī)范的認(rèn)知情況見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)務(wù)人員對(duì)倫理相關(guān)制度規(guī)范的認(rèn)知情況（%）

2.4.3 對(duì)臨床倫理和研究中倫理的認(rèn)知情況 調(diào)查結(jié)果顯示，47.48%的人不理解患者知情同意權(quán)的含義。面對(duì)“您認(rèn)為與患者或家屬交談時(shí)，應(yīng)選擇的方法”，77.61%的人會(huì)選擇避免一些難以理解的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，使患者了解并配合即將采取的醫(yī)療方案；10.26%的人認(rèn)為醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)是難以避免的，對(duì)醫(yī)療方案不宜做詳細(xì)的分析解釋?zhuān)悦饣颊呋蚣覍佼a(chǎn)生疑慮；12.13%的人認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者或家屬的文化程度，可對(duì)醫(yī)療知識(shí)接受程度高的患者或家屬做詳細(xì)解釋。面對(duì)“哪些范圍的項(xiàng)目應(yīng)提交倫理審查申請(qǐng)報(bào)告”，一些人對(duì)哪些項(xiàng)目需提交倫理審查報(bào)告，哪些項(xiàng)目不需提交倫理審查報(bào)告認(rèn)知不足。對(duì)“在醫(yī)學(xué)實(shí)踐和研究過(guò)程中，跟蹤審查包括哪些方面”的回答顯示，有些醫(yī)務(wù)人員不清楚跟蹤審查范圍，有些醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為倫理審查有利于患者而不利于醫(yī)學(xué)科研的開(kāi)展。具體見(jiàn)表2、3。

表2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)需提交倫理審查報(bào)告的項(xiàng)目范圍的認(rèn)知情況（%）

表3 醫(yī)務(wù)人員對(duì)跟蹤審查范圍的認(rèn)知情況（%）

3 討論與建議

3.1 統(tǒng)一思想，提高醫(yī)院整體意識(shí)

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是研究?jī)?yōu)良醫(yī)學(xué)道德規(guī)范制定和實(shí)現(xiàn)的科學(xué)，是醫(yī)學(xué)與倫理學(xué)的交叉學(xué)科，是認(rèn)識(shí)并處理醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐和醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展中人們之間、醫(yī)學(xué)與社會(huì)之間倫理道德關(guān)系的科學(xué)[4]。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是必修課。調(diào)查結(jié)果顯示，僅39.33%的人表示在繼續(xù)教育中接受過(guò)醫(yī)學(xué)倫理教育，僅4.76%的人表示很了解《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》，僅5.32%的人表示很了解《赫爾辛基宣言》。說(shuō)明目前醫(yī)務(wù)人員缺少醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，而相關(guān)培訓(xùn)缺乏是導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)認(rèn)知不足的重要因素之一。醫(yī)務(wù)人員對(duì)倫理相關(guān)制度規(guī)范和權(quán)利義務(wù)認(rèn)知不足，將直接影響其醫(yī)療行為和醫(yī)療實(shí)踐，增加醫(yī)患糾紛。醫(yī)院管理層要充分認(rèn)識(shí)到我國(guó)三甲綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前雖已基本建成現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系，醫(yī)療保障能力也已達(dá)到一定水平，但醫(yī)患矛盾卻有不斷升溫態(tài)勢(shì)。忽略其他社會(huì)因素，導(dǎo)致這一現(xiàn)象的主要原因之一是醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理的進(jìn)步遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后于醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步[5]。醫(yī)院管理層應(yīng)在醫(yī)學(xué)倫理方面形成整體意識(shí)，將醫(yī)學(xué)倫理工作與醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理結(jié)合起來(lái)，建立健全醫(yī)學(xué)倫理制度，開(kāi)展醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，激勵(lì)全體職工積極參與，相關(guān)職能部門(mén)相互配合，在提高醫(yī)院整體意識(shí)上下功夫。

3.2 建立健全醫(yī)學(xué)倫理教育體系

我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理教育起步較晚，目前雖已在各醫(yī)學(xué)院校開(kāi)展，但多為階段性學(xué)習(xí)，一般安排在大二或大三理論學(xué)習(xí)階段，學(xué)習(xí)期間學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)掌握較好。但隨著時(shí)間的推移，學(xué)生容易逐漸淡忘相關(guān)知識(shí)，并無(wú)法與實(shí)際工作相聯(lián)系。而醫(yī)院也沒(méi)有把醫(yī)學(xué)倫理教育作為繼續(xù)教育的一項(xiàng)重要內(nèi)容。研究顯示，51.95%的人表示只在學(xué)校接受過(guò)醫(yī)學(xué)倫理教育，8.72%的人表示沒(méi)有接受過(guò)任何醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，說(shuō)明醫(yī)學(xué)倫理教育存在盲點(diǎn)，一些醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)學(xué)倫理教育的重視程度不夠，致使他們經(jīng)常處于倫理困境中。建議：醫(yī)學(xué)院校將醫(yī)學(xué)倫理課程設(shè)為必修科目和臨床實(shí)習(xí)期間的教學(xué)重點(diǎn)，實(shí)施連貫性教育，使學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中接受醫(yī)學(xué)倫理教育，并內(nèi)化為自身道德標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院是學(xué)校教育的延續(xù)，要充分利用崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育、職業(yè)準(zhǔn)入、職稱(chēng)晉升等平臺(tái)開(kāi)展醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并將培訓(xùn)參加情況納入績(jī)效考核，使醫(yī)學(xué)倫理學(xué)習(xí)貫穿醫(yī)務(wù)人員職業(yè)生涯全程，為其形成較高倫理素養(yǎng)打下基礎(chǔ)。3.3靈活多樣、因材施教開(kāi)展醫(yī)學(xué)倫理教育

醫(yī)學(xué)倫理教育包括醫(yī)學(xué)倫理思想、醫(yī)學(xué)倫理基本原則和醫(yī)學(xué)職業(yè)道德規(guī)范要求。如何運(yùn)用有效教學(xué)方法，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)知識(shí)的理解和掌握，是提高醫(yī)學(xué)倫理學(xué)培訓(xùn)實(shí)效的關(guān)鍵。如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的4項(xiàng)原則是醫(yī)學(xué)倫理教育的重要內(nèi)容，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療實(shí)踐有重要影響。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)4項(xiàng)原則的掌握情況并不理想。事實(shí)上，4項(xiàng)原則的表述過(guò)于抽象、操作性不強(qiáng)，提示在相關(guān)培訓(xùn)時(shí)應(yīng)配合相應(yīng)案例展開(kāi)討論，使醫(yī)務(wù)人員理解4項(xiàng)原則在臨床實(shí)踐中的指導(dǎo)意義，提高運(yùn)用能力。“對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)培訓(xùn)方式的效果評(píng)價(jià)”的調(diào)查結(jié)果顯示，65.98%的醫(yī)務(wù)人員對(duì)案例分析與討論給予好評(píng)，認(rèn)為其反映了醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)培訓(xùn)方式的訴求。在今后的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)培訓(xùn)中，應(yīng)將理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)相結(jié)合，加強(qiáng)案例分析，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員倫理思維能力、倫理判斷能力。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同形式與內(nèi)容的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)培訓(xùn)能在潛移默化中培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員倫理思維。針對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為的繁重的醫(yī)、教、研任務(wù)壓縮和限制了培訓(xùn)時(shí)間的情況，醫(yī)院倫理委員會(huì)可考慮在不額外增加其負(fù)擔(dān)的情況下，將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)培訓(xùn)內(nèi)容分層次地納入新入職員工崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育和中層干部培訓(xùn)中；可通過(guò)制作、發(fā)放宣教小冊(cè)子，將臨床與科研中的典型倫理案例、研討內(nèi)容及課件上傳至醫(yī)院倫理委員會(huì)網(wǎng)頁(yè)等方式，解決因客觀因素而影響培訓(xùn)的難題。

因材施教是幫助臨床醫(yī)務(wù)人員快速提高認(rèn)識(shí)、處理臨床倫理難題的有效方法。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床實(shí)踐和科學(xué)研究中倫理問(wèn)題的認(rèn)知不足，不了解哪些項(xiàng)目需提交倫理審查報(bào)告，有些醫(yī)務(wù)人員直到研究結(jié)束、發(fā)表論文、雜志社需要倫理審查批件時(shí)，才聯(lián)系倫理委員會(huì)；一些醫(yī)務(wù)人員不清楚跟蹤審查范圍，混淆了初始審查、研究進(jìn)展審查、研究完成審查，有些醫(yī)務(wù)人員通過(guò)初始審查拿到倫理批件后就不再與倫理委員會(huì)聯(lián)系了，研究過(guò)程中發(fā)生方案修改、不依從/違背方案、嚴(yán)重不良事件等情況時(shí)，不主動(dòng)遞交倫理審查報(bào)告，也不主動(dòng)向倫理委員會(huì)遞交年度/定期跟蹤審查報(bào)告。這在一定程度上影響了醫(yī)學(xué)研究質(zhì)量和對(duì)研究風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)時(shí)監(jiān)控。因此，醫(yī)院倫理委員會(huì)在發(fā)揮倫理審查職能的同時(shí)，還應(yīng)履行對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行生命倫理教育的職能，通過(guò)開(kāi)設(shè)專(zhuān)題講座，宣傳倫理相關(guān)制度規(guī)范和國(guó)際倫理準(zhǔn)則中的具體內(nèi)容與知識(shí)，組織倫理委員會(huì)成員、秘書(shū)參加相關(guān)繼續(xù)教育培訓(xùn)和全國(guó)專(zhuān)項(xiàng)學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，組織醫(yī)學(xué)倫理查房等，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員倫理意識(shí)。此外，不能僅靠醫(yī)院倫理委員會(huì)開(kāi)展醫(yī)學(xué)倫理教育，應(yīng)形成全方位、多層次的立體式教育網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)院科研處、藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)臨床科研課題研究人員與臨床試驗(yàn)項(xiàng)目研究人員開(kāi)展GCP、受試者保護(hù)、知情同意和研究利益沖突等方面培訓(xùn)；教學(xué)處應(yīng)結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求，落實(shí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)；醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部應(yīng)對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展患者知情同意權(quán)、醫(yī)患溝通技巧、醫(yī)療保密制度等方面培訓(xùn)。各部門(mén)因地制宜、因材施教，才能使醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論與實(shí)踐水平，將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床倫理規(guī)范操作，進(jìn)而從容分析、處理可能面臨的各種倫理沖突，彰顯醫(yī)學(xué)倫理學(xué)價(jià)值。

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