吳紹全　熊瑱　覃裕隆

【摘要】 目的：探討自發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔的發(fā)病原因、診斷及治療方法。方法：對(duì)筆者所在醫(yī)院2010年1月-2015年10月收治的39例自發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：本組39例患者中，術(shù)前誤診30例，僅9例診斷為自發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔。39例患者均施行全麻下急診剖腹探查手術(shù)，33例在術(shù)后8～12 d痊愈出院，死亡6例，死因分別為嚴(yán)重感染合并多臟器功能衰竭、嚴(yán)重呼吸衰竭、感染性休克。發(fā)病24 h內(nèi)得到救治者27例，存活25例（92.59%），死亡2例（7.41%）；發(fā)病24 h后得到救治者12例，存活8例（66.67%），死亡4例（33.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.290，P=0.038）。結(jié)論：自發(fā)性結(jié)腸穿孔臨床表現(xiàn)缺乏特異性，誤診率高，早期診斷、及時(shí)合理的外科手術(shù)治療是降低自發(fā)性結(jié)腸穿孔患者死亡率的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 自發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔； 診斷； 治療； 病因

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.5.054 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）05-0099-02

自發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔是乙狀結(jié)腸在無(wú)明顯外傷或基礎(chǔ)疾?。[瘤、憩室、粘連等）情況下發(fā)生的穿孔而導(dǎo)致糞性腹膜炎，是一種非器質(zhì)性病變，臨床上并不多見(jiàn)，好發(fā)于60歲以上的老年人，是老年外科急腹癥病因之一[1]。該病起病急、進(jìn)展快，且缺乏特異性臨床表現(xiàn)，很容易造成誤診而延誤救治，因此術(shù)后并發(fā)癥和死亡率均較高[2]。本文對(duì)筆者所在醫(yī)院2010年

1月-2015年10月收治的39例自發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，為該病的臨床診治提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2010年1月-2015年10月收治的自發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔患者39例為研究對(duì)象，男24例，女15例；年齡55～74歲，平均（66.82±4.71）歲；發(fā)病至來(lái)院就診時(shí)間4～33 h，平均（22.53±3.94）h；伴有不同程度前列腺增生者12例，高血壓16例，糖尿病9例，慢性阻塞性肺疾病10例，冠心病8例。存在既往不同程度慢性便秘史者25例，時(shí)間3～16年，平均（7.05±2.46）年。22例在發(fā)病前有腸內(nèi)壓增高誘因，包括屏氣排便、劇烈咳嗽、搬重物等，長(zhǎng)期服用類固醇激素者2例，其余15例無(wú)明顯誘因。

1.2 臨床表現(xiàn)

39例患者均以突發(fā)性腹痛為首發(fā)癥狀來(lái)院就診，其中突發(fā)性臍周或左下腹疼痛后蔓延至全腹痛33例，局限性左下腹疼痛6例，伴有惡性、嘔吐不適者15例。入院體檢顯示患者表現(xiàn)出急性痛苦貌，腹肌緊張、反跳痛及明顯壓痛，提示腹膜炎征象，聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)腸鳴音減弱或消失，伴有血壓下降、脈率增快、呼吸急促等感染性休克癥狀者10例。來(lái)院時(shí)體溫為36.3 ℃～39.8 ℃，其中>37.0 ℃者24例，≤37.0 ℃者15例。指診示直腸內(nèi)捫及質(zhì)硬干結(jié)糞塊者32例，指套血染3例。

1.3 輔助檢查

所有患者均行腹部X線立位片和腹部彩超檢查，提示有膈下游離氣體者20例，有腸梗阻征象者13例，提示有腹腔積液者17例。行腹部診斷性穿刺者29例，抽出糞臭味或膿性混濁液體者25例，鏡檢可見(jiàn)白細(xì)胞與膿細(xì)胞。血常規(guī)檢查均顯示白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞水平增高。

1.4 治療

所有患者均施行全麻下急診剖腹探查手術(shù)，選擇右側(cè)或左側(cè)探查切口或者正中切口，術(shù)中依據(jù)具體情況適當(dāng)延長(zhǎng)切口。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)大量惡臭膿性物及淡黃色糞液污染物，少數(shù)患者發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)有干結(jié)糞塊，術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)有腫瘤或憩室等情況。穿孔部位在乙狀結(jié)腸者15例，均位于對(duì)系膜緣，位于乙狀結(jié)腸與直腸交界處24例。穿孔處均為1處，直徑0.7～3.2 cm。使用大量溫生理鹽水及甲硝唑溶液（至少5000 ml）行腹腔沖洗，根據(jù)患者具體情況施行相應(yīng)的手術(shù)方式，其中行穿孔處腸管切除、遠(yuǎn)端關(guān)閉加近端結(jié)腸造口術(shù)（hartmann手術(shù)）18例，行穿孔結(jié)腸外置雙口造瘺術(shù)9例，行乙狀結(jié)腸處修補(bǔ)并近端雙腔造瘺12例。術(shù)中盡量徹底排空腸腔內(nèi)容物，術(shù)畢均徹底沖洗腹腔并常規(guī)留置引流管。術(shù)后積極抗感染、早期營(yíng)養(yǎng)支持治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組39例患者中，術(shù)前誤診為急性闌尾穿孔者15例，消化性潰瘍穿孔者11例，急性胰腺炎者4例，僅9例診斷為自發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔。

術(shù)中快速病理檢查顯示為急性或慢性炎癥，均排除腫瘤或結(jié)核。本組術(shù)后發(fā)生切口感染7例，經(jīng)換藥或Ⅱ期縫合處理后好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)肺內(nèi)感染6例，經(jīng)積極抗感染、止咳化痰等處理后痊愈；并發(fā)心功能不全2例，經(jīng)積極對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。39例患者經(jīng)積極的手術(shù)治療，34例在術(shù)后8～13 d痊愈出院，死亡6例，死因分別為嚴(yán)重感染合并多臟器功能衰竭、嚴(yán)重呼吸衰竭、感染性休克。

在收治的39例患者中，發(fā)病時(shí)間在24 h內(nèi)得到救治者27例，存活25例（92.59%），死亡2例（7.41%）；發(fā)病24 h后得到救治者12例，存活8例（66.67%），死亡4例（33.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.290，P=0.038）。

3 討論

目前認(rèn)為自發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔是多方面因素共同作用的結(jié)果，其中腸腔內(nèi)壓力驟升和腸壁薄弱是主要原因。研究表明，在手術(shù)治療乙狀結(jié)腸患者時(shí)，術(shù)中可見(jiàn)多數(shù)患者乙狀結(jié)腸處于成角水平位，系膜肥厚且相對(duì)較短，如各種誘因引起腸管內(nèi)壓或腹內(nèi)壓突然升高而腸壁內(nèi)受力不均時(shí)，則容易導(dǎo)致成角處壓力過(guò)高而破裂穿孔[3]。直腸與乙狀結(jié)腸交界處腸管由直徑6 cm縮小成2～3 cm，為整個(gè)大腸段最窄處，且相對(duì)游離彎曲度較大，此處動(dòng)脈弓細(xì)長(zhǎng)、血運(yùn)較差，尤其是伴有動(dòng)脈粥樣硬化的老年患者更是如此，有研究報(bào)道超過(guò)90%的結(jié)腸破裂發(fā)生在此處[4]。本研究中有24例患者破裂發(fā)生于此處，占61.54%。資料統(tǒng)計(jì)顯示，約61%的自發(fā)性結(jié)腸穿孔患者存在明確的便秘史[5]。本研究39例患者中有25例（64.10%）存在既往不同程度慢性便秘史，時(shí)間3～16年，與資料報(bào)道相近。慢性便秘患者由于堅(jiān)硬糞塊的壓迫而使腸壁肌肉變薄，腸壁血供受損、血流減慢、蠕動(dòng)減弱，引起腸壁黏膜缺血壞死，在用力排便、咳嗽等各種誘因作用下腹內(nèi)壓或腸內(nèi)壓力增高，引起腸壁過(guò)度伸展造成結(jié)腸穿孔[6]。本研究中有22例患者在發(fā)病前有屏氣排便、劇烈咳嗽、搬重物等引起腸內(nèi)壓增高的誘因。有研究認(rèn)為，長(zhǎng)期服用非甾體類藥物、類固醇激素等也可能引起本病，其機(jī)制與激素誘發(fā)消化道潰瘍穿孔類似，本研究中有2例患者為長(zhǎng)期服用類固醇激素者。

自發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔臨床表現(xiàn)和體征缺乏特異性，造成其誤診率較高，很容易與其他急腹癥如腸梗阻、急性闌尾炎、上消化道潰瘍穿孔等混淆，而老年患者對(duì)腹部疼痛反應(yīng)較為遲鈍，就診時(shí)已出現(xiàn)全腹膜炎表現(xiàn)，這也是導(dǎo)致本病誤診的原因之一。本研究中術(shù)前僅9例診斷為自發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔，30例誤診，其中誤診為急性闌尾穿孔者15例，消化性潰瘍穿孔者11例，急性胰腺炎者4例，誤診率高達(dá)76.92%，與盧福明等[7]報(bào)道的80%、黃宏能等[8]報(bào)道的81.2%相近。結(jié)合多年來(lái)的經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為對(duì)于年齡超過(guò)60歲、有既往便秘史、發(fā)病前有腹內(nèi)壓突然增加誘因、持續(xù)腹痛且有明顯腹膜刺激征，用其他原因難以解釋的老年患者，需高度懷疑為自發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔，必要時(shí)可即刻行手術(shù)探查，以幫助患者贏得救治時(shí)機(jī)而度過(guò)危險(xiǎn)期。對(duì)于有明顯的腹膜刺激征者可行腹部診斷性穿刺，該法簡(jiǎn)單、快捷、安全性較高。本組39例患者中有29例術(shù)前行腹部診斷性穿刺，目前認(rèn)為腹穿陽(yáng)性率與操作者經(jīng)驗(yàn)和所用器械有關(guān)，通?？梢垣@得較高的陽(yáng)性率[9]。術(shù)前完善腹部CT掃描檢查有助于提高診斷率，對(duì)于明確穿孔部位、手術(shù)方案的制定也有一定指導(dǎo)意義。

本研究納入的39例患者中，發(fā)病24 h內(nèi)得到救治者27例，存活25例（92.59%），死亡2例（7.41%），而發(fā)病時(shí)間在>24h后得到救治者12例，存活8例（66.67%），死亡4例（33.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.290，P=0.038），提示自發(fā)性結(jié)腸穿孔發(fā)病后越早得到救治則可存活率越高，但由于本研究樣本數(shù)較小，仍需進(jìn)一步加大樣本量來(lái)加以研究證實(shí)。結(jié)腸穿孔如不能及時(shí)處理容易引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如感染中毒性休克、糞性腹膜炎，甚至多臟器功能衰竭等而危及生命，因此一旦診斷均應(yīng)及時(shí)救治，而外科手術(shù)是結(jié)腸穿孔患者唯一的治療手段，對(duì)于明確診斷者均應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療，無(wú)需術(shù)前精確定位破裂穿孔部位，以免延誤救治時(shí)機(jī)。

手術(shù)方式應(yīng)結(jié)合患者具體情況來(lái)選擇，單純一期穿孔修補(bǔ)術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)需再次回納造瘺腸管、住院時(shí)間短、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，但風(fēng)險(xiǎn)較高，通常適用于腹腔污染輕、穿孔時(shí)間短、穿孔部位位于右半結(jié)腸者[10]。Ⅰ期手術(shù)操作簡(jiǎn)單，免帶人工肛門(mén)，無(wú)需再次手術(shù)回納造瘺腸管，加之護(hù)理容易、住院時(shí)間短、費(fèi)用低，現(xiàn)已有較多的自發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔一期修補(bǔ)縫合文獻(xiàn)報(bào)道，但該術(shù)式風(fēng)險(xiǎn)較高，主要是腹腔污染、吻合口瘺，以及由此引起的致命性腹腔感染，一旦發(fā)生吻合口瘺，死亡率很高。目前對(duì)于自發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔患者多采取分期手術(shù)治療，包括：（1）結(jié)腸穿孔處修補(bǔ)并近段雙腔造瘺；（2）穿孔段腸管外置造瘺；（3）hartmannss手術(shù)（切除病變腸管、遠(yuǎn)端封閉加近端乙狀結(jié)腸造瘺）。由于hartmann手術(shù)能有效降低再次穿孔、腸瘺發(fā)生率，而且將高度擴(kuò)張導(dǎo)致蠕動(dòng)能力明顯下降的病變腸段切除，對(duì)術(shù)后恢復(fù)和二期造瘺回納有益，有助于改善患者的便秘癥狀，因此認(rèn)為對(duì)于自發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔患者行hartmann手術(shù)治療是安全、有效的，臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)hartmann手術(shù)為省時(shí)省力的術(shù)式。

綜上所述，自發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔缺乏特異性臨床表現(xiàn)，誤診率很高，臨床上需要加強(qiáng)重視。一旦診斷均需及早手術(shù)治療，結(jié)合患者具體病情選擇相應(yīng)術(shù)式，并加強(qiáng)圍術(shù)期處理，以最大程度改善患者預(yù)后。

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（收稿日期：2016-10-26）