金潤女，繆 羽，溫慧敏， 范軍華，洪原城

·醫(yī)院管理·

成批發(fā)煙罐煙霧吸入性損傷患者分級救護的組織與實施

金潤女，繆 羽，溫慧敏， 范軍華，洪原城

目的 探討成批發(fā)煙罐煙霧吸入性損傷患者的救護方法及效果。 方法 針對2016年3月救治的發(fā)煙罐煙霧吸入性損傷60例患者臨床特點，按病情輕重緩急分為4級(Ⅰ級特重3例、Ⅱ級重度2例、 Ⅲ級中度10例、Ⅳ級輕度45例)，采取分級救護方法，即成立分級救護小組，分級分區(qū)收容患者，分級調(diào)配護理人力，落實分級救護重點及措施。結(jié)果 3例特重患者中1 例搶救無效死亡；2例患者病情好轉(zhuǎn)出院，2例重度患者病情好轉(zhuǎn)出院，上述5例患者均發(fā)生不同程度氣道狹窄及肺纖維化等后遺癥。10例中度患者10～15 d治愈出院，無后遺癥。45例輕度患者經(jīng)門診短期治療后完全康復(fù)。 結(jié)論 分級救護能有效提高成批吸入性損傷患者救護效率，提高救治成功率。

發(fā)煙罐煙霧；吸入性損傷；分級；重癥救護

發(fā)煙罐煙霧吸入性損傷是發(fā)煙罐煙霧中的主要成分六氯乙烷鋁粉、氧化鋅等燃燒后釋放的有毒害氣體引起的吸入性損傷，在密閉的環(huán)境中，暴露在高濃度的六氯乙烷煙霧下可能會造成呼吸道黏膜及肺損傷，導(dǎo)致呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)，甚至死亡[1-2]。批量傷員的救護較個體傷員復(fù)雜多樣，需精心組織指揮各系統(tǒng)協(xié)調(diào)一致，迅速有效[3]。發(fā)煙罐煙霧吸入性損傷患者的救治在國內(nèi)外報道較少，其發(fā)病機制尚不明確。我院于2016年3月19日救治了一批發(fā)煙罐煙霧吸入性損傷患者，通過成立專項救護團隊，按病情輕重緩急，實施分級救護，取得滿意效果,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本批患者60例，均為男性，依據(jù)吸人性損傷的臨床分度標(biāo)準(zhǔn)[4]，將患者分為特重度3 例(病情呈進行性加重)，重度2 例，中度10 例，輕度45 例。患者發(fā)病前身體健康，無基礎(chǔ)性疾病。①特重度患者：主要表現(xiàn)為陣發(fā)性干咳、胸痛、呼吸困難、ARDS等，動脈血氣分析為呈缺氧狀態(tài)(PaO2<60 mmHg)，胸部CT檢查示雙肺廣泛斑片影、肺大泡、雙側(cè)胸腔積液,氣管鏡檢查可見氣管及支氣管黏膜廣泛水腫、出血、潰爛、壞死、脫落。②重度患者：臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性干咳、胸悶、氣喘、呼吸困難及ARDS，動脈血氣分析為輕度缺氧狀態(tài)(PaO260～80 mmHg)，胸部CT檢查示雙肺斑片影及雙側(cè)胸腔少量積液，氣管鏡檢查可見氣管及支氣管黏膜水腫、出血、潰爛。③中度患者：出現(xiàn)不同程度咽喉灼痛、刺激性干咳、胸悶、氣喘、呼吸困難等癥狀，動脈血氣分析正常，胸部CT檢查可見肺部絮狀及斑片影，氣管鏡檢查可見咽喉、聲帶及氣管黏膜充血、水腫。④輕度患者：癥狀不明顯或僅有輕度干咳及胸悶，肺部CT 、血氣分析及血常規(guī)等檢查指標(biāo)均未見異常。

2 分級救護的組織

2.1 成立救護小組 成立專項救治組，組長為院長，成員包括急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科、燒傷科、放射科、器材科等多學(xué)科醫(yī)護人員；分為4個救護小組(危重?fù)尵冉M、重癥監(jiān)護組、中度治療組、輕度觀察組)。緊急召開專項救護會議，接診時依據(jù)患者臨床癥狀、體征及胸部CT等，判斷病情輕重緩急，并結(jié)合本批吸入性損傷患者的特點及難點，展開分析、討論，達成共識，制定分級救護方案。

2.2 分級分區(qū)收容患者 依據(jù)患者病情嚴(yán)重程度，并參考美國呼吸治療協(xié)會(AARC)臨床實踐指南[5]，吸入性損傷診斷與治療[6]及早期預(yù)警評分(EWS)[7]，進行綜合評估，將患者分為4個救護等級(Ⅰ級特重、Ⅱ級重度、 Ⅲ級中度、Ⅳ級輕度)，并根據(jù)不同級別患者救護需求，實施分級救護，分區(qū)收治。Ⅰ級特重患者于重癥醫(yī)學(xué)科救護，Ⅱ級重度患者于呼吸重癥監(jiān)護室(RICU)救治，Ⅲ級中度患者收住呼吸專科病房治療，Ⅳ級輕度患者呼吸專科門診治療、觀察。

2.3 分級調(diào)配人力資源 工作量與疾病種類、疾病嚴(yán)重程度及穩(wěn)定性、患者自理能力及配合程度等相關(guān)[8]。根據(jù)本批患者救護特點，合理調(diào)配人力資源：①3例Ⅰ級特重患者由高年資、責(zé)任心強、經(jīng)驗豐富的重癥醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師及護師負(fù)責(zé)，醫(yī)師、護師、患者比例為1∶3∶1；3例患者均行體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)治療，并由1名ECMO技師全程監(jiān)管，3名知名專家全程指導(dǎo)。②2例Ⅱ級重度患者由1名主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，護師與患者比例為2∶1，1名呼吸科專家跟蹤指導(dǎo)。③10例Ⅲ級中度患者由3名呼吸內(nèi)科護師專人管理，護士與患者比例為1∶5。④45例Ⅳ級輕度患者由1名主治醫(yī)師及1名護師負(fù)責(zé)門診治療、觀察，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。

2.4 實施分級救護措施

2.4.1 Ⅰ級特重患者救護 重點是搶救生命、呼吸支持。主要措施：①建立2條以上靜脈通道，及時靜脈補液及治療，大劑量甲基強的松龍320 mg/d突擊療法控制肺部病變，嚴(yán)密觀察用藥不良反應(yīng)。②保護氣道黏膜，早期行氣管切開術(shù)，予呼吸機輔助呼吸，采用保護性通氣肺復(fù)張策略，減少機械性肺損傷，導(dǎo)管固定不宜過緊，采用氣囊下可吸痰裝置，氣囊壓力不宜過大，避免黏膜進一步受損。③預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎，加強氣道濕化，硫酸特布他林、布地奈德混懸液各2 mL+ 鹽酸氨溴索30 mg持續(xù)霧化吸入， 2.5%碳酸氫鈉液沖洗口腔1次/8 h；使用一次性呼吸機管路，每周更換，及時傾倒積水瓶，防止管路積水逆流。④ECMO的護理，3例患者均采用ECMO治療7～15 d，嚴(yán)密做好灌注量、抗凝、管道及氧合器等ECMO系統(tǒng)監(jiān)測、機械通氣各指標(biāo)監(jiān)測及生命體征監(jiān)測，嚴(yán)防出血、溶血、栓塞、感染及多器官功能衰竭等并發(fā)癥。⑤做好體位管理，維持氣道通暢，預(yù)防并發(fā)癥。3例患者均發(fā)生氣胸、縱隔氣腫，給予平臥與俯臥位交替進行，每4～6 h翻身一次。⑥配合醫(yī)師行氣管鏡下檢查、治療，給予地塞米松5 mg氣管內(nèi)灌注，氣管鏡下取出壞死脫落組織，將脫落組織送細(xì)菌培養(yǎng)。⑦加強營養(yǎng)、保護消化道黏膜，采用腸造瘺進行腸內(nèi)營養(yǎng)，每日給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑瑞能(TPF-T)及混懸液SP(百普力)約1000～1500 mL，加果汁及高蛋白混合液各1000 ml。避免留置鼻胃管致食管、胃腸黏膜受損、粘連及壞死，預(yù)防食管、氣管瘺等并發(fā)癥發(fā)生。⑧保護性隔離措施，收住層流病房，保持溫度20～22 ℃、濕度60%～70%，地面及桌面含氯消毒劑擦試3次/d，空氣消毒3次/d，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，杜絕探視人員，預(yù)防呼吸道感染。

2.4.2 Ⅱ級重度患者救護 重點是維持有效呼吸，對癥處置。主要措施：①維持有效呼吸，收住RICU，給予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，其中1例患者因不耐受，改為間斷使用無創(chuàng)呼吸機，面罩吸氧，氧流量前1周內(nèi)6～8 L/min，病情穩(wěn)定后，調(diào)整為4～6 L/min。②加強氣道管理，給予特布他林及布地奈德各2 mL、鹽酸氨溴索30 mg行霧化吸入1次/4 h。③建立2條以上靜脈通道，及時靜脈補液及藥物治療，應(yīng)用大劑量甲強龍160 mg/d控制肺部病變，嚴(yán)密觀察藥物不良反應(yīng)。④嚴(yán)密觀察病情，預(yù)防并發(fā)癥，其中1例胸悶，呼吸困難加重，胸部CT檢查示雙側(cè)氣胸，給予充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，調(diào)整無創(chuàng)呼吸機參數(shù)，降低呼氣未正壓，給予胸腔穿刺行胸腔閉式引流排氣，加強胸腔閉式引流護理，協(xié)助患側(cè)臥位，保持大便通暢等處置，患者病情緩解。⑤促進氣道黏膜愈合，重組人表皮生長因子5萬單位噴霧吸入氣道。⑥加強飲食管理，給予高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，6餐/d，少量多餐，避免食用煎、炸、烤及粗、硬的食物。⑦做好心理疏導(dǎo)，定期(每周)及不定期(病情變化或發(fā)現(xiàn)不良情緒時)心理評估，針對患者心理狀態(tài)，進行心理護理，消除緊張、恐懼心理。

2.4.3 Ⅲ級中度患者救護 重點是保護氣道，促進康復(fù)。主要措施：收住呼吸內(nèi)科普通病房，鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為3～4 L/min，氧化霧化吸入1次/6 h，5～10 min/次，霧化前后清洗口面部及漱口，避免局部激素殘留；做好氣管鏡圍檢查期護理；飲食以高蛋白、高維生素、易消化的軟食為主。及時評估患者心理狀態(tài)，進行心理疏導(dǎo)，消除緊張、恐懼心理。經(jīng)上述護理，10例患者于10～15 d治愈出院，無并發(fā)癥，繼續(xù)吹氣球訓(xùn)練，3次/d，5 min/次，每周復(fù)查肺功能。

2.4.4 Ⅳ級輕度患者救護 重點是病情觀察，康復(fù)訓(xùn)練。主要護理措施：給予霧化吸入3次/d；保護口咽部黏膜，避免食用生硬、油炸、辣椒等刺激性食物；避免著涼，預(yù)防感冒，增強免疫力。呼吸功能訓(xùn)練，吹氣球訓(xùn)練3次/d， 10 min/次，堅持做呼吸操，擴胸運動3次/d，10 min/次，堅持健走(以不喘息為宜)2次/d，20 min/次。定期門診復(fù)查肺功能及氣管鏡檢查。

3 救治結(jié)果

60例發(fā)煙罐煙霧吸入性損傷患者，通過分級救護：3例特重患者中1例因多器官功能衰竭并發(fā)氣道大咯血搶救無效死亡；2例病情好轉(zhuǎn)于入院110 d后出院，后期均發(fā)生重度氣道黏膜瘢痕增生、氣道狹窄及中度肺纖維化等后遺癥。2例重度患者均病情好轉(zhuǎn)于入院70 d后出院，后期發(fā)生輕度氣道黏膜瘢痕增生及輕度肺纖維化等后遺癥。10例中度患者于入院10～15 d后治愈出院，無后遺癥。45例輕度患者經(jīng)門診治療，觀察7～10 d后完全康復(fù)。

4 討 論

4.1 成批發(fā)煙罐煙霧吸入性損傷患者救護的特點與難點 發(fā)煙罐中毒是主要成分為六氯乙烷鋁粉、氧化鋅等燃燒后釋放的有毒害氣體引起的吸入性肺損傷[1]。主要發(fā)生在聲門、氣管和肺實質(zhì)區(qū)域中，出現(xiàn)不同程度的氣道黏膜損傷、水腫、出血、滲出及黏膜壞死、脫落，小氣道及肺泡穿孔，縱隔氣腫等病理改變；氣道和肺上皮細(xì)胞的損傷，黏膜脫落，形成黏膜栓塞和管型，造成呼吸道阻塞和空氣滯留，并損傷肺表面活性物質(zhì)及防御功能，導(dǎo)致氣體交換發(fā)生障礙，發(fā)生ARDS及呼吸衰竭[6]。本批患者發(fā)病機制復(fù)雜，有毒有害氣體中毒機制不明確，傷員多，時間集中，病情復(fù)雜，病死率高；醫(yī)療條件有限，醫(yī)院人力、物質(zhì)供需矛盾，專業(yè)救護人員相對數(shù)量不足。

4.2 分級分區(qū)救護的意義 ①有利于及早評估、識別各級患者病情變化及安全隱患，以便采取相應(yīng)措施，為有效搶救患者贏得寶貴時間。②可科學(xué)、合理的分配有限的醫(yī)療資源，將最先進的儀器、設(shè)備，最充裕的人力資源及最精銳的醫(yī)護團隊，集中調(diào)配到危重患者救護中去，從而滿足不同病情患者的治療需求，發(fā)揮最大的醫(yī)療及社會效益。③有利于規(guī)范救護流程，明確質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；有利于管理者及專家床邊重點指導(dǎo)、督查，有利于培養(yǎng)優(yōu)秀人才，降低住院費用及人力成本。④有利于重癥患者統(tǒng)一管理，提供保護性隔離環(huán)境，降低呼吸道交叉感染發(fā)生率等，提高救治成功率。⑤減輕危重患者對中、輕度患者的心理影響，降低情緒干擾，提高治療積極性，創(chuàng)建和諧的護患關(guān)系，提高滿意率[9-10]。

4.3 分級救護效果分析 從救治結(jié)果可見，分級救護可提高成批發(fā)煙罐煙霧吸入性損傷患者救治成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高工作效率及患者滿意率，達到較滿意的效果。分級救護是以患者病情輕、重、緩、急為依據(jù)，實施分級、分區(qū)救護方案，通過成立專項救治團隊，協(xié)調(diào)、整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，統(tǒng)一指揮，科學(xué)編組，合理分配，分工協(xié)作，分流救治，使所有患者都能得到及時、有效的專業(yè)化救治，達到及時、準(zhǔn)確、有效的救護效果，從而提高救治水平，降低成批傷員醫(yī)療風(fēng)險。

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(本文編輯:劉玉巧)

362000泉州, 解放軍第180醫(yī)院呼吸內(nèi)科

洪原城，E-mail:qzHongyuancheng@126.com

金潤女，繆 羽，溫慧敏，等.成批發(fā)煙罐煙霧吸入性損傷患者分級救護的組織與實施[J].東南國防醫(yī)藥，2017,19(3): 321-323.

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1672-271X(2017)03-0321-03

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.03.026

2017-02-01;

2017-03-29)