高毅明，朱華鋒，孫 蓉

·論 著·

脂肪移植改善肉芽腫性乳腺炎術(shù)后局部缺損的應(yīng)用體會

高毅明，朱華鋒，孫 蓉

目的 探討脂肪移植法修復(fù)肉芽腫性乳腺炎術(shù)后乳房局部缺損畸形的可行性和安全性。 方法 回顧性分析85例脂肪移植填充肉芽腫性乳腺炎術(shù)后乳房局部缺損的病例臨床資料。 結(jié)果 85例患者乳房局部缺損外形明顯改善，缺損范圍小于1/4 象限的患者，術(shù)后改善優(yōu)良率為82.5%。缺損在1/4象限到1/2象限的患者術(shù)后優(yōu)良率為36.1%，2組優(yōu)良率比較的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組均無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，隨訪期間未見肉芽腫性乳腺炎局部復(fù)發(fā)，受移植乳腺未見乳腺良惡性腫瘤發(fā)生。 結(jié)論 針對肉芽腫性乳腺炎術(shù)后乳房缺損，采用脂肪移植的方法糾正安全有效，且缺損范圍小于1/4象限的患者更為有效。

肉芽腫性乳腺炎；脂肪移植；乳房修復(fù)

肉芽腫性乳腺炎行切除術(shù)后繼發(fā)乳房畸形，外形改變，影響外觀[1]，為獲得最佳的乳房形態(tài)，減少心理創(chuàng)傷，提高生活質(zhì)量，本研究利用自體脂肪移植來重塑乳房的形態(tài)、體積、連續(xù)性和外形，同時達到供體部位瘦身、重塑外形的作用?，F(xiàn)報道如下

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2010-2013年脂肪移植填充肉芽腫性乳腺炎術(shù)后乳房局部缺損85例患者臨床資料，均為女性，年齡 20～55 歲，術(shù)中冰凍及術(shù)后病理均證實為肉芽腫性乳腺炎，均為單側(cè)乳房肉芽腫性病變，缺損小于1/4 象限的45例，缺損在1/4 象限到1/2象限的40例。

1.2 術(shù)前準備 肉芽腫患者未行腫塊切除術(shù)前，拍照并做石膏模型，將石膏模型放入水中，根據(jù)排水量計算乳房體積(VS)并存檔[2-3]。所有患者行炎性病灶清除術(shù)與乳頭乳暈成形術(shù)[4]，隨訪6個月后無復(fù)發(fā)的病例行脂肪移植，術(shù)前行雙乳磁共振檢查或乳房鉬靶片(年齡大于35歲已婚已育)存檔，以免抑制脂肪鈣化干擾乳腺疾病的判斷[5]。向受術(shù)者說明可能存在的風險和預(yù)期達到的手術(shù)效果，簽字并拍照存檔。用石膏制作模型，計算目前乳房體積(Vo)，將VS減去Vo估計所需的脂肪量。供脂區(qū)用美蘭畫出抽脂范圍，抽取移植脂肪量約為缺損容積的 1.4倍。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 移植脂肪準備 根據(jù)需要的脂肪量及患者美容要求，少量脂肪一般抽取大腿前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)，需要大量脂肪一般抽取下腹部的脂肪，或者根據(jù)患者要求瘦腿或瘦腹部，即于相應(yīng)位置抽取。抽取區(qū)消毒后鋪巾，局麻下開一小口，置入注水針，行局部腫脹麻醉，皮下及淺筋膜層注射腫脹液(配比：等滲鹽水500 mL+ 2%利多卡因15 mL+0.1%腎上腺素0.5 mL)，直至表皮變硬，呈橘皮樣外觀后，選用口徑2.5 mm 的雙孔抽脂管插入皮下脂肪層，用20 mL注射器低負壓抽吸脂肪顆粒，為了能夠抽得足量脂肪并保證脂肪活性，一般采用手工低負壓并反復(fù)扇形抽吸，避免抽吸距離皮膚太近，形成局部凹陷及可能皮膚壞死。獲取的脂肪混懸液于注射器內(nèi)靜置20 min，油水分離后，排出下層液體。再抽取等滲鹽水，充分混勻，放于注射器內(nèi)靜置20 min，待液體分層后排出下層清亮液體，待無明顯血液留存即可，純黃色脂肪顆粒用三通管分裝于2.5 mL注射器中，備用，全程不接觸空氣，減少污染機會[6]。

1.3.2 脂肪注射 于乳房缺損部位四周選取多個注射點，用17號針頭穿刺入皮下脂肪層，用脂肪注射針插入脂肪組織，作扇形多層次(從皮下脂肪層到乳房后間隙脂肪層，其中乳腺腺體組織內(nèi)不注射)多隧道，小劑量多點注射填充，隧道交織成網(wǎng)狀。邊退針邊注射，避免推注入血管內(nèi)，填充總體積量為估計缺損容積的1.4倍，讓缺損區(qū)域稍高于周圍正常乳腺。

1.3.3 術(shù)后護理 供脂區(qū)充分排出積液，縫合抽吸孔，抽吸范圍處用彈力繃帶加壓包扎1個月。受區(qū)穿刺點縫合后外貼小敷料，術(shù)前12 h內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后不使用抗生素，受區(qū)不包扎，戴有鋼圈胸罩減少擠壓，盡量制動1 周，避免房事1個月，減少或避免局部肌肉活動，防止損傷移植區(qū)內(nèi)新生血管。

1.4 術(shù)后隨訪及檢查 85例患者首次接受了脂肪移植手術(shù)，首次行脂肪移植的時間均于乳腺術(shù)后6個月以上，移植術(shù)后1個月行雙乳磁共振檢查乳房移植區(qū)域脂肪厚度。部分病例因脂肪部分吸收要求進一步改善外形而多次接受脂肪移植，每次脂肪移植時間間隔3個月以上。隨訪期間針對所有患者每半年檢查一次乳房彩超，對>35歲已婚已育女性每年檢查一次乳房鉬靶，排除乳房良惡性腫瘤。將最后一次脂肪移植術(shù)后3個月乳房制作石膏模型，并將其浸沒于裝滿水的容器，排出水量即為乳房體積(VR)。療效用乳房體積改善率R=(VR-Vo)/(Vs-Vo)進行評價。結(jié)合患者及醫(yī)師評價，體積改善率R分為四級，優(yōu)：乳房缺損大部分修復(fù)(R≥80%)，良好：乳房缺損較前改善(80%>R≥60%)，一般：乳房缺損較前稍有改善(60%>R≥40%)，差：乳房缺損無明顯改善(R<40%)。

2 結(jié) 果

本組85例患者，首次行脂肪移植的平均間隔時間為 8.7個月，術(shù)后1個月磁共振檢查提示移植區(qū)域脂肪厚度較移植前增加，提示移植脂肪有存活。其中55例患者于3個月后行第2次脂肪移植，25例患者于半年后行第3次脂肪移植術(shù)，術(shù)后平均隨訪19.2個月，結(jié)合患者及醫(yī)師評價，結(jié)果顯示優(yōu)16例，良好30例，一般27例，差3例，9例失訪。其中缺損范圍小于1/4 象限，術(shù)后優(yōu)16例，良好17例，一般7例，5例失訪，優(yōu)良率(術(shù)后優(yōu)、良的病例數(shù)總和與實際成功隨訪人數(shù)比值)為82.5%。缺損在1/4象限到1/2象限的，術(shù)后良好13例，一般20例，差3例，4例失訪，優(yōu)良率為36.1%。2組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。所有移植病例未出現(xiàn)紅腫、脂肪液化、感染、纖維結(jié)節(jié)；供區(qū)無血腫、脂肪液化積液、神經(jīng)感覺異常等。隨訪期間未見肉芽腫性乳腺炎再發(fā)，所有患者每半年檢查一次乳房彩超，35歲以上已婚已育每年檢查一次乳房鉬靶，未發(fā)現(xiàn)新生腫瘤出現(xiàn)。

3 討 論

肉芽腫性乳腺炎，既往稱漿細胞性乳腺炎，確切病因還不清楚,治療方法多樣。在急性期有明顯紅、腫、痛癥狀，伴有皮膚破潰、流膿等不同臨床表現(xiàn)，既往治療以針對膿性病灶切開引流，抗生素治療等[7]，部分病例無效，時間拖延，患者治療成本上升，精神和身體創(chuàng)傷嚴重，即使有些病例暫時控制，一段時間后，容易再次復(fù)發(fā)，文獻報道復(fù)發(fā)率79%[8]，因此我院針對肉芽腫性乳腺炎待炎癥控制后行病灶切除。同時大部分肉芽腫性乳腺炎有瘺管形成，其內(nèi)口位于乳頭下的輸乳管或大導(dǎo)管內(nèi),并已化生為鱗狀上皮,所以在切除病灶同時，行乳頭乳暈下受累導(dǎo)管切除。乳頭乳暈下方組織切除后，局部塌陷，須將鄰近組織瓣填充乳頭乳暈下方，乳頭下方荷包縫合使乳頭挺立，行乳頭乳暈成型術(shù)。即使病變范圍位于幾個象限，并累及皮膚粘連，乳房嚴重變形者，如果乳頭乳暈復(fù)合體完整，在徹底切除病灶后仍應(yīng)予以保留，并不會影響切口愈合，而且為后續(xù)乳房再造創(chuàng)造條件。

我院針對肉芽腫性乳腺炎，在保證低的復(fù)發(fā)概率情況下，遺留乳房局部變形的可能。目前多種方法可以修復(fù)，如術(shù)中局部皮瓣法、帶蒂背闊肌轉(zhuǎn)移、腹直肌轉(zhuǎn)移等[9]。針對肉芽腫性乳腺炎，有復(fù)發(fā)概率高的問題，不推薦即刻的I期修復(fù)，有感染因素可能存在的情況下，會造成修復(fù)失敗概率增加、皮瓣感染、脂肪液化、壞死概率增高等，我們常用的方法是待病情穩(wěn)定后6個月行缺損部位修復(fù)。皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)造成供區(qū)缺損，創(chuàng)傷大，住院時間較長[10]，同時肉芽腫性乳腺炎術(shù)后缺損形狀的不規(guī)則性，很難有合適的假體放置。即使有形狀合適的假體放置，也會出現(xiàn)與殘留組織過度不平滑，或者皮下脂肪過少致假體局部突出。而脂肪移植填充對供區(qū)影響小，可以門診局麻進行，分多次少量填充，既可以對供區(qū)瘦身，如腹部脂肪瘦腰、大腿脂肪瘦腿等，又能改善乳房手術(shù)疤痕的質(zhì)地，防止疤痕攣縮、增生等[11]。但脂肪移植不如皮瓣一樣可以帶皮膚移植，故術(shù)后存留皮膚多少限制移植擴張量，對術(shù)中肉芽腫性乳腺炎皮膚紅腫的病例，盡量保留皮膚，留待后期脂肪移植皮膚擴張使用。

我們發(fā)現(xiàn)術(shù)前乳房缺損的范圍對脂肪移植存活有直接關(guān)系，缺少少于1/4象限的，用脂肪移植效果較好，而缺損大于1/4象限的，脂肪移植效果欠佳，可能需要肌皮瓣等修復(fù)或者更多次的脂肪移植修復(fù)[12]。

脂肪注射過程中是分多次少量注射[13]，還是每次注射足夠量，待脂肪吸收后再次注射[14]，我們采用后一種方法。我們觀察到，第二次脂肪注射的存活率明顯較前一次高，猜測可能前面注射的脂肪即使沒有存活，但刺激了局部組織形成移植床，就像房子的框架一樣，刺激局部新生的血管，為后期再次植入的脂肪提供更好的存活條件。

脂肪移植術(shù)后未見脂肪組織促進新生腫瘤，有安全保障，與相關(guān)文獻報道相似[15]，但仍需進一步隨訪觀察。我們也發(fā)現(xiàn)，部分乳房缺損的患者，未進行任何修補手術(shù)，靠自身殘留的脂肪組織再生也能填補缺損，所以在肉芽腫手術(shù)中，在不影響手術(shù)療效的情況下，盡量保留多的脂肪組織，有利于術(shù)后修復(fù)。

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(本文編輯：葉華珍；英文編輯：王建東)

The application of fat transplantation to repair local defect of granulomatous mastitis after operation

GAO Yi-ming, ZHU Hua-feng, SUN Rong

(DepartmentofPlasticandCosmeticSurgery,ShanghaiTraditionalChineseMedicineUniversityAffiliatedShuguangHospital,Shanghai201203,China)

Objective To explore the feasibility and safety of fat grafting repairing local defect of granulomatous mastitis after operation. Methods A retrospective analysis was performed with 85 cases of fat grafting repair local defects with granulomatous mastitis after operation. Results 85 cases of breast local defect shape improved significantly. In patients with defect less than 1/4 quadrant, the excellent rate of postoperative improvement was 82.5%. The excellent rate of patients with defect in 1/4 quadrant to 1/2 quadrant was 36.1%. The excellent rate of two groups was statistically significant (P<0.05). No surgery related complications. During the follow-up, there were no local recurrence of granulomatous mastitis and breast benign and malignant tumors occurred in transplanted breast. Conclusion According to the postoperative breast defect of granulomatous mastitis, using fat transplantation to correct is safe and effective, which is more effective in patients with defect less than 1/4 quadrant.

Granulomatous mastitis; Fat grafting; Breast reconstruction

201203上海，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院整形美容科

高毅明，朱華鋒，孫 蓉.脂肪移植改善肉芽腫性乳腺炎術(shù)后局部缺損的應(yīng)用體會[J].東南國防醫(yī)藥，2017,19(3): 258-260.

R655.8

A

1672-271X(2017)03-0258-03

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.03.009

2016-12-22;

2017-04-08)