馬合木提江·木合塔爾+阿不都外力·賽買提+孫根文

[摘要] 目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)腹腔鏡切除術(shù)（LA）與開腹切除術(shù)（OA）治療闌尾炎的效果及安全性。 方法 采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMBASE、the Cochrane Controlled Trials Register、Medline、外文醫(yī)學(xué)信息資源檢索平臺(tái)（FMRS）、中國知網(wǎng)（CNKI）、生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方，檢索時(shí)間為建庫至2015年2月。納入文獻(xiàn)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），并追溯納入研究的參考文獻(xiàn)。由2名研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料和評(píng)價(jià)質(zhì)量后，采用RevMan 5.2軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入17篇RCT，3055例患者。Meta分析結(jié)果顯示：①LA組切口感染率較OA組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RD=-0.06，95%CI（-0.09，-0.03），P=0.0005]；②兩組腹腔膿腫差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RD=0.01，95%CI（-0.01，0.03），P=0.46]；③LA組手術(shù)時(shí)間長于OA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=9.49，95%CI（1.29，17.7），P=0.02]；④LA組住院時(shí)間短于OA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.68，95%CI（-3.05，-0.31），P=0.02]；⑤術(shù)后早期OA疼痛評(píng)分較LA高。 結(jié)論 LA和OA用于治療闌尾炎均安全有效，LA組的切口感染率、住院時(shí)間、術(shù)后早期疼痛評(píng)分優(yōu)于OA組，但OA組的手術(shù)時(shí)間短于LA組，兩者在腹腔膿腫方面無差異。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡闌尾切除術(shù)；開腹闌尾切除術(shù)；闌尾炎；系統(tǒng)評(píng)價(jià)；Meta分析

[中圖分類號(hào)] R656.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）01（a）-0048-05

[Abstract] Objective To evaluate the clinical effectiveness and safety of laparoscopic appendectomy versus open appendectomy. Methods Randomized controlled trials （RCTs） of appendicitis treated by laparoscopic appendectomy and open appendectomy were electronically searched from PubMed， EMBASE， the Cochrane Controlled Trials Register， Medline， FMRS， CNKI， CBM， Wanfang before February 2015. References of included studies were also retrieved. The literature was independently screened according to exclusion and criteria by two researchers and Meta-analysis was conducted using RevMan 5.2 software after data extraction and quality assessment. Results 17 RCTs were included involving 3055 patients. The results of Meta-analysis showed that compared with the open appendectomy， laparoscopic appendectomy had significant differences in lower wound infection rate [RD=-0.06， 95%CI （-0.09， -0.03）， P=0.0005]， longer operative time [MD=9.49， 95%CI （1.29， 17.7）， P=0.02]， shorter hospitalization time [MD=-1.68， 95%CI （-3.05， -0.31）， P=0.02]， lower pain scores of early postoperative. There was no statistically significant difference in incidence rate of peritoneal abscess between laparoscopic appendectomy and open appendectomy [RD=0.01， 95%CI （-0.01， 0.03）， P=0.46]. Conclusion Both laparoscopic appendectomy and open appendectomy for appendicitis treatment are safe and effective. Laproscopic appendectomy has lower wound infection rate， shorter hospitalization time， and lower pain scores of early postoperative， compared with the open appndectomy， but the operative time is longer， while there is no difference in incidence rate of peritoneal abscess between laparoscopic appendectomy and open appendectomy.

[Key words] Laparoscopic appendectomy； Open appendectomy； Appendicitis； Systematic review； Meta analysis

闌尾炎是普外科常見病，傳統(tǒng)開腹手術(shù)（open appendectomy，OA）是公認(rèn)的安全有效的治療方法。隨著腹腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy，LA）作為一種新的手術(shù)方法應(yīng)用于臨床，它具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸取代OA[1]，但LA的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性等問題一直存在爭議[2]。本研究將LA和OA的隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）進(jìn)行Meta分析，比較兩種術(shù)式的安全性及有效性，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以“Appendicitis、Laparoscopic、Laparotomy、Systematic Review、Randomized controlled trials”為檢索詞檢索PubMed、EMBASE、the Cochrane Controlled Trials Register、Medline、外文醫(yī)學(xué)信息資源檢索平臺(tái)；以“闌尾炎、手術(shù)、闌尾切除術(shù)、開腹切除術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)”為檢索詞檢索萬方、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫；進(jìn)行文章瀏覽篩選。檢索時(shí)間為建庫至2015年2月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合闌尾炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，即患者右髂區(qū)或臍周痛轉(zhuǎn)移至右髂區(qū)病史，伴或不伴有嘔吐；體溫>38℃，伴或不伴WBC>10×109/L[3]。②原始文獻(xiàn)必須比較LA和OA的相關(guān)指標(biāo)。③隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①闌尾炎診斷不符合標(biāo)準(zhǔn)或無明顯手術(shù)指征。②動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或分子實(shí)驗(yàn)。③原始文獻(xiàn)為綜述、評(píng)論、個(gè)案報(bào)道。④重復(fù)報(bào)道的文獻(xiàn)。⑤未提供有效的數(shù)據(jù)信息。

1.3 文獻(xiàn)篩查與數(shù)據(jù)提取

由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，如遇到分歧通過討論解決。納入國內(nèi)、外正式發(fā)表的有關(guān)LA與OA比較的RCT，且必須符合RCT方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，即：是否描述為隨機(jī)分組，隨機(jī)化方法是否正確；是否描述隨機(jī)方案的隱藏，隱藏是否充分；是否采用盲法；是否全程隨訪；失訪人數(shù)是否在10%以內(nèi)；統(tǒng)計(jì)方法是否正確[4]。語種限制為中、英文。排除有混雜因素的試驗(yàn)。由2名研究者獨(dú)立完成檢索文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)提取，提取的數(shù)據(jù)包括文獻(xiàn)作者、病例數(shù)量、隨訪時(shí)間、觀察指標(biāo)等。當(dāng)數(shù)據(jù)提取差異時(shí)可反復(fù)提取以解決分歧，如必要可請(qǐng)第三方介入評(píng)判。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0[5]，包括：①隨機(jī)分配處理；②盲法的采用；③分組的隱蔽性；④收集數(shù)據(jù)的完整性；⑤研究分析結(jié)果的選擇性報(bào)告；⑥出現(xiàn)其他偏倚來源，包括基線不平衡等。由2名或以上評(píng)價(jià)者進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用循證醫(yī)學(xué)協(xié)作網(wǎng)Review Manager 5.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，效應(yīng)量為計(jì)量資料時(shí)，采用均數(shù)差（mean difference，MD）及其95%置信區(qū)間（95%confidence interval，95%CI）表示；效應(yīng)量為計(jì)數(shù)資料時(shí)，采用率差（RD）及95%CI表示；結(jié)果采用森林圖表示。異質(zhì)性分析采用χ2檢驗(yàn)，若P>0.05，I2<25%，表明統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較小，可以采用固定效應(yīng)模型合并分析；若P≤0.05，I2≥25%時(shí)，統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大，需分析異質(zhì)性來源，進(jìn)行亞組分析。若研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性或者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，可考慮使用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析。如果研究存在明顯臨床異質(zhì)性時(shí)，則僅做描述性分析。采用漏斗圖法分析發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)17篇[1，6-21]，全部為英文文獻(xiàn)，累計(jì)樣本量3055例，其中LA 1510例，OA 1545例。各納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 傷口感染率 共13個(gè)研究[1，6，9-10，13-21]報(bào)道了傷口感染，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，各研究之間有異質(zhì)性（P=0.04，I2=44%），分析異質(zhì)性來源主要與納入研究的年跨度較大、各個(gè)時(shí)期預(yù)防感染的方式存在較大的差異相關(guān)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：LA組較OA組傷口感染率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RD=-0.06，95%CI（-0.09，-0.03），P=0.0005]。見圖1。

2.2.2 腹腔膿腫 共8個(gè)研究[1，8，10-13，15，19]報(bào)道了腹腔膿腫，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，各研究之間存在異質(zhì)性（P=0.02，I2=57%），分析異質(zhì)性來源主要與納入研究的年跨度較大、各個(gè)時(shí)期預(yù)防感染的方式存在較大的差異相關(guān)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：LA與OA的腹腔膿腫發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RD=0.01，95%CI（-0.01，0.03），P=0.46]。見圖2。

2.2.3 手術(shù)時(shí)間 共11個(gè)研究報(bào)道了手術(shù)時(shí)間[1，6-7，11，13-15，16，19-21]，但只有8個(gè)研究[1，6，13-14，16，19-21]可行數(shù)據(jù)合并，異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)各研究之間存在異質(zhì)性（P<0.000 01，I2=94%），分析異質(zhì)性來源為納入研究文獻(xiàn)的單位技術(shù)存在較大差異，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：LA組手術(shù)用時(shí)較OA組長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=9.86，95%CI（1.67，18.06），P=0.02]。見圖3。

2.2.4 住院時(shí)間 共12個(gè)研究報(bào)道了住院時(shí)間[1，6-7，11，13-16，18-21]，但只有5個(gè)研究[1，16，18-19，21]可行數(shù)據(jù)合并，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究之間存在異質(zhì)性（P < 0.000 01，I2=99%），分析異質(zhì)性來源主要為各個(gè)國家和地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及社區(qū)醫(yī)療制度完善程度相關(guān)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：LA組住院時(shí)間較OA組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.68，95%CI（-3.05，-0.31），P=0.02]。見圖4。

2.2.5 疼痛評(píng)分 5個(gè)研究[6，8，18-20]報(bào)道了疼痛評(píng)分，由于各研究采用的評(píng)分系統(tǒng)不相同，無法行數(shù)據(jù)合并，故僅作描述性分析。結(jié)果顯示，術(shù)后早期OA組疼痛評(píng)分較LA組高，隨著時(shí)間的推移，兩組評(píng)分相差越來越小。

2.2.6 偏倚分析

切口感染率漏斗圖對(duì)稱性總體良好，說明發(fā)表偏倚不明顯。見圖5。

3 討論

1894年，MeBumey首創(chuàng)的OA被視為治療闌尾炎最有效的黃金手術(shù)方式，該手術(shù)方式已經(jīng)延續(xù)使用上百年。1983年，Serum首次成功報(bào)道了世界上第1例LA[22]。此后，LA在臨床實(shí)踐中逐漸得到了廣泛使用[23]。目前為止，LA和OA在手術(shù)方式的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性等問題一直存在爭議[2]。有研究表明：LA不僅具有安全性好、療效好、術(shù)后疼痛少、功能恢復(fù)快及術(shù)后腸粘連少等優(yōu)越性[21，24]，而且在某種程度上達(dá)到美觀的效果[25]。也有研究表明，LA會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用[1]，且術(shù)后腹腔膿腫[26]和腸梗阻[27]的發(fā)生率增高。

切口感染及腹腔內(nèi)膿腫是闌尾切除術(shù)后主要并發(fā)癥之一。本研究表明，LA組較OA組切口感染發(fā)生率低。切口感染的發(fā)生往往與患者術(shù)前營養(yǎng)狀況、術(shù)后劇烈咳嗽、縫合技術(shù)以及電刀使用等有密切關(guān)系。Seetahal等[28]研究表明，OA在一定程度上增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。Antoniou等[24]研究表明，OA術(shù)后并發(fā)癥明顯高于LA。LA切口不但較OA小，且將炎性病變的闌尾從腔鏡通道中取出，沒有與切口直接接觸，這可能是切口感染率較低的主要原因。本研究表明，LA組較OA組腹腔膿腫的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多個(gè)研究報(bào)道LA較OA腹腔內(nèi)膿腫發(fā)生率高[26，29-30]。高俊等[23]認(rèn)為較小的手術(shù)傷口，當(dāng)發(fā)生切口感染時(shí)炎癥滲出物引流不暢，更容易形成腹腔內(nèi)膿腫。但也有多篇研究顯示，兩組腹腔膿腫的發(fā)生率相似[10-11]。并有研究顯示，LA腹腔膿腫的發(fā)生率比OA少[1]。隨著LA技術(shù)不斷的成熟，腹腔膿腫的發(fā)生率可能會(huì)出現(xiàn)新的變化。

本研究結(jié)果表明，LA組較OA組手術(shù)用時(shí)長。未能進(jìn)行數(shù)據(jù)合并分析的3個(gè)研究結(jié)果均顯示LA組手術(shù)時(shí)間較OA長[7，11，15]。Katsuno等[31]研究表明，在手術(shù)時(shí)間上LA手術(shù)時(shí)間明顯長于OA。Seetahal等[28]研究也表明，LA在一定程度上較OA增加了操作的時(shí)間。Kim等[32]研究結(jié)果與Seetahal等[28]的研究相同。然而，Yau等[33]研究表明，LA組較OA組縮短了手術(shù)時(shí)間。Lim等[26]研究證實(shí)，LA組手術(shù)時(shí)間較OA組短，但是兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也許在發(fā)展的早期，由于手術(shù)技術(shù)的不成熟及認(rèn)知的不足，LA手術(shù)時(shí)間可能長于OA。Li等[34]研究支持了這一觀點(diǎn)。

在住院時(shí)間上，本研究表明，LA組較OA組住院時(shí)間均縮短。未能進(jìn)行數(shù)據(jù)合并分析的研究中，有6個(gè)研究結(jié)果均顯示LA住院時(shí)間較OA短[6，7，11，13-15]。Minutolo等[35]研究表明，LA組住院時(shí)間較OA組住院時(shí)間縮短1 d，且LA組患者能更早工作和進(jìn)行正常的日常生活。Katsuno等[31]研究表明，LA組平均住院時(shí)間為10.6 d，OA組平均住院時(shí)間為16.6 d。Wei等[1]研究也表明，LA組較OA組平均住院時(shí)間縮短。LA住院時(shí)間縮短可能主要與切口小、切口疼痛癥狀緩解快有關(guān)。Li等[34]分析了1990～2009年整個(gè)研究期間，LA組較OA組住院時(shí)間僅縮短了0.6 d，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管該研究分析的時(shí)間段很長，但在LA的發(fā)展初期，可能會(huì)受OA住院模式的影響，導(dǎo)致LA患者的住院時(shí)間延長。未來應(yīng)該在LA技術(shù)完全成熟的基礎(chǔ)上，對(duì)住院時(shí)間進(jìn)行再評(píng)估。

本研究顯示，術(shù)后48 h內(nèi)，LA的疼痛評(píng)分較OA低，隨著時(shí)間的推移，評(píng)分相差越來越小。Blinman[36]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后疼痛與切口張力呈直線相關(guān)，OA切口的張力是LA切口的2.7倍。隨著切口的愈合，LA和OA之間切口張力差異逐漸減小，疼痛差異逐漸減小。Shirazi等[18]研究顯示，術(shù)后第1、2天疼痛評(píng)分，LA組明顯低于OA組。Hart等[8]研究顯示，術(shù)后第7、28天兩組疼痛評(píng)分無明顯差異。由于本研究納入的文獻(xiàn)疼痛評(píng)分的時(shí)間點(diǎn)不完全一樣，故僅做描述性分析，今后的試驗(yàn)應(yīng)盡可能統(tǒng)一疼痛評(píng)分時(shí)間點(diǎn)，將會(huì)更好地指導(dǎo)臨床。

綜上所述，LA和OA用于治療闌尾炎均安全有效，LA的切口感染率、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分優(yōu)于OA，但OA的手術(shù)時(shí)間優(yōu)于LA，兩者在腹腔膿腫發(fā)生率方面無差異。但受納入研究文獻(xiàn)較少、統(tǒng)計(jì)結(jié)果不穩(wěn)定等因素的影響，上述結(jié)論尚需更多大樣本RCT進(jìn)一步驗(yàn)證。

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（收稿日期：2016-10-01 本文編輯：程 銘）