郝明月+何婷

【摘要】椎管內(nèi)麻醉就是將藥物（局麻藥、阿片類）注入椎管內(nèi)某一腔隙，可逆性阻斷脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能或減弱其興奮性的一種麻醉方法。包括：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（又稱腰麻，Subarachnoidblock）和硬脊膜外腔阻滯（又稱硬膜外麻醉，Epiduralblock）。大量臨床研究已表明，腰麻和硬膜外麻醉可減少術(shù)中出血，降低術(shù)后血栓栓塞發(fā)生率，降低高危病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率，但所有的麻醉技術(shù)都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。腰硬聯(lián)合阻滯麻醉（Combined spinal anesthesia，CSEA）結(jié)合了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬脊膜外腔阻滯，更大程度改善麻醉效果，安全性更高，但仍具有一定風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】腰-硬聯(lián)合阻滯；影響因素；并發(fā)癥

一、CSEA的優(yōu)點(diǎn)

1、腰麻的特點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：腰骶神經(jīng)阻滯充分；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯完全；局麻藥用量小。

缺點(diǎn)：上界阻滯平面不易控制；長時(shí)間手術(shù)難以滿足；低血壓發(fā)生率較高；不能進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。

2、硬膜外麻醉的特點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)痛肌松良好；能滿足長時(shí)間手術(shù)；低血壓程度輕；用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。

缺點(diǎn)：需用較大劑量局麻藥；有一定的阻滯不全發(fā)生率；常需用輔助藥。

3、CSEA發(fā)揚(yáng)兩者的優(yōu)點(diǎn)和長處，彌補(bǔ)兩者的缺點(diǎn)和不足

優(yōu)點(diǎn)和長處：起效迅速；效果確切；麻醉時(shí)間不受限制；局麻藥用量??；局麻藥中毒的發(fā)生率低；術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛；真正的腰麻“不接觸”技術(shù)。

二、麻醉方法

采用腰-硬聯(lián)合麻醉，于L2～3或L3～4間隙行硬膜外穿刺，成功后用25G筆尖樣細(xì)針以針內(nèi)針法行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，獲得腦脊液后注入脊麻藥液，常規(guī)置入連硬外導(dǎo)管。

三、麻醉風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥

1、阻滯平面異常廣泛

CSEA的阻滯范圍較一般腰麻或硬膜外阻滯范圍廣，其原因：①硬膜外腔局麻藥經(jīng)硬脊膜破損處滲入蛛網(wǎng)膜下腔；②硬膜外腔壓力變化，負(fù)壓消失，促使腦脊液中局麻藥擴(kuò)散；③硬膜外腔注入局麻藥液，容積增大，擠壓硬脊膜，使腰骶部蛛網(wǎng)膜下腔壓力增加，促使局麻藥向頭端擴(kuò)散，阻滯平面可增加3～4個(gè)節(jié)段；④腦脊液從硬脊膜針孔溢出，使硬膜外腔的局麻藥稀釋，容量增加和阻滯平面升高；⑤局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔因體位改變而向上擴(kuò)散；⑥為補(bǔ)救腰麻平面不足，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管盲目注入局麻藥。因此，CSEA期間要加強(qiáng)麻醉管理，合理應(yīng)用局麻藥，密切生命體征監(jiān)測，必要時(shí)加快血容量補(bǔ)充和適當(dāng)應(yīng)用升壓藥物。

2、全脊麻

硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔是引起全脊麻的主要原因，其可能途徑：①硬膜外導(dǎo)管經(jīng)腰麻穿刺孔誤入蛛網(wǎng)膜下腔；②腰麻后將硬膜外穿刺針適當(dāng)旋轉(zhuǎn)后置管，以偏離硬膜外穿刺點(diǎn)，硬膜外腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)者硬脊膜損傷發(fā)生率由一般的3%升至17%；③使用封閉的硬膜外導(dǎo)管，可能僅導(dǎo)管末端或一個(gè)側(cè)孔進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，回抽試驗(yàn)無腦脊液，注藥后出現(xiàn)全脊麻。

因此，硬膜外腔注藥時(shí)要堅(jiān)持試注試驗(yàn)劑量和分次注藥的方法，密切監(jiān)測麻醉平面動(dòng)態(tài)和仔細(xì)觀測生命體征和血流動(dòng)力學(xué)變化，一旦發(fā)生全脊麻要立即進(jìn)行救治。

3、循環(huán)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

主要與麻醉平面過高有關(guān)。蛛網(wǎng)膜下腔注入局麻藥后，阻滯平面出現(xiàn)較快和過高時(shí)，交感神經(jīng)廣泛阻滯，病人心血管功能難以代償，則出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，據(jù)報(bào)道心跳驟停的發(fā)生率為0.04～1/萬。當(dāng)腰麻平面過高，尤其是肋間肌和膈肌出現(xiàn)麻痹時(shí)病人出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制甚或呼吸停止。這種情況多數(shù)發(fā)生在腰麻作用開始后，而硬膜外置管困難時(shí)，阻滯平面已經(jīng)升高，但麻醉醫(yī)師沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)所致。對(duì)老年人、身體狀況不佳或有相對(duì)血容量不足者后果更為嚴(yán)重。在CSEA操作過程中一定要加強(qiáng)輸液，注意生命體征監(jiān)測，合理應(yīng)用局麻藥劑量，及時(shí)調(diào)控腰麻平面，若硬膜外置管困難，應(yīng)及時(shí)拔除聯(lián)合穿刺針。

4、腰麻后頭痛

腰麻后頭痛的原因是腦脊液丟失，發(fā)生率為0.82～2.3%，頭痛可持續(xù)數(shù)天甚或數(shù)周，抬頭或坐起時(shí)癥狀加重，平臥時(shí)減輕或消失，可伴有惡心嘔吐。為了減少腰麻后頭痛的發(fā)生，現(xiàn)在的意見傾向是：①同一形狀的腰穿針越細(xì)，PDPH的發(fā)生率越低；②同一口徑不同針尖形狀，“筆尖針”PDPH的發(fā)生率明顯低于“切面針”；③腰麻針尖方向，如“切面針”腰穿肘，針切面與硬膜纖維平行插入、垂直退出者PDPH發(fā)生率高，而平行插入平行退針者減輕了硬脊膜損傷則PDPH發(fā)生率極低；④首次腰麻失敗，重復(fù)穿刺者則PDPH發(fā)生率增加。⑤CSEA時(shí)硬膜外穿刺針致硬脊膜穿破后頭痛的發(fā)生率明顯高于腰麻后頭痛，達(dá)52.1%針對(duì)腦脊液外漏導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低的機(jī)制作為治療基點(diǎn)，除輸液、平臥休息、咖啡因和對(duì)癥治療外，常用硬膜外自血填充、硬膜外注入生理鹽水和氫化可的松等。

5、腦脊液漏出

腰穿致腦脊液漏臨床上較多見。臨床上有脊柱及椎間盤手術(shù)后腦脊液漏的報(bào)導(dǎo)，且能腰穿置管治療腦脊液漏出的原因有待探討，腦脊液大量漏出后一般出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐。術(shù)后治療以補(bǔ)足液體產(chǎn)生足夠的腦脊液，體位頭低穿刺點(diǎn)高為宜，以及對(duì)癥治療。并做好護(hù)理及心理疏導(dǎo)工作，需要嚴(yán)密觀察創(chuàng)口敷料滲血滲液情況并做好記錄，及時(shí)更換，保持局部干燥、清潔，防止創(chuàng)口感染，以免引起嚴(yán)重后果?？傊?，腰-硬聯(lián)合麻醉汲取了腰麻和硬膜麻醉的共同優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，也帶來了新的并發(fā)癥，只有充分認(rèn)識(shí)并降低并發(fā)癥的發(fā)生率，才能使腰-硬聯(lián)合麻醉更好的為人們服務(wù)。研究結(jié)果顯示，局部麻醉藥對(duì)神經(jīng)的損傷程度呈濃度依賴性，濃度越高，損害程度越重，首先是無髓鞘的感覺神經(jīng)纖維，直至運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的永久性損傷。腰硬聯(lián)合麻醉的安全性和效果關(guān)鍵在于腰麻用藥量的掌握和適當(dāng)補(bǔ)充硬膜外腔用藥。有報(bào)道硬膜外注射麻醉性鎮(zhèn)痛藥可延長局麻藥神經(jīng)阻滯作用，是否增加其神經(jīng)毒性尚有待研究。

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