丁苗苗，高 平，高亞杰，張 斌，欒 月，張曉丹，陸依珊，劉針杉

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 腫瘤科，遼寧 大連 116011)

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病例報(bào)告

胃癌術(shù)后小腸轉(zhuǎn)移1例

丁苗苗，高 平，高亞杰，張 斌，欒 月，張曉丹，陸依珊，劉針杉

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 腫瘤科，遼寧 大連 116011)

胃癌術(shù)后；血行轉(zhuǎn)移；小腸轉(zhuǎn)移

1 臨床資料

患者女性，64歲，2013年5月因“無明顯誘因出現(xiàn)上腹不適”于大連市中心醫(yī)院確診胃癌，行腹腔鏡胃癌根治術(shù)，術(shù)后病理示：(胃竇部)潰瘍型低分化腺癌并粘液細(xì)胞癌，腫物大小約4.5 cm×3.5 cm×1.7 cm，侵透全層。第6組淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移(1/7)。第2/4組淋巴結(jié)及另送第7/8組淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。大網(wǎng)膜未見癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后診斷：胃竇癌術(shù)后IIIA期(PT4N1M0)。術(shù)后行FOLFOX6化療6周期。2015年6月，患者再次出現(xiàn)腹脹，進(jìn)食后明顯，偶有腸脹氣，嚴(yán)重時可見隆起，按之疼痛，夜間明顯。就診大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肛腸外科復(fù)查胸部CT(2015年6月30日)示：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮陳舊病變。全腹增強(qiáng)CT示：胃術(shù)后改變；中腹小腸套疊現(xiàn)象，請結(jié)合臨床。2015年7月14日全麻下行小腸部分切除術(shù)，術(shù)中探查見小腸局部腫物，大小約4 cm×3 cm，侵及漿膜，腫物近端小腸壁厚水腫，遠(yuǎn)端小腸正常。腫物質(zhì)硬，對應(yīng)側(cè)腸系膜可觸及腫大淋巴結(jié)。術(shù)中診斷考慮為胃癌術(shù)后小腸轉(zhuǎn)移癌。術(shù)中探查肝臟表面無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，其他部位小腸及腸系膜未見轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。分次結(jié)扎離斷區(qū)域小腸系膜，切除距腫物近端10 cm至腫物遠(yuǎn)端10 cm小腸及區(qū)域系膜和淋巴結(jié)，行小腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)。檢查吻合口通暢約3 cm。術(shù)后病理示：小腸低粘附性癌，結(jié)合病史考慮胃癌轉(zhuǎn)移來源，大小約4 cm×2 cm，侵及全層，見神經(jīng)侵犯。上下切緣及環(huán)周未見癌累及。送檢淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移癌。免疫組化：CK(+)，Ki-67(+75%)，p53(+80%)，Her-2(0)。2015年8月13日，患者術(shù)后于腫瘤科始行多西他賽+S-1方案化療，已化療6周期。末次化療時間：2015年12月。確定診斷：胃竇癌術(shù)后IV期(PT4N1M1) 小腸轉(zhuǎn)移癌術(shù)后?；颊叨ㄆ趶?fù)查，病情穩(wěn)定。

2 討 論

胃癌是中國最常見的惡性腫瘤之一，在超過100萬個新診斷病例中超過70%是在發(fā)展中國家，尤其是在東亞[1]。盡管其發(fā)病率和死亡率在下降，但仍是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤[2]。目前，手術(shù)治療仍是胃癌的首選治療方法，但術(shù)后仍有約40%～90%的患者會發(fā)生局部復(fù)發(fā)或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[3]，而胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移亦是導(dǎo)致胃癌生存預(yù)后不佳的關(guān)鍵因素。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后輔助化療可提高根治術(shù)后患者的無復(fù)發(fā)生存率[4]。

胃癌轉(zhuǎn)移途徑主要有淋巴道轉(zhuǎn)移、腹膜種植轉(zhuǎn)移及血行轉(zhuǎn)移。(1)早期胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移率可達(dá)14.1%[5]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度是影響胃癌患者手術(shù)預(yù)后的重要因素。該患術(shù)前CT提示未見腸周淋巴結(jié)，且術(shù)后病理示腸周淋巴結(jié)未見癌累及，故排除淋巴道轉(zhuǎn)移。(2)腹膜種植轉(zhuǎn)移是胃癌最常見的轉(zhuǎn)移方式，約占50%以上[6]，是患者死亡的主要原因。本病例術(shù)中探查未見腹膜種植轉(zhuǎn)移，因此通過該途徑轉(zhuǎn)移到小腸幾率很小。(3)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生率僅次于腹膜、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，約占20%，預(yù)后極差。血行轉(zhuǎn)移常見靶器官包括肝、肺、骨、腎、腦等[7]，其中肝轉(zhuǎn)移最常見，有文獻(xiàn)報(bào)道，在接受胃癌根治術(shù)的胃癌病人中，有13.5%～30.0%的病人最終出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移[8-10]，其次為肺[12]，小腸轉(zhuǎn)移者少見，國內(nèi)相關(guān)報(bào)道亦少見。該患者未發(fā)現(xiàn)淋巴道及腹膜種植轉(zhuǎn)移，可考慮為經(jīng)血道轉(zhuǎn)移至小腸。

小腸轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)于51～70歲，男性多于女性。小腸轉(zhuǎn)移癌的病例特點(diǎn)：常以息肉樣腫物向腸腔內(nèi)突起，灰白色或灰紅色不一，單發(fā)或多發(fā)性病灶，大小0.3～7 cm不等，可伴潰瘍。有文獻(xiàn)報(bào)道，由于小腸轉(zhuǎn)移癌不易發(fā)現(xiàn)陽性體征，多數(shù)患者是經(jīng)尸檢發(fā)現(xiàn)的[13]。小腸轉(zhuǎn)移癌臨床非常罕見是由于：(1)腸道內(nèi)的黏膜層和黏膜下層有密集的淋巴組織，可產(chǎn)生免疫球蛋白，有保護(hù)作用；(2)小腸黏膜的快速刷新速率可能抑制腫瘤的發(fā)生；(3)液化食糜可能會減少黏膜刺激，從而減少了機(jī)械損傷和炎癥反應(yīng)[13]。通常小腸轉(zhuǎn)移患者是發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥后才被發(fā)現(xiàn)，小腸臨床大都表現(xiàn)出不同程度的腸梗阻癥狀，如腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹部腫塊等。有文獻(xiàn)報(bào)道因腸穿孔而發(fā)現(xiàn)的小腸轉(zhuǎn)移癌[14]，而原發(fā)小腸惡性腫瘤中晚期的特征性表現(xiàn)包括臍周隱痛、不明原因貧血和隱性消瘦。本例患者最初表現(xiàn)為腹脹、腹痛，復(fù)查出現(xiàn)腸套疊而手術(shù)，臨床表現(xiàn)特點(diǎn)與小腸轉(zhuǎn)移癌相似。

該患者術(shù)后近2年后出現(xiàn)小腸套疊，行小腸切除術(shù)時發(fā)現(xiàn)小腸腫瘤，因胃腸道免疫組化相同，不能應(yīng)用免疫組化加以區(qū)分，因此病理需結(jié)合病史考慮胃癌轉(zhuǎn)移來源?；颊咝∧c癌術(shù)后已予多西他賽+S-1方案輔助化療6周期，定期復(fù)查未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。本病例提示，雖然胃癌轉(zhuǎn)移到小腸者臨床罕見，但其發(fā)生率卻不低。對有相似臨床表現(xiàn)的病例，應(yīng)積極完善相關(guān)檢查及治療。

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10.11724/jdmu.2017.02.22

丁苗苗(1991-)，女，碩士研究生。E-mail：1019748498@qq.com

高 平，副教授。E-mail：gaopinggaoping2008@163.com

R735.2

B

1671-7295(2017)02-0205-02

丁苗苗，高平，高亞杰，等.胃癌術(shù)后小腸轉(zhuǎn)移1例[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017,39(2)：205-206.

2016-05-27；

2016-11-04)