廖天義　陳翠芳　周軼

【摘要】 目的：觀察改良乳突根治術(shù)并Ⅰ期人工聽骨植入聽力重建術(shù)治療中耳膽脂瘤的臨床療效。方法：選取本院2012年1月-2015年10月收治44例中耳膽脂瘤患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組各22例。研究組患者采取改良乳突根治術(shù)并Ⅰ期人工聽骨植入聽力重建術(shù)治療，對(duì)照組患者采取單純的乳突根治術(shù)治療，比較兩組患者的臨床療效。結(jié)果：術(shù)后隨訪1年，與對(duì)照組患者比較，研究組患者的氣導(dǎo)平均聽閾降低，氣骨導(dǎo)差顯著縮小，聽力明顯提高（P<0.05）。研究組患者3例聽力沒有改善，治療總有效率為86.4%；對(duì)照組患者7例聽力沒有改善，治療總有效率為68.2%，研究組的治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（ 字2=13.85，P<0.05）。研究組患者并發(fā)癥發(fā)生3例（13.6%），1例因人工聽骨頂穿移植鼓膜再次手術(shù)，2例患者出現(xiàn)繼發(fā)性外耳道感染。對(duì)照組患者中并發(fā)癥7例（31.9%），6例出現(xiàn)繼發(fā)性感染，研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。研究組無膽脂瘤復(fù)發(fā)病例，對(duì)照組3例患者膽脂瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論：改良乳突根治術(shù)并Ⅰ期人工聽骨植入聽力重建術(shù)治療中耳膽脂瘤患者，臨床療效顯著，提高聽力，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 中耳膽脂瘤； 改良乳突根治術(shù)； 人工聽骨植入

【Abstract】 Objective：To observe the efficacy of modified radical mastoidectomy and Ⅰ stage artificial ossicular implants for hearing reconstruction with middle ear cholesteatoma.Method：44 patients with middle ear cholesteatoma were enrolled in our hospital from January 2012 to October 2015，they were randomly divided into study group and control group，22 cases in each group.The patients in the study group were treated with modified radical mastoidectomy and I stage artificial ossicular implants for hearing reconstruction.The patients in the control group were treated with mastoidectomy.The clinical curative effects of two groups were compared.Result：Follow-up for one year after operation，compared with the control group，the average air conduction threshold and air bone gap were significantly reduced，hearing was significantly improved in the study group（P<0.05）.3 patients in the study group with no improvement in hearing，the total effective rate of hearing was 86.4%.7 patients with no improvement in hearing in the control group and the total effective rate of hearing was 68.2%.The treatment effect of the study group was significantly better than that of the control group （字2=13.85，P<0.05）.3 cases （13.6%）of complications in the study group ，1 case with artificial ossicle top transtympanic reoperation，2 cases of secondary external auditory canal infection；in the control group， 7 cases （31.9%）of complications，6 cases of secondary infection.The incidence of complications in the study group was significantly lower than that of control group （P<0.05）.The study group had no recurrence of cholesteatoma cases，3 patients of the control group with recurrent cholesteatoma.Conclusion：Modified radical mastoidectomy and Ⅰ stage artificial ossicular implants for hearing reconstruction in the treatment with middle ear cholesteatoma is significant in clinical efficacy，the improvement of hearing， fewer complications， low recurrence rate，and worthy of clinical application.

【Key words】 Middle ear cholesteatoma； Modified radical mastoidectomy； Artificial ossicular implantation

First-authors address：Peoples Hospital of Qingyuan City，Qingyuan 511518，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.04.035

膽脂瘤中耳炎是耳科較危險(xiǎn)的疾病之一，屬于慢性化膿性中耳炎[1]。膽脂瘤中耳炎是由于鱗狀上皮組織在中耳、乳突內(nèi)過度生長(zhǎng)，脫落上皮不斷堆集積累，不斷地向四周擴(kuò)張，從而造成鄰近的骨質(zhì)破壞，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，并引起周圍器官的并發(fā)癥[2]，患者臨床表現(xiàn)主要為聽力下降、耳流膿、耳鳴等。手術(shù)是治療中耳膽脂瘤的常用方法，而手術(shù)中完全清除中耳乳突病變實(shí)現(xiàn)干耳，防止顱內(nèi)外并發(fā)癥和復(fù)發(fā)是治療的關(guān)鍵[3]。因此本院選取2012年

1月-2015年10月44例膽脂瘤中耳炎患者作為研究對(duì)象，采用改良乳突根治術(shù)并Ⅰ期人工聽骨植入聽力重建術(shù)進(jìn)行治療，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年1月-2015年10月的44例中耳膽脂瘤患者作為研究對(duì)象，均為單側(cè)患病，表現(xiàn)為反復(fù)性流膿、聽力下降等，均經(jīng)純音測(cè)聽、耳鏡及顳骨CT檢測(cè)確診[4]。利用完全隨機(jī)法分為研究組和對(duì)照組，每組各22例。研究組男

15例，女7例；年齡17～65歲，平均（41.5±8.3）歲；病程2～13年，平均（5.8±3.4）年。對(duì)照組：男

13例，女9例；年齡18～69歲，平均（39.8±9.1）歲；

病程1～13年，平均（6.1±2.9）年。兩組患者的性別、年齡和病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 對(duì)照組采用單純?nèi)橥桓涡g(shù)進(jìn)行治療。研究組采取改良乳突根治術(shù)并Ⅰ期人工聽骨植入聽力重建術(shù)進(jìn)行治療，其中6例是完壁式乳突根治術(shù)，2例是上鼓室鑿開乳突根治術(shù)，其他的都是開放式乳突根治術(shù)。對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)插管全身麻醉，患耳朝上進(jìn)行常規(guī)消毒，在耳后距耳廓后溝中點(diǎn)約1.0 cm的位置做“C”型切口及外耳道切口，同時(shí)取患側(cè)顳肌筋膜及耳屏軟骨-骨膜作為備用。行耳后梯形帶蒂肌骨膜瓣，電鉆磨除乳突骨質(zhì)，打開鼓竇、上鼓室，同時(shí)將骨性外耳道后壁磨除或保留。通過顯微鏡探查并徹底清除面隱窩、中后鼓室內(nèi)的病灶。對(duì)中耳、乳突腔、竇腦膜角、后鼓室等位置病變組織徹底清除，并及時(shí)沖洗術(shù)腔。觀察患者聽骨鏈?zhǔn)軗p狀態(tài)，采用人工聽骨實(shí)施聽骨鏈重建，耳屏軟骨-骨膜以內(nèi)置法修補(bǔ)鼓膜及上鼓室外側(cè)壁，鼓室內(nèi)外放置明膠海綿以固定移植的鼓膜。開放式者行耳甲腔成形，擴(kuò)大外耳道口，轉(zhuǎn)移“香港瓣”和或游離的顳肌筋膜鋪平乳突術(shù)腔以及上鼓室，碘仿紗條填塞外耳道，縫合手術(shù)切口，用繃帶加壓包扎[5]。手術(shù)結(jié)束后10～14 d取出碘仿紗條，隨訪1年，觀察術(shù)后效果。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪1年，觀察兩組患者手術(shù)前后的純音測(cè)聽結(jié)果（500，2k，2k，4k Hz），記錄氣導(dǎo)平均聽閾和氣骨導(dǎo)差，觀察兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 聽力治療效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：極效：純音聽閾提升>30 dB；顯效：純音聽閾提升20～29 dB；有效：純音聽閾提升10～19 dB；無效：純音聽閾提升<10 dB或者無改變[6]。總有效率=極效率+顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后氣導(dǎo)平均聽閾、氣骨導(dǎo)差比較 術(shù)前，兩組患者的氣導(dǎo)平均聽閾、氣骨導(dǎo)差比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后隨訪1年，兩組患者的整體聽力狀況與術(shù)前相比均有所改善（P<0.05）。與對(duì)照組患者相比，研究組患者的氣導(dǎo)平均聽閾降低，氣骨導(dǎo)差縮小，聽力明顯提高（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者的聽力情況比較 研究組患者3例聽力沒有改善，治療總有效率為86.4%；對(duì)照組患者7例聽力沒有改善，治療總有效率為68.2%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=13.85，P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率比較 研究組患者鼓膜生長(zhǎng)良好，并發(fā)癥發(fā)生3例（13.6%），1例因人工聽骨頂穿移植鼓膜再次手術(shù)，2例患者出現(xiàn)繼發(fā)性外耳道感染。對(duì)照組患者中并發(fā)癥7例（31.9%），6例出現(xiàn)繼發(fā)性感染。研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。研究組無膽脂瘤復(fù)發(fā)病例，對(duì)照組3例患者膽脂瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

中耳膽脂瘤是耳鼻喉科常見的一種耳科疾病，主要的臨床表現(xiàn)為耳鳴、耳流膿和聽力下降，并發(fā)癥多，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重影響患者正常的工作生活。膽脂瘤并非真正的腫瘤，而是一種囊性結(jié)構(gòu)，內(nèi)壁為復(fù)層鱗狀上皮，外部主要是厚度不均勻的纖維組織與附近的一些骨壁或組織相連，內(nèi)部由脫落的上皮組織及角化物覆蓋，還有一些膽固醇結(jié)晶沉積[7-8]。隨著病情的發(fā)展，鱗狀上皮脫落并堆積，不斷向周圍擴(kuò)張，進(jìn)而產(chǎn)生炎癥并蔓延至骨質(zhì)，囊結(jié)構(gòu)周圍骨質(zhì)脫鈣，破骨細(xì)胞增生活躍，骨質(zhì)遭到破壞，病灶繼續(xù)擴(kuò)增，誘發(fā)骨炎，造成不可逆性損傷[9]。病情加重會(huì)直接影響患者的聽力功能，嚴(yán)重者常引發(fā)一系列的并發(fā)癥，如耳部膿腫、面癱、顱內(nèi)與顱外感染等，若得不到及時(shí)的治療，甚至威脅患者的生命健康[10]。

臨床對(duì)于中耳膽脂瘤患者的治療，主要是徹底清除病變組織，阻止病情繼續(xù)惡化，并盡力保留未被損傷的組織，尤其是與傳音功能密切相關(guān)的中耳結(jié)構(gòu)，比如聽小骨、殘余鼓膜、咽鼓管及鼓室軸膜、鼓溝等，并根據(jù)患者的實(shí)際病情重建傳音結(jié)構(gòu)[11]。臨床調(diào)查結(jié)果顯示，手術(shù)是治療中耳膽脂瘤的常用方法，進(jìn)入到病灶內(nèi)部進(jìn)行病理組織清除，并及時(shí)預(yù)防顱內(nèi)、外相關(guān)感染并發(fā)癥，減少術(shù)后膽脂瘤復(fù)發(fā)是臨床治療的關(guān)鍵[12]。

傳統(tǒng)乳突根治術(shù)能夠較好地開拓術(shù)野，對(duì)于病灶的觀察清晰全面，醫(yī)生可以借助清晰的術(shù)野對(duì)病灶進(jìn)行徹底清除，操作上相對(duì)比較簡(jiǎn)便。然而，傳統(tǒng)乳突根治術(shù)在手術(shù)過程中，對(duì)病患處清除全部中耳傳音結(jié)構(gòu)，因此對(duì)患者的聽力造成極大程度的損傷，還導(dǎo)致外耳道大腔，直接影響患者術(shù)后美觀，降低患者術(shù)后的生活質(zhì)量[13]。此外傳統(tǒng)的乳突切除術(shù)極易造成患者術(shù)后發(fā)生頭痛、耳鳴等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性感染、前庭功能紊亂等手術(shù)并發(fā)癥[14]。因此，尋找更為有效安全的手術(shù)治療方案越來越引起人們的重視。

隨著醫(yī)療水平的提高，現(xiàn)代耳顯微外科技術(shù)的快速進(jìn)展，國(guó)內(nèi)外逐漸漸對(duì)傳統(tǒng)的乳突根治術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，開展改良乳突根治術(shù)并Ⅰ期鼓室成形術(shù)，人工聽骨植入進(jìn)行聽力重建，在根治中耳乳突病灶的同時(shí)，重建鼓室傳音結(jié)構(gòu)，改善患者的聽力[15]。改良的乳突根治術(shù)，對(duì)患者的病灶進(jìn)行徹底清除，切除外耳道后上骨壁，使鼓竇、乳突腔向外開放，開放全部氣房，又較好地保留了中耳相關(guān)的傳音結(jié)構(gòu)，利于鼓室成形，為聽骨鏈的重建提供條件，從而降低氣骨導(dǎo)差[16]。鼓室、聽小骨、面神經(jīng)隱窩等隱蔽的位置相對(duì)更容易發(fā)生病變，手術(shù)過程中在患者耳后進(jìn)行手術(shù)切口，使得這些隱蔽部位完全暴露出來，有利于醫(yī)師觀察和清除病灶[17-18]。在手術(shù)操作過程中，用骨粉對(duì)手術(shù)腔內(nèi)填充，并在外耳道的皮瓣部位進(jìn)行貼附處理，最大限度地清理耳內(nèi)上皮角化組織及其脫垂物在耳道內(nèi)部的堆積運(yùn)動(dòng)，縮短干耳時(shí)間，減少繼發(fā)性感染。

通過對(duì)臨床44例中耳膽脂瘤患者的觀察發(fā)現(xiàn)，改良乳突根治術(shù)并Ⅰ期人工聽骨植入聽力重建術(shù)臨床療效顯著。兩組患者手術(shù)后3個(gè)月均實(shí)現(xiàn)干耳，干耳時(shí)間為0.6～3.0個(gè)月。術(shù)后隨訪1年，與對(duì)照組患者相比，研究組患者的氣導(dǎo)平均聽閾明顯降低，氣骨導(dǎo)差縮小，聽力明顯提高，聽力功能恢復(fù)良好。研究組患者3例聽力沒有改善，治療總有效率為86.4%，對(duì)照組患者7例聽力沒有改善，治療總有效率為68.2%，表明植入人工聽骨，有利于重建患者聽骨鏈，連接鐙骨及鼓膜，對(duì)患者氣骨導(dǎo)差產(chǎn)生有益影響，幫助患者鼓膜振動(dòng)并提升鼓膜抗聲波壓力的能力[19]。研究組患者鼓膜生長(zhǎng)良好，并發(fā)癥發(fā)生3例，1例因人工聽骨頂穿移植鼓膜再次手術(shù)，2例患者出現(xiàn)繼發(fā)性外耳道感染。對(duì)照組患者中并發(fā)癥7例，6例出現(xiàn)繼發(fā)性感染。研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。研究組無膽脂瘤復(fù)發(fā)病例，對(duì)照組3例患者膽脂瘤復(fù)發(fā)?？梢娧芯拷M并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，預(yù)后效果好，治療效果更為理想。

綜上所述，與傳統(tǒng)的乳突根治術(shù)相比，改良乳突根治術(shù)并Ⅰ期人工聽骨植入聽力重建術(shù)臨床療效更為顯著，有利于降低氣骨導(dǎo)差，提高聽力，降低術(shù)后感染發(fā)生率以及復(fù)發(fā)率，提高患者的生存質(zhì)量，值得臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-12-29） （本文編輯：周亞杰）