劉永輝，韋甜露，覃倩倩

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧530023）

對(duì)廣西省中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的思考

劉永輝，韋甜露，覃倩倩*

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧530023）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以培養(yǎng)崗位勝任力為導(dǎo)向，旨在為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德、扎實(shí)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床診療技能，能獨(dú)立診治常見(jiàn)病、多發(fā)病的合格醫(yī)師。廣西省緊隨政策導(dǎo)向，于2015年初貫徹實(shí)施中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，現(xiàn)筆者對(duì)廣西省中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)進(jìn)行思考，并提出建議，為進(jìn)一步完善規(guī)培管理工作提供參考。

廣西??；中醫(yī)；住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對(duì)于培養(yǎng)臨床高層次醫(yī)師、提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要，在醫(yī)學(xué)生教育中占據(jù)了承前（醫(yī)學(xué)院?；窘逃﹩⒑螅ɡ^續(xù)醫(yī)學(xué)教育）的重要地位，是歐美發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路。自1993年以來(lái)，我國(guó)先后在四川、北京、廣東等省市開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)，并取得了一定成效。2013年12月31日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等7部門聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求到2015年，各省（區(qū)、市）須全面啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作；到2020年，基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，所有新進(jìn)醫(yī)療崗位的本科及以上學(xué)歷臨床醫(yī)師，全部接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目的是使新一代的年輕醫(yī)師在培訓(xùn)結(jié)束后達(dá)到專科醫(yī)師的最低標(biāo)準(zhǔn)，使我國(guó)醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生達(dá)到均質(zhì)化醫(yī)療水平。通過(guò)文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，已有眾多省市對(duì)本地的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀進(jìn)行分析及研究，廣西省中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)自2015年實(shí)施以來(lái)已將近兩年，尚未有文獻(xiàn)對(duì)其進(jìn)行深入探討及總結(jié)，現(xiàn)筆者對(duì)廣西省中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)進(jìn)行如下幾點(diǎn)分析。

1 中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理工作

1.1 人員招錄

人員招錄方面，廣西省與其他多數(shù)省份相似，由基地醫(yī)院自行組織完成，除在讀研究生及本院職工外，其他性質(zhì)人員均需參加筆試及面試，合格后方被錄取，正式進(jìn)入規(guī)培基地。規(guī)培學(xué)員主要為社會(huì)人、單位人以及在讀研究生。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，廣西省目前規(guī)培學(xué)員以社會(huì)人及在讀研究生為主、單位人為輔，培訓(xùn)基地招錄名額以省衛(wèi)生廳所設(shè)人數(shù)為準(zhǔn)。

1.2 崗前培訓(xùn)

所有錄取至我院的規(guī)培學(xué)員均須通過(guò)為期1～2周的崗前培訓(xùn)，旨在使學(xué)員能夠更好更快地適應(yīng)我院的工作，有計(jì)劃、有組織地學(xué)習(xí)，圓滿完成培訓(xùn)計(jì)劃。培訓(xùn)內(nèi)容為體格檢查、檢驗(yàn)判讀、操作技能、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)院文化以及醫(yī)院規(guī)章制度宣講等，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，查漏補(bǔ)缺。大部分規(guī)培學(xué)員反映通過(guò)崗前培訓(xùn)，他們能深入了解我院工作制度，避免在工作中犯下不必要的錯(cuò)誤。

1.3 科室輪轉(zhuǎn)

與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)起步較早的美國(guó)相比，我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目前仍以通科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)為主。廣西省亦采取此種培訓(xùn)模式，所有規(guī)培學(xué)員必須輪轉(zhuǎn)必輪科室才可結(jié)業(yè)。根據(jù)《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《標(biāo)準(zhǔn)》），輪轉(zhuǎn)分兩個(gè)階段進(jìn)行：第一階段為12個(gè)月，學(xué)員輪轉(zhuǎn)科室為中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)外科、中醫(yī)婦科、中醫(yī)兒科等；第二階段為9個(gè)月，學(xué)員根據(jù)預(yù)期從事的專業(yè)選擇在相應(yīng)的二級(jí)學(xué)科病房、門診以及相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)。輪轉(zhuǎn)期間，各個(gè)科室均需組織教學(xué)查房、小講課及疑難病例討論等，讓學(xué)員充分掌握所輪轉(zhuǎn)科室常見(jiàn)病的診療方案，逐步培養(yǎng)臨床思維，向一名高質(zhì)量的臨床醫(yī)師靠攏。

1.4 跟師學(xué)習(xí)

參照《標(biāo)準(zhǔn)》，廣西省各中醫(yī)培訓(xùn)基地均為每名規(guī)培學(xué)員安排了帶教教師，旨在將師承培養(yǎng)方式融入培訓(xùn)之中。學(xué)員選擇相關(guān)學(xué)科帶教教師后，在3年培訓(xùn)期間跟隨帶教教師臨診學(xué)習(xí)，每周半天，每季度教師與學(xué)員進(jìn)行座談，及時(shí)了解學(xué)員學(xué)習(xí)情況并進(jìn)行指導(dǎo)。期間學(xué)員需認(rèn)真做好跟師筆記，每年需完成8～10篇臨床醫(yī)案，同時(shí)詳閱中醫(yī)經(jīng)典書(shū)籍，掌握常用方劑及中藥知識(shí)，逐漸養(yǎng)成四診合參、辨證論治的中醫(yī)思維。大多數(shù)學(xué)員反饋，臨診學(xué)習(xí)不僅讓他們掌握到相關(guān)學(xué)科的常見(jiàn)病知識(shí)，還讓他們有機(jī)會(huì)接觸疑難雜癥，汲取教師的學(xué)術(shù)精華，有助于他們綜合素養(yǎng)的提高；也有部分學(xué)員認(rèn)為門診跟師流于形式，沒(méi)有得到真正的提高，并消極對(duì)待。

1.5 學(xué)習(xí)考核

自古以來(lái)，有考核才有進(jìn)步，在任何形式的學(xué)習(xí)和工作中考核都扮演著重要角色，中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)亦如此。目前我院考核方式主要為出科考核以及年度考核，出科考核包括出科理論、操作技能考試及帶教教師綜合評(píng)分。考核不合格者，扣除基地生活補(bǔ)助并順延出科時(shí)間。為了讓考核工作有實(shí)際意義，部分省市醫(yī)院建議采納美國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中最具代表性的360°全方位評(píng)價(jià)及迷你臨床演練評(píng)估（Mini-CEX評(píng)估）模式。

1.6 薪資福利

規(guī)培學(xué)員薪資主要由基本工資和基地生活補(bǔ)助構(gòu)成。與東部沿海發(fā)達(dá)地區(qū)每人每月收入超過(guò)5 000元相比，廣西省扣除五險(xiǎn)后，規(guī)培學(xué)員每人每月收入約3 200元。部分醫(yī)院尚提供住宿及夜餐補(bǔ)助。對(duì)于薪資部分，部分學(xué)員認(rèn)為生活壓力過(guò)大，希望政府能加大資助力度，使其全身心投入規(guī)培中。

2 中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題

2.1 輕帶教，重使用

通過(guò)查閱各省市文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，“輕帶教，重使用”是一個(gè)普遍現(xiàn)象，大多數(shù)帶教工作不規(guī)范，培養(yǎng)目標(biāo)模糊，在繁忙的臨床工作中，帶教教師無(wú)法投入足夠的精力，存在將規(guī)培學(xué)員當(dāng)作完成臨床繁瑣工作的廉價(jià)勞動(dòng)力的現(xiàn)象，導(dǎo)致規(guī)培學(xué)員得不到充分的指導(dǎo)。盡管住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的特點(diǎn)是在臨床實(shí)踐工作中學(xué)習(xí)，但如果沒(méi)有上級(jí)醫(yī)師有矩可循的帶教，學(xué)習(xí)的規(guī)范性是無(wú)法保證的，學(xué)習(xí)效果也不容樂(lè)觀[1]。

2.2 考核流于形式

廣西省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)剛剛起步，實(shí)施過(guò)程中尚有諸多不完善的地方。相比歐美國(guó)家嚴(yán)格的考核制度，我省目前考核形式仍有待進(jìn)一步完善。大多數(shù)科室不明確考核內(nèi)容及目的，考核流于形式，考核內(nèi)容沒(méi)有實(shí)際意義，反而消耗學(xué)員的精力。

2.3 部分學(xué)員的技能達(dá)不到培訓(xùn)要求

鑒于地區(qū)及醫(yī)院發(fā)展的各方面因素，規(guī)培學(xué)員無(wú)法完成《標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定的病種例數(shù)和操作要求。如《標(biāo)準(zhǔn)》中要求輪轉(zhuǎn)急診時(shí)，需完成一例三腔二囊管壓迫止血術(shù)，而我院現(xiàn)鮮少應(yīng)用該技術(shù)；輪轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科時(shí)，需完成1～5例地塞米松抑制實(shí)驗(yàn)，而我院內(nèi)分泌科臨床上已鮮少使用該技術(shù)。

3 貫徹實(shí)施中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的建議

3.1 明確帶教教師職責(zé)，提高帶教教師積極性

由于我國(guó)目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方式主要為輪轉(zhuǎn)于各大科室，為了達(dá)到最優(yōu)培訓(xùn)結(jié)果，必須明確帶教教師職責(zé)，由醫(yī)務(wù)部組織，科主任帶頭，由上至下落實(shí)培訓(xùn)目標(biāo)。有學(xué)者建議建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教教師績(jī)效考核評(píng)估體系，以教學(xué)能力為重點(diǎn)，綜合評(píng)估其文化素養(yǎng)、臨床操作技能、科研能力等多方面能力，增強(qiáng)工作責(zé)任感，調(diào)動(dòng)帶教教師主觀能動(dòng)性和工作熱情。在評(píng)先選優(yōu)、崗位應(yīng)聘、職稱晉升、導(dǎo)師遴選等方面給予受聘帶教教師一定的傾斜激勵(lì)政策，確保帶教教師安心帶教、樂(lè)于帶教、認(rèn)真帶教[2]。

3.2 全方位考核

通過(guò)文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，已有多省市多家醫(yī)院提倡采取多方位的考核，以考促學(xué)。如Mini-CEX評(píng)估，在門診、急診或住院工作中，由一位主治醫(yī)師直接觀察規(guī)培學(xué)員對(duì)病人例行的醫(yī)療行為，并于觀察結(jié)束后詢問(wèn)學(xué)員有關(guān)病人的診斷與治療計(jì)劃，再通過(guò)結(jié)構(gòu)式表格項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，并及時(shí)給予反饋。這種考核方式具有考核內(nèi)容全面、應(yīng)用學(xué)科廣泛、簡(jiǎn)便易行、不影響臨床工作、重視人文關(guān)懷等優(yōu)勢(shì)，值得應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核[3]。此外，也有國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，將病人恢復(fù)情況作為住院醫(yī)師工作能力及認(rèn)真度的評(píng)估指標(biāo)之一，主要是因?yàn)樽≡横t(yī)師承擔(dān)了病人大部分的日常治療工作，病人的康復(fù)直接或間接反映了住院醫(yī)師的工作能力[4]。

3.3 提供多形式多渠道的學(xué)習(xí)

一名合格醫(yī)師的養(yǎng)成，必定經(jīng)過(guò)不斷的錘煉。除了臨床上常規(guī)的教學(xué)查房、小講課、疑難病例討論等學(xué)習(xí)方式外，還需組織多形式多渠道的學(xué)習(xí)。如須捷平等[5]提倡的“病案教材”，在病案中簡(jiǎn)要分析病史，如一名老年男性突然排尿困難，引出急性尿滁留概念，啟發(fā)學(xué)員詢問(wèn)病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，思考可能是什么疾病以及相應(yīng)的處理方法（如留置尿管等），基地可自行編寫使用性強(qiáng)的病案教材供學(xué)員學(xué)習(xí)。也有學(xué)者建議在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中引入微課學(xué)習(xí)方式，借助網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)直觀展示疾病相關(guān)內(nèi)容，為住院醫(yī)師營(yíng)造更好的學(xué)習(xí)氛圍[6]。

4 結(jié)語(yǔ)

我國(guó)中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)剛剛起步，尚在探索階段，無(wú)法與已經(jīng)發(fā)展完善的歐美發(fā)達(dá)國(guó)家相比，實(shí)施過(guò)程中必定會(huì)出現(xiàn)多種問(wèn)題。但住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在我國(guó)的實(shí)施本身就是一種進(jìn)步，據(jù)筆者觀察，通過(guò)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的年輕醫(yī)師，無(wú)論在臨床知識(shí)還是心智上都有很大的提高，甚至是質(zhì)的飛躍?？傮w來(lái)說(shuō)，我省中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與其他省市基本在同一條發(fā)展軌道上，有進(jìn)步也有不足，各方面尚需繼續(xù)完善，以實(shí)現(xiàn)全社會(huì)醫(yī)療均質(zhì)化。

[1]祁敏，陳華江，魏顯招，等.我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀分析與展望[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2014（4）：7-8.

[2]林敏，糜菁熠，呂彩霞.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的實(shí)踐探索與思考[J].華西醫(yī)學(xué)，2014，29（12）：2368-2371.

[3]邊琪，宋彬，郭志勇，等.淺談Mini-CEX在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010（6）：100-101.

[4]Van，Der，Leeuw，et al.A systematic review of the effects of residency training on patient outcomes[J].BMCMedicine，2012（10）：65.

[5]須捷平，曹暉，邵莉，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)探索[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2013，21（2）：392-396.

[6]雷杰，張娜，王小平，等.“微課”在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用探討[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2016，16（9）：1748-1752.

（*通訊作者：覃倩倩）

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1671-1246（2017）11-0135-02