陳伙輝　蘇木蘭　張楚榮　雷海紅　周同沖　陳淑萍　江文波

【摘要】 目的：為提高晚期鼻咽癌患者生存期，探究誘導(dǎo)化療同步三維適形調(diào)強(qiáng)放療，鼻咽癌控制效果。方法：選取2013年1月-2015年1月本院門(mén)診收治的局部晚期鼻咽癌患者100例，按雙盲法將所有患者分為A組、B組，每組50例。其中A組單用三維適形調(diào)強(qiáng)同步放化療，B組在三維適形調(diào)強(qiáng)放療前使用多西他賽聯(lián)合順鉑進(jìn)行誘導(dǎo)化療，對(duì)患者疾病近期治療效果進(jìn)行評(píng)估，統(tǒng)計(jì)治療所致不良反應(yīng)，觀察近期18個(gè)月內(nèi)腫瘤控制率與無(wú)轉(zhuǎn)移生存率，對(duì)患者治療后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果：B組腫瘤控制率、無(wú)轉(zhuǎn)移生存率分別為90.0%、96.0%，A組分別為74.0%、80.0%，B組較A組患者18個(gè)月內(nèi)病灶轉(zhuǎn)移率低、腫瘤控制率效果好（P<0.05）；B組治療后患者生活質(zhì)量改善效果優(yōu)于A組（P<0.05）；A組治療后腫瘤改善有效率為74.0%，B組為88.0%，A組疾病治療效果較B組效果差（P<0.05）；A組胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝臟毒性、神經(jīng)毒性發(fā)生率分別為56.0%、40.0%、24.0%、22.0%，B組分別為40.0%、24.0%、10.0%、10.0%，A組較B組治療期間不良反應(yīng)多（P<0.05）。結(jié)論：臨床在治療局部晚期鼻咽癌患者時(shí)，為提高疾病控制率、減少臨床不良反應(yīng)發(fā)生率，可使用多西他賽聯(lián)合順鉑誘導(dǎo)化療后同步三維適形調(diào)強(qiáng)放化療，患者生存率明顯提高。

【關(guān)鍵詞】 鼻咽癌； 同步化療； 療效； 三維適形調(diào)強(qiáng)放療； 晚期； 多西他賽； 順鉑

Clinical Effect of 3D Conformal Radiotherapy and Intensity-modulated Radiation Therapy in Locally Advanced Nasopharyngeal Carcinoma after Induction Chemotherapy of Docetaxel and Cisplatin/CHEN Huo-hui，SU Mu-lan，ZHANG Chu-rong，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（05）：053-056

【Abstract】 Objective：To improve the lifetime and explore the clinical effect of induction chemotherapy，conformal radiotherapy and intensity-modulated radiation therapy in patients with advanced nasopharyngeal carcinoma.Method：A total of 100 patients with locally advanced nasopharyngeal carcinoma treated in our hospital from Jan 2013 to Jan 2015 were selected.Based on the double-blind method，the subjects were divided into two groups，50 cases in each group.Group A received 3D conformal radiotherapy and intensity-modulated radiation therapy.Before 3D conformal radiotherapy and intensity-modulated radiation therapy，group B received induction chemotherapy of Docetaxel and Cisplatin.The clinical effect，adverse reactions，control rate of tumor and non-metastasis survival rate within recent 18 months as well as life quality of two groups were evaluated.Result：The control rate of tumor and non-metastasis survival rate of group B were 90.0% and 96.0%，group A were 74.0% and 80.0%，within recent 18 months，the metastasis rate and control rate of group B were better than those of group A（P<0.05）.After treatment，the life quality of group B was better than that of group A（P<0.05）.After treatment，the clinical effective rate of group A was 74.0%，it was lower than 88.0% of group B（P<0.05）.The incidence rate of adverse reactions like gastrointestinal reaction，bone marrow inhibition，liver toxicity and neurotoxicity of group A were 56.0%，40.0%，24.0% and 22.0%，group B were 40.0%，24.0%，10.0% and 10.0%（P<0.05）.Conclusion：For patients with locally advanced nasopharyngeal carcinoma，the induction chemotherapy of Docetaxel and Cisplatin as well as 3D conformal radiotherapy and intensity-modulated radiation therapy can improve the control rate of tumor，reduce the adverse event rate and increase the survival rate.

【Key words】 Nasopharyngeal carcinoma； Synchronous chemotherapy； Curative effect； Three dimensional conformal intensity modulated radiation therapy； Advanced； Docetaxel； Cisplatin

First-authors address：Zhaoqing NO.2 Peoples Hospital，Zhaoqing 526000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.05.013

鼻咽癌是耳鼻咽喉科（腫瘤放療科）最為常見(jiàn)的腫瘤類(lèi)型，其中局部鼻咽癌病變部位多在鼻咽腔側(cè)壁、頂部，此病由于其病變部位解剖結(jié)構(gòu)特殊，不僅疾病早期無(wú)法診斷，同時(shí)不適合使用手術(shù)進(jìn)行治療。此病多在晚期被診斷且由于無(wú)法手術(shù)治療，臨床多選擇化療、放療的治療方式，其中放療為首選[1-2]。近年來(lái)隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，三維適形調(diào)強(qiáng)放療用于疾病治療，患者5年生產(chǎn)率在60%以上。有學(xué)者提出對(duì)于晚期疾病患者適用藥物進(jìn)行化療，能提高疾病控制率、生存率，同時(shí)減輕因同步放化療導(dǎo)致的不良反應(yīng)[3-4]。本次對(duì)2013年

1月-2015年1月本院收治的100例局部晚期鼻咽癌患者，分別以同步放化療及兩個(gè)周期誘導(dǎo)化療后同步放化療進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)后者腫瘤控制較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2015年1月本院門(mén)診收治的局部晚期鼻咽癌患者100例，按雙盲法將所有患者分為A組、B組，每組50例。其中A組，男27例，女23例，年齡39～64歲，平均（52.7±4.3）歲；病程2～6年，平均（4.2±0.7）年；B組，男26例，女24例，年齡37～65歲，平均 （52.9±4.1）歲；病程1～6年，平均（4.0±0.5）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者生存期在6個(gè)月以上，年齡在18歲以上，經(jīng)檢查符合臨床晚期鼻咽癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，未接受過(guò)化療、放療，無(wú)精神疾病可積極配合治療有良好依次性，對(duì)治療用藥無(wú)相關(guān)禁忌癥、明顯過(guò)敏反應(yīng)，簽署知情同意書(shū)，KPS評(píng)分在70分以上，且UICC分期為3、4期，經(jīng)心電圖、血常規(guī)、肝腎功能檢查未出現(xiàn)異常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重肝腎功能不全、其他惡性腫瘤，曾接受化療、放療、靶向藥物治療，患者病灶出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，女性患者有妊娠、哺乳現(xiàn)象，未簽署知情同意書(shū)，無(wú)法良好配合、依從性差者，臨床資料不全者。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 入院后使用CT掃描、定位患者放療區(qū)域，結(jié)合MRI影像或PET-CT標(biāo)記腫瘤靶區(qū)（GTVnp、頸部淋巴轉(zhuǎn)移灶（GTVnd）、高危臨床靶區(qū)域（CTV1）、低危臨床預(yù)防照射區(qū)（CTV2）。A、B組患者均取仰臥位，每日1次使用瓦里安生產(chǎn)直線加速器進(jìn)行放射治療，其中腫瘤靶區(qū)劑量為68～70 Gy，頸部淋巴轉(zhuǎn)移灶劑量為66～70 Gy，臨床靶區(qū)1、靶區(qū)2劑量分別為60～64 Gy、50～54 Gy，

5次/周，共放射30～33次。A、B組同步化療方案均取順鉑注射液（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20040813，產(chǎn)品規(guī)格：6 mL：30 mg，江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司）30～40 mg/m2，1次/周，6～7次。B組放療前先進(jìn)行兩個(gè)周期誘導(dǎo)化療，方案為多西他賽注射液（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20080443，商品名稱：奧名潤(rùn) 產(chǎn)品規(guī)格：1.0 mL：40 mg，江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司）75 mg/m2 VD d1+順鉑注射液75 mg/m2 VD d1，每3周一次。治療過(guò)程中需每周進(jìn)行血常規(guī)檢查，同時(shí)對(duì)于出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)者給予止吐治療，記錄治療期間患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組疾病近期治療效果進(jìn)行評(píng)估，觀察18個(gè)月內(nèi)腫瘤控制率與無(wú)轉(zhuǎn)移生存率，統(tǒng)計(jì)治療所致不良反應(yīng)（胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐，骨髓抑制：白細(xì)胞減少、血紅蛋白減少、血小板減少，肝臟毒性：肝功能、腎功能損傷，皮膚反應(yīng)：皮疹），對(duì)患者治療后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)以及改良實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)[6]，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）及進(jìn)展（PD），臨床有效= CR+PR。完全緩解：腫瘤減少50%以上，用藥治療后癥狀明顯改善，經(jīng)檢查各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定；部分緩解：腫瘤減少30%以上，且病癥有改善，各項(xiàng)生命體征檢查趨于平穩(wěn)；穩(wěn)定：腫瘤增加在15%以下或減少30%以下；進(jìn)展：疾病癥狀未改善，病情加重治療無(wú)效。采用生活質(zhì)量評(píng)分表（SF-36）表[6]對(duì)患者精神健康、軀體疼痛、情感職能、生理功能等36項(xiàng)情況進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高表明患者生活質(zhì)量越好，同時(shí)采用卡普蘭-梅爾分析法計(jì)算18個(gè)月內(nèi)患者的局部控制率和無(wú)轉(zhuǎn)移生存率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 B組治療后患者生活質(zhì)量改善效果優(yōu)于A組（t=23.401，P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 18個(gè)月內(nèi)兩組腫瘤控制率、無(wú)轉(zhuǎn)移生存率比較 B組腫瘤控制率、無(wú)轉(zhuǎn)移生存率分別為90.0%、96.0%，A組分別為74.0%、80.0%，B組較A組患者18個(gè)月內(nèi)病灶轉(zhuǎn)移率低、腫瘤控制率效果好（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 治療期間兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 A組胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝臟毒性、神經(jīng)毒性發(fā)生率分別為56.0%、40.0%、24.0%、22.0%，B組分別為40.0%、24.0%、10.0%、10.0%，A組較B組治療期間不良反應(yīng)多（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 治療后兩組腫瘤改善情況評(píng)估 A組治療后腫瘤改善有效率為74.0%，B組為88.0%，A組疾病治療效果較B組效果差（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

鼻咽癌是臨床發(fā)病率高、有地區(qū)差異的惡性腫瘤，廣東中西部地區(qū)是疾病高發(fā)區(qū)域，其中佛山、梧州、肇慶、廣州為此病最高發(fā)地區(qū)，相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)這些地區(qū)發(fā)病率在（30～50）/10萬(wàn)[7-9]。遺傳、環(huán)境等因素為此病常見(jiàn)誘因，其早期癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為中晚期，同時(shí)此病無(wú)性別差異，但有地區(qū)、年齡、種族差異，由于疾病病變部位的解剖特殊性臨床不適宜使用手術(shù)進(jìn)行治療，而鼻咽癌對(duì)放射線敏感度較高，因此疾病治療方式首選為放療[10-11]。放療可使腫瘤有不同程度的縮小，使癌細(xì)胞活力下降，使癌細(xì)胞增值能力降低，從而控制病情發(fā)展，提高患者生存率，此病早期多使用常規(guī)二維放療照射技術(shù)進(jìn)行治療。但由于受限于技術(shù)，臨床醫(yī)師無(wú)法提高靶區(qū)照射劑量，同時(shí)會(huì)使周?chē)M織、器官受到較高照射量，造成嚴(yán)重后遺癥，對(duì)患者身心健康造成影響，近些年由于社會(huì)快速發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，三維適形調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)的出現(xiàn)使得疾病治療取得良好治療效果[12-13]。其通過(guò)對(duì)患者從三維方向按治療要求，在照射區(qū)體積內(nèi)根據(jù)患者具體情況使用不同強(qiáng)度劑量進(jìn)行照射，使照射體積內(nèi)劑量可調(diào)節(jié)，三維適形調(diào)強(qiáng)放療有良好物理計(jì)量學(xué)優(yōu)勢(shì)，使靶區(qū)照射劑量能按照臨床處方劑量的要求均勻分布，同時(shí)通過(guò)對(duì)亞臨床區(qū)、頸部淋巴結(jié)區(qū)、腫瘤區(qū)不同分次、劑量照射，減輕對(duì)患者體內(nèi)正常組織、器官的損傷，且保證靶區(qū)照射劑量[14]。

有研究表明，超過(guò)50%局部鼻咽癌患者在入院診斷時(shí)已處于癌癥晚期，同時(shí)由于病灶局部區(qū)域遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，臨床僅使用放射治療均很難達(dá)到理想治療效果，患者5年生存率較低，因此有效控制疾病發(fā)展、減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對(duì)提高患者生存治療、遠(yuǎn)期生存率有重要意義[15-16]。有學(xué)者提出，同步放療、化療可減少癌癥遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，減輕腫瘤組織負(fù)荷，改善局部血液循環(huán)，增加放射敏感度，從而提高治療效果，有效控制癌細(xì)胞發(fā)展，延長(zhǎng)患者生存期[17-18]。但有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，化療、放療同步雖能有效減少癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但其所產(chǎn)生的不良反應(yīng)會(huì)降低患者耐受性，因此臨床提出使用化療進(jìn)行誘導(dǎo)聯(lián)合同期放化療，不僅提高治療效果且能降低不良反應(yīng)發(fā)生率[19]。本次研究發(fā)現(xiàn)，A組胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝臟毒性、神經(jīng)毒性發(fā)生率分別為56.0%、40.0%、24.0%、22.0%，B組分別為40.0%、24.0%、10.0%、10.0%，A組較B組治療期間不良反應(yīng)多（P<0.05）。

本次研究發(fā)現(xiàn)，B組腫瘤控制率、無(wú)轉(zhuǎn)移生存率分別為90.0%、96.0%，A組分別為74.0%、80.0%，B組較A組患者18個(gè)月內(nèi)病灶轉(zhuǎn)移率低、腫瘤控制率效果好（P<0.05）；B組治療后患者生活質(zhì)量評(píng)估得分為（306.8±11.3）分，明顯高于A組的（257.3±9.8）分，B組治療后生活質(zhì)量改善效果優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組治療后腫瘤改善有效率為74.0%，B組為88.0%，A組疾病治療效果較B組效果差（P<0.05）。結(jié)果表明多西他賽聯(lián)合順鉑誘導(dǎo)化療同步放療，能提高治療效果，在臨床化療中最為常用的為鉑類(lèi)藥物，其中順鉑作為一種細(xì)胞周期具有非特異性特點(diǎn)的藥物，能有效與多種腫瘤細(xì)胞 DNA相互交聯(lián)，使DNA功能破壞，從而阻礙癌細(xì)胞復(fù)制，達(dá)到抑制腫瘤生長(zhǎng)、發(fā)揮抗腫瘤目的[20]。同時(shí)此藥能阻止?jié)撛谥滤佬?、亞致死性損傷修復(fù)，提高腫瘤細(xì)胞放射敏感性，而多西他賽作為紫杉類(lèi)藥物，能選擇性與微管蛋白上的氨基酸結(jié)合，進(jìn)而加速微管蛋白聚合、抑制其解聚、穩(wěn)定微管。此藥能抑制細(xì)胞有絲分裂、促使癌細(xì)胞凋亡，其半衰期較長(zhǎng)，能延長(zhǎng)藥物在細(xì)胞內(nèi)作用時(shí)間，且其能全部殺死對(duì)放射線耐藥的S期癌細(xì)胞。若與順鉑聯(lián)合用于誘導(dǎo)化療，能產(chǎn)生協(xié)同作用、減少順鉑使用量，從而減少不良反應(yīng)發(fā)生，同時(shí)提高癌細(xì)胞對(duì)放射線敏感性，提高治療效果、患者長(zhǎng)期生存率。

綜上所述，臨床在治療局部晚期鼻咽癌患者時(shí)，為提高疾病控制率、降低臨床不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者生存率，可使用多西他賽聯(lián)合順鉑誘導(dǎo)化療后同步三維適形調(diào)強(qiáng)放化療。

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（收稿日期：2016-11-30） （本文編輯：程旭然）