葉 春,單永琪,周 南, 孟 浩,王洪一,畢光遠(yuǎn)

·部隊衛(wèi)生·

5.31暴恐事件批量傷員在馬里維和二級醫(yī)院的早期救治

葉 春1,單永琪1,周 南2, 孟 浩3,王洪一4,畢光遠(yuǎn)5

目的 探討批量傷員在馬里維和二級醫(yī)院的早期救治。 方法 對收治5.31暴恐事件中16例傷員實施早期救治。本組采取分組配合救治，按“傷情分級分類，優(yōu)先處理”的原則。緊急手術(shù)3例，抗休克治療3例，抗哮喘治療1例，重癥監(jiān)護3例；清創(chuàng)縫合術(shù)7例；消毒包扎處置13例；當(dāng)場1例死亡。另緊急措施：超聲檢查3例，放射檢查3例，實驗室檢查12例。 結(jié)果 本組16例傷員經(jīng)我院早期救治及手術(shù)，其中13例治愈出院，3例治療好轉(zhuǎn)后送三級醫(yī)院治療，未出現(xiàn)全身感染及局部傷口感染。 結(jié)論 準(zhǔn)確的早期檢傷分類，分級救治方法適用于維和二級醫(yī)院對批量傷暴恐戰(zhàn)傷員的早期救治，危重及伴有嚴(yán)重心肺等基礎(chǔ)疾病的傷員早期應(yīng)采用損害控制技術(shù)。

維和二級醫(yī)院;暴恐事件;批量傷員;早期救治

2016年5月31日，聯(lián)合國駐馬里維和穩(wěn)定特派團(以下稱聯(lián)馬團)營地遭到恐怖分子自殺式汽車炸彈襲擊事件，當(dāng)場1人死亡，16人受傷，并送入我維和二級醫(yī)院接受救治；根據(jù)聯(lián)馬團《諒解備忘錄》要求，中國派駐二級醫(yī)院為二級衛(wèi)勤保障醫(yī)療提供力量，救治的主要任務(wù)是接受一級醫(yī)院的后送，以及為所駐維和部隊、維和警察、文職人員、當(dāng)?shù)毓蛦T提供醫(yī)療保障[1]。爆炸傷的特點為傷員數(shù)量大，傷情復(fù)雜，危重傷及合并傷多，且我二級醫(yī)院醫(yī)療救治資源及設(shè)備有限，如何及時、有效地開展早期救治工作，對于提高其救治成功率有重要的意義，筆者作為維和隊員參加了此次傷員的早期醫(yī)療救治，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次暴恐事件中16例傷員送入馬里維和二級醫(yī)院，其中男13 例，女3 例，年齡23 ～58 歲，平均年齡36.5 歲。外傷15例，哮喘發(fā)作1例；單部位損傷5例(31%)，多發(fā)傷11例(69%)。傷口最少2處，最多10處，危重傷3人；四肢傷17處，脊柱傷1處，頭部傷6處，胸腹部傷3處，鼓膜穿孔3處；開放性損傷9處，閉合性損傷4處，表性損傷11處。創(chuàng)傷性休克3例。1.2 早期急救 所有傷員均在同一時間、地點，為同一原因受傷，一次性批量送入我院。采取分組配合救治，體現(xiàn)出按“傷情分級分類，優(yōu)先處理”的原則。迅速將工作人員分為急救手術(shù)組，重癥監(jiān)護組以及普通病房組，每組由1名組長負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)，調(diào)遣等工作，確保搶救工作順利進(jìn)行。根據(jù)傷員的傷情迅速安排，準(zhǔn)備搶救器材及藥品，保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物，及時充分給氧，必要時氣管切開、呼吸機輔助呼吸[2]。建立靜脈通道，糾正休克，維持水電解質(zhì)平衡。選擇必要的輔助檢查進(jìn)一步明確診斷，需要緊急手術(shù)者，應(yīng)盡快做好術(shù)前準(zhǔn)備。此次施行早期檢傷分類并為傷員戴檢傷分類卡，紅色(I類)：代表傷情危急，需緊急處理或轉(zhuǎn)運，本組緊急手術(shù)3例，抗休克治療3例，抗哮喘治療1例，重癥監(jiān)護3例；黃色(Ⅱ類)：代表傷情可滯后處理，需醫(yī)療觀察及看護，本組清創(chuàng)縫合術(shù)7例；綠色(Ⅲ類)：代表傷情輕微，可常規(guī)處理，本組消毒包扎處置13例；黑色(IV類)：代表已經(jīng)現(xiàn)場死亡或無法救治的傷員，本組當(dāng)場1例死亡。另緊急措施：超聲檢查3例，放射檢查3例，實驗室檢查12例。

1.3 早期手術(shù)治療 手術(shù)原則是簡單、安全、快速、有效地進(jìn)行。開放性外傷行清創(chuàng)縫合術(shù)7例，手法復(fù)位及手術(shù)復(fù)位石膏外固定術(shù)3例，局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)1例，消毒包扎處置13例。

2 結(jié) 果

本組16例傷員經(jīng)我院早期救治，其中13例治愈出院，3例治療好轉(zhuǎn)后送三級醫(yī)院治療，未出現(xiàn)全身感染及局部傷口感染。

3 討 論

3.1 批量爆恐傷員的分檢分類和緊急救治 接收大批量爆恐傷病員需要救治力量的編組與配置、內(nèi)外科混編以及高效的后送，其特點是暴恐襲擊以及二次襲擊的可能，黃金救治時間尤為重要，更需應(yīng)對無序化的診療，輕重不等及復(fù)雜多變的傷情[3-4]。常面臨救援力量的需求及配置，傷員流的管理，輔助檢查的緊張度等問題，易造成醫(yī)療資源不足，重檢與漏診，確診困難。我院據(jù)此在檢傷分類的基礎(chǔ)上，迅速病區(qū)化，分區(qū)管理傷員。由普外科及骨科有經(jīng)驗醫(yī)師牽頭負(fù)責(zé)檢傷分類任務(wù)，內(nèi)外科協(xié)作，多學(xué)科協(xié)同，醫(yī)療資源重組，統(tǒng)籌運用[5]。手術(shù)區(qū)接收需緊急手術(shù)的傷員。重癥監(jiān)護區(qū)接收傷情易變化、加重的傷員及術(shù)后傷員，普通觀察區(qū)接收傷情較輕的傷員。另維和醫(yī)療任務(wù)面臨多國部隊及人員的文化及地域差異，語言交流障礙，姓名及ID卡不再適用于搶救時用，而代號更為實用[6]。應(yīng)在傷病員到來前即按傷員數(shù)準(zhǔn)備病歷本，按照傷員編號準(zhǔn)備對應(yīng)的“突發(fā)事件傷員綜合記錄薄”，使各種申請單、報告單編號一致，從而使救治過程各部門以及各種申請單、報告單、x線片與傷員對號入座，避免批量傷員在救治過程中混亂現(xiàn)象。合理的救治流程和人員分組分工是提高早期救治效率的關(guān)鍵，為傷員提供便捷優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

3.2 分級救治及前接后送在暴恐傷員診療中的運用 分級救治在戰(zhàn)傷診療中尤為重要，分為前方和后方醫(yī)院[7]；在現(xiàn)代的維和任務(wù)中更能體現(xiàn)，暴恐傷多為自殺性高當(dāng)量炸藥襲擊所致，瞬間致大批量傷病員，傷情輕重不等及復(fù)雜多變，救治機構(gòu)多為維和一、二、三、四級醫(yī)院。因此，分級救治同樣適合于此次暴恐傷員的救治。本次救治過程分為緊急救治、早期手術(shù)、確定性手術(shù)及后送治療。緊急救治主要優(yōu)先解決危及生命的損傷，如大腿巨大開放性外傷，皮膚軟組織缺損明顯需緊急探查有無大血管損傷，肢體保全術(shù)；血氣胸考慮有肺、支氣管或血管損傷者應(yīng)緊急行胸腔閉式引流或開胸術(shù)，連枷胸及時行肋骨內(nèi)固定術(shù)；胸腹合傷盡早修復(fù)胸腹部損傷器官；肝脾破裂及腹腔血管損傷引起腹腔大出血應(yīng)及時剖腹控查，行肝脾損傷修補或切除術(shù)。早期手術(shù)主要針對開放性損傷的早期清創(chuàng)和骨折外固定治療，骨折外固定根據(jù)情況采用石膏固定或外固定架固定，使骨折保持穩(wěn)定。我院所在二級醫(yī)院地處戰(zhàn)亂頻發(fā)，醫(yī)療物資匱乏，瞬間傷員通過量大，緊急救治任務(wù)重，手術(shù)室和病房位處前線，無菌條件差[8-9]。不主張行確定性手術(shù)，尤其是傷口張力性縫合、閉合性骨折內(nèi)固定及植皮等手術(shù)；另二級醫(yī)院設(shè)有重癥監(jiān)護室，提供給需要早期治療及高級生命支持的重傷病員，便于送往三、四級醫(yī)療機構(gòu)行后續(xù)治療或確定性手術(shù)，使其優(yōu)勢力量與資源充分保障于需要救治的其他傷員。

3.3 暴恐傷員救治中損害控制技術(shù)的應(yīng)用 暴恐中多數(shù)暴恐傷員可行常規(guī)手術(shù)，僅部分傷員呈多發(fā)傷，全身狀況差，傷情重且損傷部位多，仍有合并基礎(chǔ)疾病與心肺功能異常等，不耐受較大的復(fù)雜手術(shù)，盲目手術(shù)易致死亡，需行損害控制手術(shù)[10-11]。其適用于體腔內(nèi)致命性大出血，大血管伴多器官損傷，復(fù)雜器官損傷，多發(fā)性軀干穿透傷等。救治次序為：①緊急手術(shù)，控制感染及出血，盆腔及肝破裂出血壓迫，胃小腸破裂修補，膽道破裂置管引流，結(jié)腸造瘺，甚至可行鉗夾破裂處等，簡單閉合胸腹腔。②盡快將術(shù)后傷員送入重癥監(jiān)護室，恢復(fù)血容量、復(fù)溫、糾正凝血機制紊亂、糾正代謝性酸中毒。③待生理功能基本恢復(fù)正常后，做確定性手術(shù)。損害控制技術(shù)仍需分秒必爭，我院手術(shù)傷員免術(shù)前談話、傷情告知及簽字等環(huán)節(jié)，急救醫(yī)師可果斷實施緊急手術(shù)，從而贏得寶貴搶救時機，做到組織有力、首診準(zhǔn)確、救治正確、分流快速。且每個傷員均完成“早期檢傷-緊急損害控制-輔助檢查-快速分流”。

3.4 暴恐多發(fā)傷的早期救治技術(shù) 多發(fā)傷的特點是致傷能量大，涉及多系統(tǒng)、多器官以及多部位[12-13]；需要多學(xué)科協(xié)作，對外科傳統(tǒng)模式是重大的挑戰(zhàn)。多學(xué)科會診和分科搶救模式不適合暴恐多發(fā)傷的早期救治，提升早期救治水平的關(guān)鍵是縮短檢傷時間，由多學(xué)科醫(yī)師組成的團隊全程負(fù)責(zé)多發(fā)傷救治可能是新的救治模式。暴恐多發(fā)傷復(fù)蘇的救治順序為：通氣、控制出血、外科干預(yù)、灌注。要重視重癥監(jiān)護期間的外科救治，不能僅依靠液體復(fù)蘇、血管活性藥物等維持循環(huán)穩(wěn)定。對于多發(fā)傷，必須全面了解患者傷情，充分考慮到外科介入的必要性。根據(jù)傷情進(jìn)行控制出血、處理遺漏損傷、處理創(chuàng)傷或手術(shù)并發(fā)癥，必要時反復(fù)檢診。本組多發(fā)傷分5組進(jìn)行救治：①搶救配合組，主要針對有致命傷、生命體征不穩(wěn)定者，需優(yōu)先處置的傷員，主要配合麻醉師進(jìn)行氣管插管或氣管切開，建立兩條靜脈通路，電擊除顫，心電監(jiān)測及搶救用藥等；②顱腦外傷配合組，盡量縮短患者受傷至手術(shù)開始的時間或減少繼發(fā)性腦干損傷，提高生存率，備電動顱鉆、雙極電凝等；③胸腹聯(lián)合傷配合組，暴恐傷多為鈍性暴力作用于非局限性部位，損傷多為廣泛閉合性，胸和其他部位的突發(fā)傷常同時存在，應(yīng)按重輕急緩處理，注意有無心臟或主動脈嚴(yán)重?fù)p傷，有無氣胸、心臟壓塞等排血量嚴(yán)重降低，有無失血引起低血容量休克等情況。備剖腹探查器械、開胸器械、備溫?zé)猁}水、高頻電刀等；④骨科配合組，汽車炸彈造成傷口多有彈片殘留，泥沙、彈藥等異物，四肢骨折常合并血管神經(jīng)損傷，傷口范圍大，位置深。備沖洗消毒液、石膏繃帶、電動止血帶、骨科電鉆及特殊內(nèi)外固定植入物等；⑤機動組，確保淺表開放性外傷的急診手術(shù)。

3.5 加強暴恐傷員檢診的延續(xù)性 本次暴恐襲擊為當(dāng)量較高的汽車炸彈所致，以沖擊傷為主，由于聽器和肺是沖擊波最敏感的靶器官，并且沖擊傷易損傷胃腸，因此，在兼顧其他器官的情況下，對聽器、肺和胃腸損傷的診治要有側(cè)重。本組出現(xiàn)鼓膜穿孔3例，肺沖擊傷2例，胃腸不適癥狀可見，未出現(xiàn)穿孔。肺沖擊傷導(dǎo)致肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，傷后24～48 h后肺間質(zhì)和肺泡水腫仍逐漸加重，預(yù)防呼吸衰竭時間要長。沖擊造成的胃腸損傷，口服抗生素減少傷后發(fā)生腸源性感染。部分傷員早期傷情隱匿，一般臨床檢查及輔助檢查難以發(fā)現(xiàn)其損傷病變，需要反復(fù)檢診，如延遲性肝、脾破裂[14]，隨時間延長包膜下出血逐漸增多，最終發(fā)生肝、脾包膜破裂及大出血。故檢診更需延續(xù)性，特別是懷疑有胸腹腔器官損傷的傷員需嚴(yán)密監(jiān)護，必要時反復(fù)行超聲、CT等檢查幫助確診，及時手術(shù)。

在本次暴恐襲擊事件中，我維和二級醫(yī)院應(yīng)用早期檢傷分類，分級救治方法成功救治了批量戰(zhàn)傷員，順利完成任務(wù)，但目前處理暴恐事件批量戰(zhàn)傷員救治尚未有統(tǒng)一的救治模式，如何更有效的提高救治成功率值得進(jìn)一步探討。

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(本文編輯:劉玉巧)

110016沈陽, 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院，1. 普通外科,2. 麻醉科,3. 胸外科,4. 整形外科；5. 110016沈陽,沈陽軍區(qū)聯(lián)勤部衛(wèi)生部綜合計劃處

孟 浩，E-mail:504939357@qq.com

葉 春,單永琪,周 南,等.5.31暴恐事件批量傷員在馬里維和二級醫(yī)院的早期救治[J].東南國防醫(yī)藥，2017,19(3): 327-329.

R459.7

A

1672-271X(2017)03-0327-03

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.03.028

2017-01-21;

2017-04-21)