張淑艷綜述，劉 炯審校

·綜 述·

心理因素與炎癥性腸病的研究進(jìn)展

張淑艷1綜述，劉 炯2審校

炎癥性腸病(IBD)是一種發(fā)作期與緩解期交替出現(xiàn)的慢性非特異性腸道炎癥疾病，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。隨著我國(guó) IBD 發(fā)病率和患病率不斷增高，心理因素和 IBD 之間的相互作用受到廣泛關(guān)注。心理治療有望成為 IBD 傳統(tǒng)治療中不可或缺的一種治療方法。文章對(duì)心理因素與IBD之間的相互作用及相關(guān)心理治療方法進(jìn)行綜述。

心理因素；炎癥性腸??；心理治療

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD) 是一種發(fā)作期與緩解期交替出現(xiàn)的慢性非特異性腸道炎癥疾病，其病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但多作用于易感人群，目前認(rèn)為可由遺傳、免疫、環(huán)境、心理等多種因素相互作用而引起。其中潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis, UC)和克羅恩病(crohn’s disease, CD)是 IBD 最常見的2種病型。近年來，IBD在我國(guó)發(fā)病率及患病率逐漸上升[1]。雖然精神心理因素是否為IBD發(fā)病過程中的誘因仍存在爭(zhēng)議，但兩者相互交織、相互作用的關(guān)系已經(jīng)得到越來越廣泛地認(rèn)可。因此，對(duì)于IBD患者來說，在緩解心理情緒，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)疾病康復(fù)，甚至改善疾病進(jìn)展等方面進(jìn)行必要的心理干預(yù)治療是有必要且很有價(jià)值的。文章旨在綜述心理因素與IBD之間的相互關(guān)系與作用，強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)師應(yīng)注重IBD患者的心理健康狀況，樹立縱觀全局的觀念，為患者提供最優(yōu)化的診療方案。

1 IBD 相關(guān)的心理問題

隨著對(duì)IBD 的深入了解與認(rèn)識(shí)，人們開始意識(shí)到心理因素與 IBD 這一疾病緊密相關(guān)。首先，IBD 的發(fā)生發(fā)展具有反復(fù)性、不可預(yù)測(cè)性、易累及人體各系統(tǒng)的特點(diǎn)，多數(shù)患者需終生藥物維持治療[2]。對(duì)疾病無止盡的擔(dān)憂、對(duì)手術(shù)的恐懼和高額的治療費(fèi)用均給患者造成極大的心理負(fù)擔(dān)[3]。其次，IBD 患者常出現(xiàn)腹痛、排氣排便增多等癥狀[4]。長(zhǎng)期的心理恐懼會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)閴毫徒箲]，對(duì)患者的心理健康造成負(fù)面作用[5]。Neuendorf等[6]研究結(jié)果表明,在 IBD 患者中焦慮和抑郁的發(fā)病率分別為 20%和 15%，且活動(dòng)期患者焦慮較緩解期更為顯著。另外，在 Bennebroek等[7]的研究中也發(fā)現(xiàn)43%的IBD 患者有高水平的焦慮或抑郁癥狀。以上均表明心理因素與 IBD 緊密相關(guān)。

結(jié)合文獻(xiàn)分析，發(fā)現(xiàn)IBD 患者有著很多共同的心理特點(diǎn)，最常見的是焦慮和抑郁，同時(shí)還有神經(jīng)質(zhì)、完美主義、強(qiáng)迫癥、對(duì)他人高度依賴性等特點(diǎn)[8]。鑒于 UC 和 CD 2種疾病的臨床特點(diǎn)、診斷、治療等方面的不同[2]，Morys等[9]對(duì)兩者的心理特點(diǎn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)兩者焦慮水平均高，而 UC 患者多表現(xiàn)為外向性和神經(jīng)質(zhì)，CD 患者則更具有親和性和開放性，但在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并無顯著差異。也有研究發(fā)現(xiàn)活動(dòng)期的 CD 患者較緩解期的患者更易出現(xiàn)顯著的神經(jīng)質(zhì)、焦慮、抑郁、人身攻擊及對(duì)他人產(chǎn)生敵意等心理特點(diǎn)，同時(shí)，生活質(zhì)量下降更明顯。

2 心理問題的相關(guān)因素對(duì)IBD的影響

精神心理因素直接或間接參與腸易激綜合征及應(yīng)激性潰瘍的病因[10-11]，結(jié)合上述IBD患者的心理特點(diǎn)，有學(xué)者提出猜想是否有著某種心理特質(zhì)或心理問題的人更易引起 IBD 的發(fā)生[12]，甚至更大膽的假設(shè) IBD 本身就是心理問題的軀體化現(xiàn)象。但是基于對(duì) IBD 的心理方面的研究多是回顧性研究，存在回憶偏倚和實(shí)施困難性，目前并不能明確兩者是否互為因果。這一方面尚需大樣本量和設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶栽囼?yàn)進(jìn)一步探討。精神心理因素是否為 IBD 發(fā)展過程中的誘因仍存在爭(zhēng)議，但目前多數(shù)研究表明心理因素對(duì) IBD 會(huì)產(chǎn)生不利影響[12]。

2.1 加劇IBD 不良的心理因素可能會(huì)降低患者的內(nèi)臟疼痛閾值，增加疼痛感，降低黏膜屏障功能，促使 IBD 癥狀進(jìn)一步加重[12]。在 Ghia 等[13]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中也表明 IBD 合并抑郁癥能夠使炎性細(xì)胞因子水平升高，激活處于靜止期的腸道炎癥，引起 IBD 復(fù)發(fā)。值得注意的是，IBD 合并焦慮、抑郁障礙需要進(jìn)行藥物治療時(shí)，由于精神類藥物主要在胃腸道吸收，在緩解抑郁、焦慮等癥狀時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)惡心、腹瀉及便秘，甚至性功能障礙等不良反應(yīng)[14]，進(jìn)一步加重 IBD 患者的腸道炎癥。

2.2 降低IBD患者的生活質(zhì)量 健康相關(guān)生活質(zhì)量被認(rèn)為是評(píng)價(jià) IBD 患者治療效果和臨床療效的重要指標(biāo)之一。Walker等[15]發(fā)現(xiàn)與無情緒障礙的 IBD 患者比較，焦慮或抑郁情緒障礙的 IBD 患者在早期便出現(xiàn)疾病相關(guān)癥狀且有著更低的生活質(zhì)量；為了解我國(guó) IBD 患者心理因素和生活質(zhì)量之間的相關(guān)性，2013年Liu等[16]第一次對(duì)中國(guó)的 CD 患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)心理因素(特別是神經(jīng)質(zhì)和焦慮)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，并且與疾病的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。

2.3 社會(huì)功能受損 在 Norton 等[17]的調(diào)查中 58%的 IBD 患者認(rèn)為焦慮和抑郁會(huì)加重雙便失禁，而時(shí)刻擔(dān)心失禁嚴(yán)重影響到日常生活和娛樂；IBD患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁、孤僻等情緒問題，遠(yuǎn)離學(xué)校和社會(huì)，進(jìn)而不能進(jìn)行正常的學(xué)習(xí)和工作，社會(huì)角色進(jìn)一步退化，生活質(zhì)量明顯下降[18]；IBD 患者的發(fā)病年齡(特別是 CD)，多處于青春期和成年早期，這一時(shí)期是個(gè)體由兒童期向成人期轉(zhuǎn)換的重要階段?；颊咴诖似陂g對(duì)IBD 的診斷和治療均可能使其在與同齡人接觸時(shí)產(chǎn)生窘迫，社會(huì)焦慮等心理問題[19]，從而不易順利過渡到成年期[20]。同時(shí) Mackner等[19]還了解到兒童期 IBD 會(huì)在無形中增加父母、兄弟姐妹的壓力，擾亂正常的家庭生活。

3 IBD 共病心理問題的治療

3.1 藥物療法 以五羥色胺再攝取抑制劑和三環(huán)類抗抑郁藥為主，對(duì)合并輕、中度抑郁、焦慮的人群效果較好[14]。在緩解期或輕度活動(dòng)期 IBD 患者使用低劑量三環(huán)類抗抑郁藥類，可能會(huì)改善患者腹痛、腹瀉等殘余腸道癥狀，且UC的緩解率明顯高于CD[21]；在我國(guó)，周穎婷等[22]試驗(yàn)證明在UC常規(guī)治療上加用鹽酸舍曲林能明顯改善UC患者的抑郁情緒，提高患者的生命質(zhì)量。在澳大利亞進(jìn)行的15例IBD調(diào)查中，33.3%認(rèn)為使用抗抑郁藥明顯改善疾病進(jìn)展，降低了疾病復(fù)發(fā)率；66.7%認(rèn)為對(duì)病程未產(chǎn)生明顯影響，但是由于此研究樣本量較小，尚需擴(kuò)大樣本量行進(jìn)一步調(diào)查[23]。需要注意的是，精神類藥物一般耐受性較好，但當(dāng)服用過量時(shí)，可能會(huì)對(duì)大腦生理，免疫系統(tǒng)和胃腸道產(chǎn)生不利影響，甚至導(dǎo)致自殺的增加[14]。因而內(nèi)科醫(yī)師需謹(jǐn)慎使用此類藥物并時(shí)刻觀察患者病情變化，及時(shí)停換藥，以確保最佳的治療。

3.2 心理療法

3.2.1 行為認(rèn)知療法(cognitive behavioral therapy,CBT) CBT是在20世紀(jì)60年代發(fā)展出的一種心理治療方法，主要著眼于患者不合理的認(rèn)知問題，通過改變患者對(duì)自身疾病的看法和態(tài)度來改變心理問題，從而減輕患者的痛苦，這一療法在青少年IBD患者中起到了較好的效果。Szigethy等[24]在青少年 CD 患者中進(jìn)行3個(gè)月的CBT治療和一般支持治療的對(duì)比研究顯示前者在改善疾病活動(dòng)指數(shù)，治療抑郁癥方面效果明顯好于后者。為使 CBT 更適用于青少年的生理、心理特點(diǎn)， Szigethy 等[25]在CBT的基礎(chǔ)上發(fā)展出一種初級(jí)和次級(jí)的控制強(qiáng)化訓(xùn)練療法(primary and secondary control enhancement therapy-physical illness,PASCET-PI)，可以有效改善青少年的抑郁癥狀，降低無助感，增強(qiáng)社交能力，提高生活質(zhì)量。Van den Brink等[20]認(rèn)為PASCET-PI減輕了青少年的抑郁癥狀，卻對(duì)焦慮、生活質(zhì)量及疾病進(jìn)展等方面無明顯影響，也認(rèn)為該療法如果在上述幾方面被證明是有效的，則值得被大力推廣。然而CBT在成人IBD中效果不如青少年IBD顯著。Mikocka-Walus等[26-27]對(duì)處于臨床緩解期的成人 IBD 患者分別進(jìn)行為期10周的面對(duì)面 CBT 和在線 CBT 治療，發(fā)現(xiàn)CBT對(duì)于有心理問題的患者可顯著改善其 6個(gè)月內(nèi)的生活質(zhì)量，但未明顯改善疾病活動(dòng)度。隨后觀察 12個(gè)月及24個(gè)月后發(fā)現(xiàn)CBT對(duì)IBD病程無明顯影響，且了解到隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，CBT 治療組人員減員率越高。并建議在今后的IBD患者的CBT治療中應(yīng)擴(kuò)大樣本量并采取結(jié)合面對(duì)面治療和在線治療從而增加研究的可行性。

3.2.2 催眠療法 是利用催眠的方法使求治者的意識(shí)范圍變得極度狹窄，借助暗示性語(yǔ)言，以消除病理心理和軀體障礙的一種心理治療方法。其被應(yīng)用于治療腸易激綜合征，在改善生活質(zhì)量，緩解疼痛和疲勞，以及減輕精神癥狀等方面取得了顯著的療效[28]；目前腸道定向催眠應(yīng)用于IBD，不但可改善IBD患者的抑郁焦慮情緒，提高生活質(zhì)量，而且還可使患者以更好的心態(tài)和疾病作斗爭(zhēng)[29]。這些可能與腦腸軸、膽堿能抗炎通路等因素相關(guān)。目前認(rèn)為此種方法是安全有效的，是一種值得推薦的療法。

3.2.3 壓力管理 Plevinsky等[30]在Facebook上發(fā)起一場(chǎng)IBD患者為期8周的夏令營(yíng)活動(dòng)，期間對(duì)參與者進(jìn)行用藥、休息等方面規(guī)律性安排并組織各種活動(dòng)，后發(fā)現(xiàn)患者的生活質(zhì)量得到明顯提高，社會(huì)功能得到改善；鑒于IBD患者易受到家庭壓力的影響[31]，對(duì)IBD患者的家人進(jìn)行同步的健康教育是有必要的；建立社交平臺(tái)，患者與醫(yī)師、患者與患者間均可進(jìn)行有效的交流，定期舉行互助式活動(dòng)，可能改善并提高患者的生活質(zhì)量[30]；利用大眾媒體，宣傳 IBD 相關(guān)疾病知識(shí)，減少普通群眾對(duì)病人的不理解及異樣的眼光，幫助患者減輕恥辱感，重拾返回社會(huì)的信心[5, 32]。

3.2.4 迷走神經(jīng)刺激術(shù) 在1997年和2005年，迷走神經(jīng)刺激術(shù)已被 FDA 批準(zhǔn)用于治療耐藥性癲癇以及難治性抑郁癥。試驗(yàn)研究證明長(zhǎng)期使用迷走神經(jīng)刺激術(shù)作為難治性抑郁癥輔助治療時(shí)是安全有效的[33]。令人感興趣的是，目前研究發(fā)現(xiàn)迷走神經(jīng)通過多種通路可參與調(diào)控腸道的運(yùn)動(dòng)、敏感性并且具有抗炎作用[34]。迷走神經(jīng)刺激術(shù)應(yīng)用于IBD，有望成為治療新靶點(diǎn)。

IBD本身并非過高死亡率的疾病，因而對(duì)其治療主要在于誘導(dǎo)維持緩解，防止并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量[2]。在對(duì) IBD患者進(jìn)行氨基水楊酸類制劑、激素、免疫抑制劑及生物制劑等藥物治療時(shí)，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極處理IBD患者的心理問題[35]。盡管對(duì)于IBD的心理治療的效果是一直存在爭(zhēng)議的，但國(guó)外最新調(diào)查顯示超過 50%的 IBD患者愿意接受任何類型的心理支持治療[36]。然而，另一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)盡管IBD患者有高水平的焦慮或抑郁障礙，僅18%的患者接受過心理治療，其中10.5%有抗抑郁藥物服用史，7.4%接受抗焦慮藥物治療，3.2%同時(shí)使用抗焦慮藥和抗抑郁藥[7]，50%以上患者并未從社會(huì)中得到足夠的幫助。這也從另一方面說明當(dāng)這些心理因素出現(xiàn)時(shí)采取必要的心理干預(yù)是有價(jià)值的。

4 展 望

心理因素與IBD 相互交織、相互作用，要求臨床醫(yī)師樹立縱觀全局的觀念，著眼于患者自身，進(jìn)行消化內(nèi)科、外科、藥理科、心理科等多學(xué)科協(xié)同診治，為患者量身制定一套“獲益最大，損失最小”的診療方案。此外，對(duì)于患者的幫助不僅局限于醫(yī)院，更應(yīng)擴(kuò)散至全社會(huì)，普及疾病相關(guān)知識(shí)，關(guān)愛 IBD 患者。

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(本文編輯:劉玉巧)

1. 233030蚌埠，蚌埠醫(yī)學(xué)院；2. 210002南京, 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院消化內(nèi)科

劉 炯，E-mail：liujiong64@sohu.com

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