陳能　陳國材　許學(xué)猛　劉文剛　趙傳喜　劉欣　許光明　繆忠綠

【摘 要】目的：評價(jià)經(jīng)筋理論指導(dǎo)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的有效性和安全性。方法：計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普、萬方、PubMed、The Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫，查找經(jīng)筋理論指導(dǎo)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT），檢索時(shí)間為從建庫至2016年5月，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料和評價(jià)質(zhì)量后，用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入16篇文獻(xiàn)，共計(jì)1297例患者。Meta分析結(jié)果顯示，經(jīng)筋理論指導(dǎo)治療膝骨關(guān)節(jié)炎在總有效率（RR = 1.13，95%CI = [1.08，1.18]，P < 0.000 01）、治療前后WOMAC疼痛評分差值（MD = 2.47，95%CI = [2.05，2.90]，P < 0.000 01）、功能評分差值（MD = 5.69，95%CI = [1.24，10.14]，P = 0.01）、總評分差值（MD = 4.09，95%CI = [0.31，7.88]，P = 0.03）方面均優(yōu)于傳統(tǒng)療法。而治療前后WOMAC僵直評分差值方面，2種療法差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD = 0.06，95%CI = [-0.16，0.27]，P = 0.62）。結(jié)論：經(jīng)筋理論指導(dǎo)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效優(yōu)于傳統(tǒng)療法，期待通過更多高質(zhì)量、大樣本、長期隨訪的RCT進(jìn)一步驗(yàn)證其療效。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；經(jīng)筋理論；療效；系統(tǒng)評價(jià)；隨機(jī)對照試驗(yàn)；Meta分析

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarhtiris，KOA）是中老年人常見的膝關(guān)節(jié)退行性疾病，患者主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)功能障礙等。2014年國際骨關(guān)節(jié)炎研究學(xué)會(huì)非手術(shù)療法指南指出，對于癥狀性KOA患者，強(qiáng)烈推薦口服或局部使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）或阿片類止痛藥物[1]；然而長期使用容易發(fā)生不良反應(yīng)。KOA屬中醫(yī)學(xué)“膝痹”范疇，多因“風(fēng)寒濕三氣雜至”而成，其實(shí)質(zhì)與肝腎不足密切相關(guān)，在傳統(tǒng)以臟腑為中心辨治的指導(dǎo)下運(yùn)用針灸、推拿等療法能有效緩解KOA癥狀，且具有較高的安全性[2-4]。也有研究認(rèn)為，KOA屬“經(jīng)筋痹”，其病位并非臟腑，而是以經(jīng)筋所屬筋肉、關(guān)節(jié)為主，治療上以解結(jié)消散、理筋活絡(luò)為基本原則[5]。有報(bào)道指出，在經(jīng)筋理論指導(dǎo)下進(jìn)行針灸、推拿，療效優(yōu)于傳統(tǒng)針灸、推拿療法及NSAIDs[6-7]。

但目前尚缺乏針對經(jīng)筋理論與傳統(tǒng)理論指導(dǎo)下針灸、推拿治療KOA療效的循證醫(yī)學(xué)研究，故本研究將對此進(jìn)行比較，系統(tǒng)評價(jià)經(jīng)筋理論指導(dǎo)治療KOA的療效。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普（VIP）、萬方（WanFang）、PubMed、The Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為建庫至2016年5月。檢索到的文獻(xiàn)使用NoteExpress軟件管理。中文檢索詞包括“經(jīng)筋”“膝骨關(guān)節(jié)炎”“退行性關(guān)節(jié)炎”“膝骨性關(guān)節(jié)炎”“膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”，英文檢索詞包括“jingjin”“knee osteoarthritis”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：已發(fā)表的有關(guān)經(jīng)筋理論指導(dǎo)下治療KOA的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）；文種限為中、英文。②研究對象：確診為KOA的患者，并排除其他膝關(guān)節(jié)炎。③干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用經(jīng)筋理論指導(dǎo)下的針灸、推拿等療法，對照組采用傳統(tǒng)針灸、推拿等療法。④療效指標(biāo)：治療前后WOMAC各項(xiàng)評分及總評分差值、總有效率。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①試驗(yàn)組采用經(jīng)筋理論指導(dǎo)下的針灸、推拿治療，而對照組采用藥物治療的臨床試驗(yàn)；②試驗(yàn)組采用經(jīng)筋理論指導(dǎo)下的齊刺、銀質(zhì)針、溫針灸等針刺療法，而對照組采用傳統(tǒng)針刺療法的臨床試驗(yàn)；③試驗(yàn)組采用經(jīng)筋理論指導(dǎo)下的針刺療法，而對照組采用傳統(tǒng)推拿療法；或試驗(yàn)組采用經(jīng)筋理論指導(dǎo)下的推拿療法，而對照組采用傳統(tǒng)針刺療法的臨床試驗(yàn)；④半隨機(jī)（如按就診順序分組）試驗(yàn)；⑤重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑥動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；⑦數(shù)據(jù)不完整或無法利用的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評價(jià) 由2位研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，數(shù)據(jù)提取由2位研究者獨(dú)立進(jìn)行并交叉核對，如遇分歧則進(jìn)行討論或聽取第三方意見解決。提取數(shù)據(jù)包括作者、發(fā)表年份、樣本量、研究對象基線特征、干預(yù)措施以及結(jié)局指標(biāo)。運(yùn)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估工具，對納入文獻(xiàn)的隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告和其他偏倚等方面進(jìn)行評價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。二分類變量資料采用相對危險(xiǎn)度（RR）及其95%CI為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，連續(xù)性變量資料采用均數(shù)差（MD）及其95%CI為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用Q檢驗(yàn)進(jìn)行分析，并用I 2衡量異質(zhì)性大小。若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P≤0.1，I 2≥50%），則謹(jǐn)慎采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，反之則采用固定效應(yīng)模型分析。最后對結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，并采用漏斗圖評估發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及方法學(xué)質(zhì)量評價(jià) 初步檢索共得到相關(guān)文獻(xiàn)437篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后得到

203篇，經(jīng)2名研究人員閱讀題目及摘要后篩選出61篇，仔細(xì)閱讀全文后最終納入16篇文獻(xiàn)[8-23]，共涉及患者1297例。納入的所有研究均有經(jīng)筋理論指導(dǎo)下針灸、手法治療與傳統(tǒng)針灸、手法治療的比較。觀察指標(biāo)方面，所有研究均比較了總有效率，3篇文獻(xiàn)[9，17，23]進(jìn)行了WOMAC各項(xiàng)評分差值的比較，2篇文獻(xiàn)[17，23]進(jìn)行了WOMAC總分差值比較，納入研究的一般特征見表1。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。7篇文獻(xiàn)[9-10，12，17，20-21，23]描述了隨機(jī)方法，其余研究僅提及隨機(jī)字樣，所有研究均未進(jìn)行描述分配隱匿及盲法，納入研究的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估見圖2。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 總有效率 16篇文獻(xiàn)[8-23]均進(jìn)行了總有效率的比較，研究間無明顯異質(zhì)性（P = 0.99，I2 = 0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組總有效率優(yōu)于對照組。見圖3。

2.2.2 治療前后WOMAC疼痛評分差值 3篇文獻(xiàn)[9，17，23]進(jìn)行了治療前后WOMAC疼痛評分差值的比較，研究間無明顯異質(zhì)性（P = 0.19，I2 = 39%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在改善WOMAC疼痛評分方面優(yōu)于對照組（P ﹤ 0.05）。見圖4。

2.2.3 治療前后WOMAC僵直評分差值 3篇文獻(xiàn)[9，17，23]進(jìn)行了治療前后WOMAC僵直評分差值的比較，研究間無明顯異質(zhì)性（P = 0.57，I2 = 0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對照組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ﹥ 0.05）。見圖5。

2.2.4 治療前后WOMAC功能評分差值 3篇文獻(xiàn)[9，17，23]進(jìn)行了治療前后WOMAC功能評分差值的比較，研究間存在明顯異質(zhì)性（P = 0.004，I2 = 82%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在改善WOMAC功能評分方面優(yōu)于對照組（P ﹤ 0.05）。見圖6。

2.2.5 治療前后WOMAC總評分差值 2篇文

獻(xiàn)[9，17]進(jìn)行了治療前后WOMAC總評分差值的比較，研究間存在明顯異質(zhì)性（P = 0.67，I2 = 0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在改善WOMAC總評分方面優(yōu)于對照組

（P ﹤ 0.05）。見圖7。

2.2.6 敏感性分析及發(fā)表偏倚評估 通過逐個(gè)剔除納入的研究進(jìn)行敏感性分析，所有Meta分析結(jié)果均未發(fā)生反轉(zhuǎn)，表明結(jié)果穩(wěn)定。漏斗圖分析顯示，所有研究的結(jié)果均位于虛線內(nèi)，提示發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低。見圖8。

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，由生物力學(xué)改變、細(xì)胞因子變化、基質(zhì)金屬蛋白酶降解等相互作用導(dǎo)致，目前尚無有效逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)程的辦法。

經(jīng)筋理論是從整體出發(fā)，將人體的神經(jīng)、肌肉以四肢遠(yuǎn)端為根，按部歸經(jīng)，首尾相接從而形成以十二經(jīng)筋為主干的理論體系[24]。《素問·痿論》云：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也。”其意為經(jīng)筋具有約束骨骼，主司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的作用，不同部位發(fā)力通過筋骨整合，最終作用于整個(gè)關(guān)節(jié)，從而產(chǎn)生協(xié)調(diào)統(tǒng)一的肢體運(yùn)動(dòng)，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的應(yīng)力點(diǎn)即肌肉的起止點(diǎn)處，多是經(jīng)筋“結(jié)”“聚”之處，也是引起經(jīng)筋痹痛的重要部位，當(dāng)這些部位受到急性或慢性損傷時(shí)，則影響了經(jīng)筋“束骨而利關(guān)節(jié)”的功能。KOA便是由于寒凝、瘀血、痰濕致使膝關(guān)節(jié)附近的經(jīng)筋發(fā)生炎性滲出、粘連、瘢痕、條索、結(jié)節(jié)、肌肉痙攣或筋膜攣縮，或由于慢性勞損，經(jīng)筋長期反復(fù)承受集中或超限的循環(huán)載荷，使局部組織結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生進(jìn)一步改變，出現(xiàn)筋膜和肌肉的代償性增生肥厚[25]，

使膝部關(guān)節(jié)周圍力學(xué)平衡失調(diào)，進(jìn)而發(fā)生膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)功能障礙等一系列癥狀。通過經(jīng)筋循行檢查，或運(yùn)用審、切、捫、按等法尋找具有明顯陽性體征的經(jīng)筋病灶所在，運(yùn)用手法及器具對病灶進(jìn)行治療，解除肌肉痙攣，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍力學(xué)的平衡，這便是經(jīng)筋理論治療KOA的原理。因此，相對傳統(tǒng)療法，經(jīng)筋理論指導(dǎo)下的治療將可能更有效地延緩并逆轉(zhuǎn)KOA病理進(jìn)程。

本研究通過循證醫(yī)學(xué)方法，共納入16篇文獻(xiàn)，對經(jīng)筋理論指導(dǎo)治療KOA的總有效率、WOMAC各項(xiàng)評分差值進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，經(jīng)筋理論指導(dǎo)下進(jìn)行的針灸、推拿等療法的總有效率，WOMAC疼痛評分、功能評分及總評分差值均優(yōu)于傳統(tǒng)針灸、推拿療法；但在WOMAC僵直評分差值對比上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Meta分析說明經(jīng)筋理論指導(dǎo)治療KOA具有良好療效，其主要療效體現(xiàn)在改善患者膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)功能方面，而對于改善膝關(guān)節(jié)僵直方面與傳統(tǒng)療法無差別。

本研究納入的研究質(zhì)量偏低，主要表現(xiàn)為納入的大部分研究未描述隨機(jī)方法及分配隱匿，干預(yù)措施無法實(shí)施盲法，因此，存在一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。Meta分析結(jié)果方面，WOMAC疼痛評分、僵直評分、總評分差值雖無明顯異質(zhì)性；但納入研究數(shù)量較少，且WOMAC功能評分差值存在明顯異質(zhì)性，這些都影響了結(jié)果的可靠程度?？傊?，本研究結(jié)果存在一定的局限性，結(jié)論須謹(jǐn)慎看待。

綜上所述，與傳統(tǒng)療法比較，經(jīng)筋理論指導(dǎo)治療KOA療效更佳。期待通過更多高質(zhì)量、大樣本、長期隨訪的RCT進(jìn)一步驗(yàn)證其療效。

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收稿日期：2016-09-18；修回日期：2016-11-03