袁鳳英，王永芹，季 燦，張永峰

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院 兒科教研室，山東 濰坊 261042；2.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 新生兒科，山東 濰坊 261000)

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論 著

降鈣素原、C反應(yīng)蛋白及血清前白蛋白聯(lián)合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在足月新生兒敗血癥早期診療中的價(jià)值

袁鳳英1，王永芹2，季 燦1，張永峰2

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院 兒科教研室，山東 濰坊 261042；2.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 新生兒科，山東 濰坊 261000)

目的 評(píng)估聯(lián)合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)降鈣素原(procalcitonin,PCT)、C反應(yīng)蛋白(C-reactiveprotein,CRP)及血清前白蛋白(prealbumin,PA)在足月新生兒敗血癥早期診療中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2014年1月至2015年6月濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院新生兒科收住的足月兒164例，包括敗血癥組81例及非感染組(對(duì)照組)83例。分別連續(xù)監(jiān)測(cè)兩組患兒治療前、治療后1d、3d、7d及出院前PCT、CRP及PA的含量變化并進(jìn)行比較，分別繪制受試者工作特征(receiveroperatingcharacteristic，ROC)曲線以評(píng)估診斷效值。結(jié)果 (1)敗血癥組治療前PCT、CRP含量明顯高于對(duì)照組，PA水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；(2)與治療前比較，治療后1d、3d、7d及出院前敗血癥組PCT及CRP含量持續(xù)下降，PA則逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前及治療后1d、3d、7d時(shí)兩組患兒間PCT、CRP和PA水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而出院前三者的含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；(3)ROC曲線分析示在單獨(dú)應(yīng)用時(shí)PA靈敏度及特異度最高，PCT次之；PCT聯(lián)合CRP及PA的曲線下面積(areaundertheROCcurve，AUC)最大，靈敏度及特異度最佳。結(jié)論 動(dòng)態(tài)、聯(lián)合監(jiān)測(cè)PCT、CRP及PA含量變化對(duì)足月兒敗血癥早期診斷有較高的敏感度及特異性，并能較好地提示預(yù)后。

降鈣素原；C反應(yīng)蛋白；血清前白蛋白；足月兒；新生兒敗血癥

敗血癥患兒常缺乏典型癥狀，導(dǎo)致早期診斷及目標(biāo)治療困難[1]，致死率高。血培養(yǎng)雖為實(shí)驗(yàn)室診斷敗血癥金標(biāo)準(zhǔn)，然其檢測(cè)結(jié)果滯后、靈活性差、假陰性率高，并不能滿足早期診治的需求[2]。近年來(lái)，生物標(biāo)志物檢測(cè)逐漸被廣泛應(yīng)用于新生兒敗血癥臨床診療中，較多研究發(fā)現(xiàn)PCT、CRP、PA對(duì)細(xì)菌感染的早期診斷有較高的敏感度和特異性，本文通過(guò)連續(xù)檢測(cè) PCT、CRP及PA的血清含量變化，以評(píng)估三者聯(lián)合應(yīng)用在足月兒敗血癥早期診治中的價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月至2015年6月濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院新生兒科共收住新生兒1381例，其中確診新生兒敗血癥227例(以中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)新生兒學(xué)組2003年制定標(biāo)準(zhǔn)[3]為新生兒敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中早產(chǎn)兒106例，足月兒121例)從中選擇符合下述標(biāo)準(zhǔn)的81例為本研究的敗血癥組，包括早發(fā)型敗血癥34例，晚發(fā)型47例。選取標(biāo)準(zhǔn)為：(1)入院日齡3～28 d的足月新生兒；(2)無(wú)伴隨嚴(yán)重心、肝功能或凝血功能異常；(3) 孕母無(wú)嚴(yán)重妊娠期高血壓及免疫系統(tǒng)疾病者。選取同期住院且同時(shí)滿足上述標(biāo)準(zhǔn)的無(wú)感染癥象的患兒83例為非感染組，包括新生高膽紅素血癥32例、新生兒缺氧缺血性腦病17例、新生兒窒息14例、新生兒顱內(nèi)出血11例、新生兒咽下綜合征5例、喂養(yǎng)不當(dāng)3例及新生兒心律失常1例(雖有文獻(xiàn)報(bào)道缺氧缺血性腦病、窒息等疾病可能引起PCT水平升高，但其水平升高僅維持在較低的范圍(一般<2 ng/mL)[4]，故本文對(duì)照組樣本選取未排外同類疾病)。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有檢測(cè)均取得患兒家屬的知情同意。

將兩組患兒性別、胎齡、日齡以及入院體重等項(xiàng)進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

Tab 1 Comparison of the clinical data among the two groups of subjects

指標(biāo)敗血癥組非感染組(對(duì)照組)性別(例) 男4344 女3839中位胎齡(周)39+139+5平均日齡(d)97平均入院體重(g)33163472

1.2 方 法

兩組患兒入院1 h內(nèi)(治療前)均靜脈采血(非抗凝管血)各1 mL行PCT及CRP檢測(cè)，3 mL行肝功檢測(cè)及6 mL行血培養(yǎng)，敗血癥組患兒入院后即根據(jù)發(fā)病時(shí)間的不同經(jīng)驗(yàn)使用抗菌藥物進(jìn)行治療，實(shí)驗(yàn)室確診敗血癥患兒待藥敏結(jié)果回報(bào)后結(jié)合病情轉(zhuǎn)歸情況綜合評(píng)價(jià)，必要時(shí)更換敏感的抗生素。按病情需要，抗感染療程為10～14 d不等。非感染組患兒入院后根據(jù)其疾病特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)癥、支持治療，未應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。分別于治療后1 d、3 d、7 d及出院前空腹3 h狀態(tài)下無(wú)菌采血復(fù)查PCT、CRP及PA水平。

PCT檢測(cè)采用德國(guó)產(chǎn)Combas E411電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀。CPR及PA均采用免疫比濁法檢測(cè)，試劑購(gòu)自日本，儀器為OLYMPAU5400。

比較兩組治療后與治療前及兩組間PCT、CRP及PA的含量。利用軟件分別描繪敗血癥組患兒PCT、CRP及PA單獨(dú)及多項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)時(shí)其相應(yīng)的ROC曲線以評(píng)價(jià)各種指標(biāo)對(duì)敗血癥診療的敏感度及特異性優(yōu)劣。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組PCT、CRP和PA水平比較

治療前敗血癥組患兒PCT及CRP含量明顯高于非感染組，PA水平則明顯低于非感染組，差異均有顯著性意義，P<0.05。治療后1 d、3 d、7 d 時(shí)PCT、CRP和PA水平與治療前比較差異均有顯著性意義，P<0.05。治療后1 d、3 d、7 d 時(shí)兩組間PCT、CRP和PA水平差異有顯著性意義，P<0.05，但出院前比較則差異無(wú)顯著性意義，P>0.05。見表2。

表2 兩組患兒治療前、后PCT、CRP和PA檢測(cè)結(jié)果

組別PCT(ng/mL)CRP(mg/L)PA(mg/L)敗血癥組 治療前14.18±4.712)66.16±19.982)103.82±23.872) 治療后1d5.77±2.611)2)57.14±16.651)2)121.47±29.021)2) 治療后3d2.87±1.341)2)38.27±12.451)2)130.83±31.351)2) 治療后7d0.46±0.151)2)21.34±6.521)2)148.45±28.911)2) 出院前0.31±0.121)3.59±1.141)162.79±20.581)非感染組 治療前0.31±0.122.02±0.47171.47±27.51 治療后1d0.19±0.151.63±0.53155.72±28.16 治療后3d0.23±0.161.73±1.05169.80±25.53 治療后7d0.21±0.131.82±0.94174.37±22.45 出院前0.17±0.111.56±0.77170.11±30.93

1)與治療前比較，P<0.05；2)與非感染組比較，P<0.05

2.2三項(xiàng)單項(xiàng)指標(biāo)及聯(lián)合輔助診斷敗血癥的ROC曲線分析

ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)PCT、CRP、PA的最佳截點(diǎn)依次是1.53 ng/mL、13.5 mg/L及153.8 mg/L。單項(xiàng)應(yīng)用時(shí)，PA的靈敏度及特異度為95.1%及85.9%，高于PCT(90.1%及85.5%)及CRP(89.2%及83.9%)，且其 AUC最大(0.956)。聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，PCT+CRP+PA的AUC為0.987，明顯高于三項(xiàng)單獨(dú)指標(biāo)，亦同時(shí)高于PCT+CRP的0.959。陽(yáng)性預(yù)測(cè)率及陰性預(yù)測(cè)率中PA最高(97.2%、94.4%)，PCT陽(yáng)性預(yù)測(cè)率(87.1%)較CRP(96.8%)低，而陰性預(yù)測(cè)率(91.1%)則高于CRP(79.4%)；聯(lián)合應(yīng)用中，PCT+CRP+PA的陽(yáng)性預(yù)測(cè)率及陰性預(yù)測(cè)率依次為98.7%及98.8%，高于PCT+CRP(97.5%、97.6%)。見表3、圖1。

表3 各指標(biāo)在新生兒敗血癥診斷中ROC曲線的相關(guān)參數(shù)

圖1 三項(xiàng)單項(xiàng)指標(biāo)、PCT聯(lián)合CRP、PCT聯(lián)合CRP及PA診斷敗血癥ROC曲線Fig 1 ROC curve of separate or combined application of PCT,CRP and PA

3 討 論

PCT、CRP聯(lián)合檢測(cè)在新生兒敗血癥早期診斷的價(jià)值仍為當(dāng)前研究熱點(diǎn)，現(xiàn)已有較多文獻(xiàn)報(bào)道PCT及CRP與感染程度呈正相關(guān)[5-7]，并能較好地提示預(yù)后情況[8]，而聯(lián)合檢測(cè)PCT、CRP及PA水平變化在足月新生兒敗血癥早期診治的價(jià)值研究則相對(duì)稍少，本文通過(guò)回顧分析我科敗血癥患兒血液中PCT、CRP及PA病程中的含量變化，評(píng)估三種感染性指標(biāo)聯(lián)合監(jiān)測(cè)在足月新生兒敗血癥早期診斷、感染控制情況及預(yù)后判斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

PCT是由甲狀腺外器官產(chǎn)生與分泌的一種糖蛋白[9]，正常機(jī)體含量極低(<0.1 ng/mL)[10]，當(dāng)發(fā)生局部感染時(shí)僅有極少量的PCT被分泌，其又迅速被機(jī)體的免疫功能所分解，故此時(shí)含量往往正?；騼H輕微升高，當(dāng)嚴(yán)重感染發(fā)生時(shí)PCT大量被分泌、迅速釋放入血，感染3 h后血液中即可檢捕，在6～12 h達(dá)到峰值[11]，于早期即能反映感染程度[12]。CRP及PA均于肝臟合成，CRP為正向蛋白[13]，在炎癥發(fā)生4～6 h后即升高，6～12 h后血液中可檢捕，36～50 h達(dá)到高峰[14]，感染控制后便快速下降，為炎癥敏感指標(biāo)。而PA作為負(fù)向蛋白，因參與消除感染過(guò)程中釋放于循環(huán)中的有毒代謝產(chǎn)物而被消耗[15]，隨著病情好轉(zhuǎn)而逐漸回升至正常，對(duì)炎癥早期及其嚴(yán)重程度亦有提示意義[16]，然其亦與患兒出生胎齡及體重相關(guān)，早產(chǎn)兒及低體重兒的PA含量明顯要低于足月兒及正常體重兒，故應(yīng)用于敗血癥診斷時(shí)需結(jié)合病史綜合判斷[17]。同樣的，PCT除了與感染相關(guān)外，在外傷、休克、腎衰竭等發(fā)生時(shí)亦明顯升高[18-19]， 而CRP在急性腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷等情況時(shí)亦表現(xiàn)為異常[20-21]，差別在于發(fā)生感染時(shí)PCT及CRP水平會(huì)持續(xù)增高，而非感染情況多在12～24 h回落到正常，故輔助新生兒敗血癥早期診斷時(shí)，需連續(xù)監(jiān)測(cè)PCT及CRP水平變化以排除其他疾病。

本研究數(shù)據(jù)示敗血癥組患兒治療前PCT、CRP及PA含量與非感染疾病患兒比較有明顯差異，前者的PCT及CRP含量明顯升高，而PA水平則明顯低于后者。敗血癥組患兒隨著治療進(jìn)行及病情好轉(zhuǎn)，其PCT及CRP水平較入院時(shí)明顯降低，PA亦逐漸升高，三者含量在治療前與治療后1 d、3 d、7 d及治愈出院前比較均有差異。ROC曲線示PA靈敏度及特異度最高，且AUC最大，提示其在三項(xiàng)獨(dú)立指標(biāo)中診斷敏感度及特異性最高，結(jié)果與同類報(bào)道一致[22]。而PCT及CRP聯(lián)合PA的AUC為0.987，不僅明顯高于三項(xiàng)單獨(dú)指標(biāo)，亦同時(shí)高于PCT聯(lián)合CRP。

通過(guò)連續(xù)監(jiān)測(cè)敗血癥患兒PCT、CRP及PA在病程中含量的變化，發(fā)現(xiàn)PCT、CRP及PA水平與疾病轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，PCT及CRP水平越高，PA含量越低，則病情越重，持續(xù)升高者預(yù)后多不良；相反，PCT及CRP水平下降，PA逐漸恢復(fù)，說(shuō)明感染得到有效控制，病情逐漸轉(zhuǎn)好，預(yù)后良好。

綜上所述，聯(lián)合檢測(cè)PCT、CRP及PA的診斷效率明顯高于單項(xiàng)指標(biāo)或PCT聯(lián)合CRP，故三者聯(lián)合檢測(cè)在輔助足月新生兒敗血癥早期診斷中有很高臨床價(jià)值。且動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT聯(lián)合CRP及PA在病程中的水平變化對(duì)感染控制效果及預(yù)后判斷具有很好的提示意義，值得臨床推廣。

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2017年《大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》征訂啟事

《大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》(ISSN 1671-7295 CN 21-1369/R )是大連醫(yī)科大學(xué)主辦的反映多學(xué)科科研及醫(yī)療的理論性學(xué)術(shù)期刊，為“中國(guó)科技論文統(tǒng)計(jì)源期刊”(中國(guó)科技核心期刊)。目前，本刊已被7種國(guó)際重要數(shù)據(jù)庫(kù)收錄。包括：(1)美國(guó)《 化學(xué)文摘 》(CA, Chemical Abstracts)；(2)荷蘭《醫(yī)學(xué)文摘》(EM，Excepta Media)；(3)美國(guó)《劍橋科學(xué)文摘(自然科學(xué)版)》(CSA Natural Science)；(4)美國(guó)《烏利希期刊指南》(Ulrich PD，Ulrich's Periodicals Directory)；(5)荷蘭《文摘與引文數(shù)據(jù)庫(kù)》(Scopus)；(6)英國(guó)《農(nóng)業(yè)與生物科學(xué)研究文摘》(CAB Abstracts，Centre for Agriculture and Bioscience Abstracts)；(7)英國(guó)《公共健康》(Global Health，Centre for Agriculture and Bioscience Abstracts)。

本刊為雙月刊，104頁(yè)，逢雙月20日出版。主要刊載專家述評(píng)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、綜述、病例報(bào)告、醫(yī)學(xué)教育等方面的文章，對(duì)省、市級(jí)以上科研基金項(xiàng)目論文予以優(yōu)先發(fā)表。本刊特點(diǎn)是能集中報(bào)道科研新進(jìn)展和新成果，探討目前醫(yī)學(xué)新技術(shù)和新方法，為醫(yī)學(xué)高校教師及臨床醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)研究提供參考和拓寬思路。文章資料翔實(shí)，切合實(shí)際，可讀性強(qiáng)，彩色印刷，裝幀美觀。

本刊國(guó)內(nèi)定價(jià)12.00元/冊(cè)，全年72.00元/冊(cè)。訂閱者可將款直接寄至大連市旅順南路西段9號(hào)(郵編116044)，《大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》編輯部收，并注明訂閱《大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》2017年份數(shù)。

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Value of dynamic monitoring for procalcitonin, C-reactive protein and prealbumin in early diagnosis and prognosis of full-term neonatal septicemia

YUAN Fengying1, WANG Yongqin2, JI Can1, ZHANG Yongfeng2

(1.DepartmentofPediatrics,WeifangMedicalUniversity,Weifang261042,China; 2.DepartmentofPediatrics,theAffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity,Weifang261000,China)

Objective To investigate the clinical value of dynamic monitoring for PCT、CRP and PA in early diagnosis and prognosis of neonatal septicemia. Methods Totally, 164 case of term Infant form Affiliated Hospital of Weifang Medical University between January, 2014 and June, 2015 were selected as objects in the research，including 81 case of clinically confirmed neonatal septicemia patients (septicemia group) and 83 cases of non-infectious patients (control group). The levels of PCT, CRP and PA in both groups were measured before treatment and at one day、three day、seven day after treatment and before their hospital discharge. All of the test results were compared between the two groups, and the results of septicemia group were analyzed by receiver operating characteristic curve. Results (1)The levels of PCT and CRP in septicemia group were significantly higher than those in control group on admission, and PA distinctly declined; the results between the two groups exhibited significant differences.(2)In pace with improvement of the condition，the levels of PCT and CRP continuously decreased, and the levels of PA increased gradually, the test results at one day、three day、seven day after treatment and before hospital discharge exhibited statistical differences between the two groups. In addition, comparison of the levels of PCT、CRP、PA before treatment and at one day、three day、seven day after treatment between the two groups, revealed significant difference; however there were no statistical significances between the two groups before hospital discharge .(3)The area under the ROC curve of PA was maximal compared with PCT and CRP, also had the best sensibility and specificity, fellow by PCT. The area under the ROC curve of PCT combined CRP and PA was biggest of all, having the best sensibility and specificity. Conclusion Dynamic monitoring PCT、CRP and PA can be applied to early diagnosis of neonatal septicemia with high sensibility and specificity, and also valuable reflecting the prognosis of disease.

procalcitionin；C-reactive protein；prealbumin; term infant；neonatal septicemia

10.11724/jdmu.2017.02.08

袁鳳英(1990-)，女，碩士研究生。E-mail：476931412@qq.com

王永芹，教授。E-mail：13563696688@163.com

R

A

1671-7295(2017)02-0143-05

袁鳳英，王永芹，季燦，等.降鈣素原、C反應(yīng)蛋白及血清前白蛋白聯(lián)合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在足月新生兒敗血癥早期診療中的價(jià)值[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017,39(2)：143-147.

2016-12-25；

2017-03-26)