謝瓊 潘紅 曾佳 魯曉雅

四川省南充市中心醫(yī)院 四川南充 637000

血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺阻塞原因及護(hù)理干預(yù)對(duì)策

謝瓊 潘紅 曾佳 魯曉雅

四川省南充市中心醫(yī)院 四川南充 637000

目的：通過(guò)對(duì)血液透析患者血管監(jiān)測(cè)和保護(hù)的有效護(hù)理，降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺阻塞。方法：分析內(nèi)瘺阻塞的主要原因和相關(guān)因素，改進(jìn)和規(guī)范血透術(shù)前、術(shù)后血管監(jiān)測(cè)、保護(hù)的護(hù)理操作及觀察流程。結(jié)果：術(shù)前血管監(jiān)測(cè)，術(shù)后血管按壓時(shí)間、程度，防止低血壓、避免血栓形成是保護(hù)內(nèi)瘺的重要護(hù)理途徑。結(jié)論：重視血管監(jiān)測(cè)和內(nèi)瘺的保護(hù)，可減少患者因多次穿刺造成的痛苦及緊張，避免并發(fā)癥的發(fā)生，有效的提高血透質(zhì)量和護(hù)理效果。

血液透析；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓；原因及護(hù)理

血液透析是終末期腎病(ESRD)患者賴以生存的重要替代手段之一，建立良好的血管通路是血液透析的基本要素，有效的血管通路可以減少患者的病死率，血管通路的功能狀態(tài)也直接影響著血液透析的質(zhì)量，是血透患者的生命線[1]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是臨床上最常用的血液永久性血管通路，也是血管通路發(fā)展研究的重點(diǎn)之一。在臨床工作中由于有些患者因自身血管條件不佳，反復(fù)穿刺，或因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致內(nèi)瘺失去功能，尤以阻塞最為常見(jiàn)?，F(xiàn)就我院自2015～2016年50例橈動(dòng)脈頭靜脈內(nèi)瘺術(shù)阻塞原因進(jìn)行分析。

1 臨床資料

ESRD患者50例，男26例，女24例；年齡20～77歲。均為縫合法建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。使用16號(hào)內(nèi)瘺穿刺針，早期血栓形成（術(shù)后4～6周）占內(nèi)瘺阻塞37%，晚期血栓形成（術(shù)后6周以上）占內(nèi)瘺阻塞63%。

1.2 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的判定標(biāo)準(zhǔn)血栓的類型很多，是否屬于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓，那就需要有一個(gè)明確的判斷標(biāo)準(zhǔn)。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的具體內(nèi)容就是：在前臂的動(dòng)靜脈吻合口處，觸摸沒(méi)有發(fā)生震顫，在聽(tīng)診的過(guò)程中，血管內(nèi)的雜音消失，或者是伴隨有動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的部位發(fā)生疼痛、塌陷或者是硬包塊的情況。在穿刺的血流速度小于每分鐘180毫升的時(shí)候，進(jìn)行超聲多普勒檢查，如果通過(guò)診斷被證明是已經(jīng)形成血栓的患者，就到了實(shí)驗(yàn)的最終點(diǎn)。

2 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓的病因分析

2.1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的功能不良影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的因素有很多，糖尿病是影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的一項(xiàng)可稱為獨(dú)立危險(xiǎn)的因素，同時(shí)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在糖尿病腎病的患者的體內(nèi)，普遍看來(lái)，使用壽命都非常的短，又加上動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管極容易受感染，所以血栓就很容易形成了[2]。早期血栓形成①血管條件差，CRF患者營(yíng)養(yǎng)狀況差，血管彈性降低，血管硬化、鈣化、纖維化，內(nèi)徑過(guò)細(xì)，不能提供高血流量。②血管扭曲痙攣，術(shù)中出血過(guò)多，導(dǎo)致血腫壓迫瘺口，術(shù)后包扎太緊致血流不暢等。

晚期血栓形成①單次透析反復(fù)穿刺及按壓不當(dāng)，造成穿刺部位皮下血腫，血栓附著管壁堵塞血管。②低血壓及低血流量。③過(guò)度脫水，組織間隙水分不能很快補(bǔ)充到血管中，血液中的有形成分增多，血液黏滯度增大。④瘺使用過(guò)早，靜脈充盈不足，未充分?jǐn)U張，易致管腔狹窄部分梗阻。

在透析過(guò)程中或者是在透析之后，發(fā)生低血壓的狀況如果您在透析過(guò)程中，或者是在透析之后，出現(xiàn)了血壓過(guò)低的時(shí)候，流經(jīng)吻合口處的血液速度變得極其緩慢，這種情況下就極易產(chǎn)生血栓。

2.3 自己護(hù)理不得當(dāng)進(jìn)行血液透析的患者，保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的意識(shí)不夠強(qiáng)，像平時(shí)壓脈帶捆綁的時(shí)間太長(zhǎng)，造成壓力過(guò)高，還有的時(shí)候，經(jīng)過(guò)冷水的刺激導(dǎo)致了局部的血管收縮，提重物的時(shí)候可能造成了局部血管的抻拉等等日常生活中不注意的細(xì)節(jié)，都有可能造成血栓。

3 護(hù)理的對(duì)策

3.1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用時(shí)間不宜過(guò)早術(shù)后需防止低血壓，使血壓維持17.3～18.7／10.7～12.0 kPa，避免低血壓狀態(tài)誘發(fā)血栓形成。透析結(jié)束后，用無(wú)菌紗布卷壓迫穿刺點(diǎn)，壓力以不出血且能觸及血管震顫為宜。透析過(guò)程中或結(jié)束后出現(xiàn)低血壓，要特別注意防止內(nèi)瘺阻塞。 在做完手術(shù)之后的10周到12周的時(shí)間，甚至是更長(zhǎng)的時(shí)間，等到靜脈的血管壁增厚，血管的官腔增大、血液流量充足，也就是靜脈動(dòng)脈化之后才開始使用，是比較適宜的時(shí)間[3]。這樣情況下，既可以滿足進(jìn)行血液透析的要求，又可以提高穿刺的成功率，另一方面，回流不暢也是造成阻塞原因之一，因此術(shù)后抬高造瘺肢體，促靜脈回流，加快內(nèi)瘺成熟。鼓勵(lì)病人對(duì)造瘺肢體進(jìn)行功能鍛煉，如手握橡皮圈做擠壓動(dòng)作，促進(jìn)血液流動(dòng)，防止血栓形成，造瘺側(cè)禁敷中藥，避免壓迫、提重物、戴手表、測(cè)血壓及采血、輸液等，也不能用力過(guò)猛，防止瘺吻合口撕裂。 在血管最佳的狀態(tài)下使用，也是對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的保護(hù)，可以延長(zhǎng)其使用的時(shí)限。在患者當(dāng)中老年人、糖尿病患者，或者是血管本身?xiàng)l件比較差的患者，使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的時(shí)間應(yīng)該向后拖延，一般是在動(dòng)靜脈吻合手術(shù)成功之后的兩個(gè)月過(guò)后，才進(jìn)行使用，如果在這之前使用，就會(huì)容易導(dǎo)致局部的血腫。

3.2 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后的護(hù)理經(jīng)過(guò)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的患者，建議穿著，袖口比較寬松的內(nèi)衣，不要再動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的那側(cè)肢體，進(jìn)行血液、輸液和抽血等行為，同時(shí)不可以用手術(shù)一側(cè)的肢體提拿重物，睡覺(jué)的時(shí)候也不要擠壓手術(shù)的側(cè)肢。

4 結(jié)論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的功能良好，是血液透析順利進(jìn)行的前提條件，也是達(dá)到理想透析效果的重要保證，在這期間，對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行良好的護(hù)理，也是預(yù)防內(nèi)瘺血栓形成的關(guān)鍵因素。我們要加強(qiáng)平日的護(hù)理和預(yù)防，同時(shí)還要對(duì)誘發(fā)血栓的因素及時(shí)解除，這樣就會(huì)將動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓的發(fā)生率降低。

[1]肖麗佳，李亞潔.血液透析血管通路的護(hù)理研究進(jìn)展.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21(8A)：72-73

[2]馬祖等，陳的鈴，楊正林，等.維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成影響因素分析[J].中國(guó)血液凈化，2009，10.

[3]邢偉，吳艷青，馮云生，等.維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成原因及護(hù)理對(duì)策[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，04.

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1672-5018（2017）02-225-1