劉 燕

(安慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，安徽 安慶 246052)

黃斑變性(age-related macular degeneration, AMD)是一種退行性的眼部疾病，一般好發(fā)于45歲以上的人群，以眼底發(fā)生的出血性滲漏，進(jìn)而導(dǎo)致對(duì)人體的黃斑區(qū)產(chǎn)生嚴(yán)重性視物變形，臨床表現(xiàn)以中間變黑周邊模糊的視力下降為主要特征的不可逆的破壞性疾病。該病的患病率隨年齡的增長(zhǎng)逐漸提高，早期主要起于脂肪物質(zhì)的積累，體現(xiàn)為可見視網(wǎng)膜白黃斑點(diǎn)增多，此時(shí)并未出現(xiàn)中心視覺功能障礙，易被患者忽視。后期由于脈絡(luò)膜新生血管(CNV)存在對(duì)正常視網(wǎng)膜的壓迫而產(chǎn)生血管漏液甚至形成疤痕，過密的疤痕導(dǎo)致中心視力急劇下降，影響視物水平最終可能致盲。目前統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，黃斑變性是中老年致盲的主要原因，但由于其初期癥狀類似于白內(nèi)障且國(guó)內(nèi)對(duì)于此種疾病了解甚少，導(dǎo)致很多患者不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)而耽誤治療，因此對(duì)于黃斑變性型疾病理療恢復(fù)治療的研究尤為重要。在本文中，我們將對(duì)黃斑變性的康復(fù)性治療方式進(jìn)行介紹以期給廣大讀者和患者提供對(duì)該病的預(yù)防治療及幫助。

黃斑變性通常是高齡退行性變的結(jié)果，隨著患者年齡的增加，視網(wǎng)膜組織退化、變薄，從而導(dǎo)致黃斑功能下降。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)新生血管對(duì)視網(wǎng)膜血管的壓迫會(huì)產(chǎn)生出血性病變，因此對(duì)于黃斑變性的治療可以通過對(duì)新生血管的破壞從而減少新生血管對(duì)視網(wǎng)膜血管的壓迫來(lái)達(dá)到治療黃斑變性的目的。由于該方式的治療原理是減少出血和液體滲漏，對(duì)于眼睛的傷害最小，所以我們可以在不損傷其他正常組織的前提下對(duì)黃斑變性進(jìn)行安全無(wú)痛的治療。目前所采用的方法主要是光動(dòng)力療法(PDT)。[1]該療法通過靜脈注射光敏劑，在低能量激光輻射下引發(fā)、激活光敏劑，激活了大量的自由基和單態(tài)氧，進(jìn)而去破壞新生血管中的細(xì)胞結(jié)構(gòu)，從而導(dǎo)致新生血管中細(xì)胞凋亡，最終萎縮。具體實(shí)施過程為：在治療前先以美多麗充分?jǐn)U瞳，然后用葡萄糖注射液放開靜脈通道，確認(rèn)血管內(nèi)穿刺無(wú)誤后以倍諾喜表面麻醉并固定眼球保持其直視狀態(tài)，予以激光照射。PDT治療后需避光，2-3天內(nèi)禁止戶外運(yùn)動(dòng)，飲食清淡，減少光敏性物質(zhì)的食用如：檸檬、芒果、芹菜、蘆薈等，以減少皮膚紅腫疼痛。這種方式通過非熱能激光刺激光敏物質(zhì)產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)，以物理性方式封閉新生血管，以光化學(xué)反應(yīng)方式選擇性封閉不正常血管，因此安全性較高。在開展的光動(dòng)力療法治療后，患者的視力大多恢復(fù)可達(dá)2行以上，僅有1例并未出現(xiàn)明顯改善。3個(gè)月后視力復(fù)查發(fā)現(xiàn)視力保持穩(wěn)定無(wú)明顯回退現(xiàn)象。[2]

臨床研究發(fā)現(xiàn)在光動(dòng)力療法治療中，還可以用第二代光敏劑丙卟啉衍生物單酸(商品名為維速達(dá)爾)進(jìn)行注射。[3]以前所使用的一代光敏劑血卟啉衍生物|(HpD)雖然在630nm有很好的靶組織選擇性和殺傷性，但是皮膚停留時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)到4-6周，因此很容易從血管壁滲漏。目前所采用的二代光敏劑是一類親脂藥物，可在692nm靶作用組織，3-5周的排泄周期，因此耐受性和副作用都較低。在對(duì)23例患者30只眼進(jìn)行12個(gè)月的隨訪后發(fā)現(xiàn)，手術(shù)不良反應(yīng)：1例患者有滲漏和8例患者背部疼痛，但經(jīng)過及時(shí)更換靜脈注射方式，注射完畢后不良反應(yīng)均消失，在術(shù)中術(shù)后并未出現(xiàn)光敏不良反應(yīng)發(fā)生； 1例出現(xiàn)視力紊亂，休息后一周恢復(fù)。30只眼在1次PDT后視力提高18只，重復(fù)PDT后視力提高15只，有效將眼睛視力范圍提高并使患者眼睛恢復(fù)率提高。

近期有研究表明，由于脈絡(luò)膜新生血管(CNV)的產(chǎn)生是形成AMD疾病的原因，因此如何降低或者抑制CNV形成成為研究熱點(diǎn)。目前發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)可以抑制血管生長(zhǎng)，因此對(duì)于黃斑變性的早中期治療還可以通過對(duì)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的藥物研究達(dá)到對(duì)AMD疾病的抑制目的。雷珠單抗是VEGF單克隆抗體的片段，能與VEGF異構(gòu)體結(jié)合后失活抑制血管生成。在手術(shù)前進(jìn)行可樂必妥抗感染滴眼液滴液，局部滴加鹽酸奧布卡因滴眼液進(jìn)行麻醉，在玻璃體腔內(nèi)進(jìn)行雷珠單抗注射，之后給予抗生素滴眼。在研究的83例治療中，術(shù)后有21例出現(xiàn)結(jié)膜下出血，但3-7天可完全吸收，眼壓升高8例，3天后無(wú)治療恢復(fù)，并未出現(xiàn)眼內(nèi)炎癥患者。通過治療后的1天，1周，1個(gè)月和3個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)視力并未有降低現(xiàn)象，具有良好治療效果，副作用較低。[4]然而這類藥物作用時(shí)間短需要多次重復(fù)注射，且治療過程中容易引起患者的焦慮抑郁等不良情緒，影響治療效果。因此需要對(duì)此種治療方式的患者進(jìn)行隨訪。在研究中可采用云服務(wù)為基礎(chǔ)的延續(xù)性護(hù)理方式，通過注射后3個(gè)月，6個(gè)月，1年進(jìn)行視力矯正，眼底照相及造影檢查等，將復(fù)診結(jié)果進(jìn)行電子數(shù)據(jù)采集錄入，通過云服務(wù)對(duì)病例進(jìn)行管理，系統(tǒng)定期維護(hù)更新并自動(dòng)向患者發(fā)送短信、微信，普及AMD相關(guān)知識(shí)及健康護(hù)理注意事項(xiàng)，使得患者可以隨時(shí)通過服務(wù)電話、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等及時(shí)就醫(yī)咨詢。通過這種方式可以有效預(yù)防AMD患者的焦慮抑郁情緒，改善患者治療心理狀況，對(duì)提高治療效果具有積極的作用。

上述方法對(duì)于早期及中期的黃斑變性患者的治療均具有一定的治療意義，但對(duì)于晚期患者，視網(wǎng)膜變薄并破裂無(wú)法進(jìn)行補(bǔ)救，對(duì)于這種不可逆轉(zhuǎn)的患者，可通過植入微型望遠(yuǎn)鏡來(lái)取代眼睛中的晶狀體對(duì)圖像進(jìn)行放大并投射到健康區(qū)域成像。由于植入新型望遠(yuǎn)鏡只能適用于一只眼睛，因此患者需要一定的適應(yīng)治療期來(lái)達(dá)到兩只眼睛協(xié)同合作對(duì)圖像進(jìn)行均一化處理。研究發(fā)現(xiàn)，這種方法對(duì)75%的患者具有很好的改善作用。

綜上所述，目前針對(duì)黃斑變性的治療方法主要集中在病變?cè)缙?、中期的光?dòng)力治療和單抗體治療法，對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)的早期、中期病例治療效果較好。后期的破膜性不可逆黃斑變性的病例，只能通過植入微型望遠(yuǎn)鏡來(lái)取代眼睛中的晶狀體來(lái)達(dá)到康復(fù)治療的目的，但是在術(shù)后仍需要進(jìn)行避光、減少異物刺激及對(duì)心理和生理不適的抑郁進(jìn)行輔助治療后方可以產(chǎn)生較好的治療效果。

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[2] 高玉英，張曉俊，李翼，張秀萍.光動(dòng)力療法治療年齡相關(guān)性黃斑的護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2010,7(2):50-51.

[3] 楊仙榮.重復(fù)光動(dòng)力療法治療老年性黃斑變性的護(hù)理[J].內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015,37(S1):411-413.

[4] 曾莉萍，唐藴桐，鄭娟，李薇.雷珠單抗治療滲出型老年性黃斑變性的護(hù)理。[J].華西醫(yī)學(xué)，2013,28(9):1453-1454.

[5] 許丹，宋湘梅，程曉容，姚麗莉.基于云服務(wù)的延續(xù)性護(hù)理模式在老年黃斑變性患者隨訪中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2016,13(13):60-61.