閆宇翔，宋曼殳，王虹，劉芬，何燕

（首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京100069）

護(hù)理專業(yè)本科臨床流行病學(xué)模塊化與PBL相結(jié)合教學(xué)模式研究

閆宇翔，宋曼殳，王虹，劉芬，何燕*

（首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京100069）

臨床流行病學(xué)是將流行病學(xué)的基本原理和方法應(yīng)用于臨床實(shí)踐，重點(diǎn)解決醫(yī)學(xué)研究中方法學(xué)問(wèn)題的一門課程。針對(duì)護(hù)理專業(yè)本科生特點(diǎn)，我們利用模塊化教學(xué)模式，將每種流行病研究方法結(jié)合研究案例設(shè)為一個(gè)教學(xué)模塊，將設(shè)計(jì)、測(cè)量和評(píng)價(jià)滲透在每個(gè)教學(xué)模塊中，并結(jié)合PBL教學(xué)方法設(shè)置相應(yīng)的臨床問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生系統(tǒng)學(xué)習(xí)，取得良好教學(xué)效果。

護(hù)理專業(yè)；臨床流行病學(xué)；模塊化教學(xué)；PBL教學(xué)法

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)科技及衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，循證護(hù)理思想已成為21世紀(jì)護(hù)理實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)[1]。循證護(hù)理是指將來(lái)自當(dāng)前最佳的臨床研究證據(jù)、專家經(jīng)驗(yàn)以及患者愿望相結(jié)合，以此制訂衛(wèi)生保健計(jì)劃，這就對(duì)護(hù)理專業(yè)學(xué)生的科學(xué)素質(zhì)和科研能力提出了更高要求。臨床流行病學(xué)是將流行病學(xué)的基本原理和方法應(yīng)用于臨床實(shí)踐，重點(diǎn)解決醫(yī)學(xué)研究中的方法學(xué)問(wèn)題，介紹臨床研究的設(shè)計(jì)、測(cè)量和評(píng)價(jià)等內(nèi)容的一門課程[2]。該課程旨在培養(yǎng)學(xué)生科研能力和素質(zhì)，使其學(xué)會(huì)運(yùn)用流行病學(xué)的思路與方法進(jìn)行臨床科學(xué)研究。循證護(hù)理離不開臨床流行病學(xué)知識(shí)，因此臨床流行病學(xué)也逐漸成為護(hù)理專業(yè)一門非常重要的課程。

由于我國(guó)護(hù)理研究起步較晚，水平較低，護(hù)士開展臨床科研工作有一定限制。我校護(hù)理專業(yè)本科學(xué)制為4年，相對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)而言學(xué)生在校學(xué)習(xí)時(shí)間較短，雖然臨床流行病學(xué)課程安排的學(xué)時(shí)與五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)相同，均為27學(xué)時(shí)，但是由于理解和接受能力稍弱，盡管學(xué)生能掌握基本理論與方法，但針對(duì)具體問(wèn)題進(jìn)行自我學(xué)習(xí)的能力以及科研思維明顯不足，難以達(dá)到教學(xué)目的。為了使護(hù)理專業(yè)本科生在有限的時(shí)間里掌握必需的流行病學(xué)知識(shí)與技能，我們開展模塊化教學(xué)與以問(wèn)題為基礎(chǔ)（problem based learning，PBL）的教學(xué)，并進(jìn)行了效果評(píng)價(jià)。

1 模塊化教學(xué)模式

模塊化教學(xué)模式的基本特征是“3個(gè)突出”，即突出學(xué)生在教學(xué)中的主體地位，突出“做”在教學(xué)中的重要作用，突出知識(shí)、技能、態(tài)度3個(gè)維度的教學(xué)目標(biāo)。根據(jù)知識(shí)、技能的連續(xù)性將課程內(nèi)容模塊化，每一模塊體現(xiàn)一個(gè)特定研究情境，將設(shè)計(jì)、測(cè)量和評(píng)價(jià)滲透其中，培養(yǎng)學(xué)生分析、判斷并實(shí)施的能力，有利于學(xué)生圍繞培養(yǎng)能力這一目標(biāo)，系統(tǒng)地學(xué)習(xí)、掌握理論知識(shí)和技能[3]。每完成一個(gè)模塊的學(xué)習(xí)，緊接著進(jìn)行考核與評(píng)價(jià)，既可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，提高學(xué)習(xí)效果，又可以找出薄弱環(huán)節(jié)，培養(yǎng)學(xué)生分析、解決問(wèn)題能力。

基于這一理念我們將教學(xué)內(nèi)容分為8個(gè)模塊：（1）流行病學(xué)基本概念，包括疾病測(cè)量常用指標(biāo)、疾病三間分布、病因與病因推斷；（2）描述性研究，包括橫斷面研究、生態(tài)學(xué)研究、篩檢；（3）分析性研究1，病例對(duì)照研究；（4）分析性研究2，隊(duì)列研究；（5）臨床試驗(yàn)，包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）、交叉試驗(yàn)（COD）、前后對(duì)照試驗(yàn)（BAT）等；（6）醫(yī)學(xué)科研程序，包括設(shè)計(jì)原理、“三要素”和設(shè)計(jì)的“四原則”；（7）醫(yī)學(xué)科研論文的撰寫與評(píng)閱；（8）循證醫(yī)學(xué)，包括循證醫(yī)學(xué)的概念、步驟、系統(tǒng)綜述介紹；（9）臨床科研案例設(shè)計(jì)。

在流行病學(xué)研究方法（包括描述性研究、病例對(duì)照研究、分析性研究以及臨床試驗(yàn)研究）教學(xué)中，著重介紹每種方法的概念、原理、特點(diǎn)、研究對(duì)象的選取、調(diào)查內(nèi)容、主要分析指標(biāo)與相應(yīng)偏倚及控制方法等。之后針對(duì)不同研究方法，選擇1～2篇相應(yīng)的文獻(xiàn)。如描述性研究選擇文獻(xiàn)《居家鼻飼患者照顧者護(hù)理知識(shí)掌握現(xiàn)狀及影響因素分析》[4]和《1～4期慢性腎臟病患者抑郁情緒現(xiàn)狀調(diào)查及分析》[5]，幫助學(xué)生了解橫斷面研究中研究對(duì)象的確定方法。如第二篇文獻(xiàn)中某三級(jí)甲等醫(yī)院CKD（慢性腎臟病）門診隨訪患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2007年K/DOQI（腎臟病預(yù)后質(zhì)量）臨床指南制定的CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為CKD1～4期；（2）年齡18～80歲；（3）病情相對(duì)穩(wěn)定；（4）意識(shí)清楚；（5）在CKD門診隨訪的非住院患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他明顯影響患者心理狀況的疾病；精神異常及智力障礙者；不愿參加本研究者；有閱讀困難和書寫困難者。采用便利抽樣法，調(diào)查方法為自填問(wèn)卷，調(diào)查內(nèi)容包括一般情況和Zung氏抑郁自評(píng)量表。分析指標(biāo)包括CKD1～4期抑郁率，分別為36.3%、13.7%、35.0%、15.0%。因?yàn)椴捎玫氖潜憷闃樱匝芯看嬖谶x擇偏倚。通過(guò)對(duì)該研究的分析，學(xué)生可以深入了解橫斷面研究的設(shè)計(jì)方法、實(shí)施過(guò)程以及結(jié)果分析方法。之后，讓學(xué)生閱讀第一篇文獻(xiàn)，復(fù)習(xí)鞏固上述知識(shí)點(diǎn)。

在講解病例對(duì)照研究基本概念、原理、指標(biāo)的基礎(chǔ)上，選用《外科術(shù)后中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素的調(diào)查分析》[6]和《維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成危險(xiǎn)因素分析》[7]兩篇文章。后者以因動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成而住院治療的100例透析患者為病例組；以性別、年齡、透析時(shí)間作為匹配條件，按1∶1的方法，將同期行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)且未發(fā)生內(nèi)瘺血栓的透析患者100例列為對(duì)照組。分析結(jié)果顯示，透析后壓迫止血時(shí)間＞30min（OR=8.37，95%CI：1.73-40.50），是血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的危險(xiǎn)因素。因可使內(nèi)瘺局部血流速度減慢或淤滯，導(dǎo)致壓迫部位組織缺氧、酸中毒及內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促使血小板黏附、聚集，形成血栓。通過(guò)解析，學(xué)生可以深入了解病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)的原理、對(duì)照選擇方法，分析指標(biāo)的實(shí)際意義。

在隊(duì)列研究的學(xué)習(xí)中選用《院前家庭急救對(duì)出血性腦卒中預(yù)后的影響》[8]與《腹膜透析患者門診隨訪率及其相關(guān)因素分析》[9]兩篇文章（分別為前瞻性隊(duì)列研究與回顧性隊(duì)列研究），通過(guò)類比使學(xué)生掌握隊(duì)列研究的原理、方法與分類。在臨床試驗(yàn)的學(xué)習(xí)中選用《側(cè)俯臥位預(yù)防兒童呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果觀察》[10]《傷口暴露療法對(duì)乳腺癌根治術(shù)后愈合效果的影響》[11]等文章，通過(guò)分析使學(xué)生掌握試驗(yàn)設(shè)計(jì)原理、研究對(duì)象分組方法、實(shí)施過(guò)程、療效評(píng)價(jià)方法等重要知識(shí)點(diǎn)。

學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)科研程序時(shí)可以讓學(xué)生通過(guò)復(fù)習(xí)案例歸納研究設(shè)計(jì)的“三要素”和“四原則”，總結(jié)科研基本過(guò)程。在醫(yī)學(xué)科研論文的撰寫與評(píng)閱教學(xué)中，讓學(xué)生歸納科研論文的基本結(jié)構(gòu)、各部分撰寫內(nèi)容與評(píng)閱重點(diǎn)。這兩部分內(nèi)容相對(duì)較難，但是通過(guò)前面各種流行病學(xué)研究方法的模塊化教學(xué)，學(xué)生已初步掌握了醫(yī)學(xué)科研與論文撰寫的基本思路，所以學(xué)習(xí)起來(lái)相對(duì)容易，在教師的引導(dǎo)下還可以進(jìn)行深入思考。

由于護(hù)理專業(yè)學(xué)生在本科階段沒有安排循證醫(yī)學(xué)課程，故在臨床流行病學(xué)課程教學(xué)結(jié)束時(shí)安排一次循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)容講解，主要介紹循證醫(yī)學(xué)的概念、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟與系統(tǒng)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容。通過(guò)對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)案例的學(xué)習(xí)，如《臨床護(hù)理路徑對(duì)大腸癌腸造口患者圍術(shù)期影響的Meta分析》[12]《嬰幼兒先天性巨結(jié)腸術(shù)前灌腸效果的Meta分析》[13]等，系統(tǒng)了解針對(duì)某個(gè)臨床問(wèn)題制定文獻(xiàn)檢索策略、文獻(xiàn)質(zhì)量與研究結(jié)果的評(píng)價(jià)方法，為今后開展臨床研究奠定良好基礎(chǔ)。

2 在教學(xué)過(guò)程中應(yīng)用PBL教學(xué)法

PBL教學(xué)法以問(wèn)題為基礎(chǔ)，要求學(xué)生圍繞問(wèn)題進(jìn)行學(xué)習(xí)，因此問(wèn)題成為學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)力和培養(yǎng)綜合思考能力及解決問(wèn)題能力的載體。學(xué)生通過(guò)一個(gè)個(gè)問(wèn)題的探索、解決不但獲得了知識(shí)，而且形成了解決問(wèn)題的思路和方法。同時(shí)解決問(wèn)題的探索又成為學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題進(jìn)而解決問(wèn)題的過(guò)程[14]。

PBL教學(xué)法是在課程一開始就提出問(wèn)題，學(xué)生帶著問(wèn)題學(xué)習(xí)，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)參與和探索。學(xué)生經(jīng)過(guò)對(duì)知識(shí)的質(zhì)疑、判斷、比較、選擇及分析、綜合、概括等認(rèn)識(shí)活動(dòng)，逐步獲得綜合思考和解決問(wèn)題能力。

在講授一種新的流行病學(xué)研究方法之前，給學(xué)生舉一個(gè)護(hù)理方面的例子，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。之后讓學(xué)生選擇一種流行病學(xué)方法解決某一問(wèn)題，例如，如何了解慢性腎病患者抑郁情況？如何評(píng)價(jià)院前家庭急救對(duì)出血性腦卒中預(yù)后的影響？肥胖是否是2型糖尿病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素？教師在授課中主要講解每種流行病學(xué)方法的設(shè)計(jì)原理與特點(diǎn)、研究對(duì)象的選取、主要分析指標(biāo)以及相應(yīng)偏倚、控制方法等知識(shí)點(diǎn)。然后針對(duì)不同研究方法，選擇相應(yīng)案例與文獻(xiàn)，讓學(xué)生以小組為單位，進(jìn)行文獻(xiàn)閱讀與討論。每組選一名學(xué)生代表發(fā)言，對(duì)文獻(xiàn)中所使用的研究設(shè)計(jì)、研究對(duì)象的選擇方法、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、研究因素及測(cè)量方法、資料分析方法、實(shí)際意義等進(jìn)行解讀歸納，持不同意見者可進(jìn)行補(bǔ)充。教師起引導(dǎo)和啟發(fā)作用，同時(shí)控制討論的時(shí)間及范圍。學(xué)生發(fā)言結(jié)束后教師進(jìn)行評(píng)價(jià)、總結(jié)，解答有爭(zhēng)議的問(wèn)題，強(qiáng)化教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)，并根據(jù)學(xué)生的表現(xiàn)打分。這種教學(xué)方法在激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的基礎(chǔ)上，通過(guò)思考加深了對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解。

3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

對(duì)我校2013、2014級(jí)護(hù)理專業(yè)兩個(gè)班109名學(xué)生分別實(shí)施了27學(xué)時(shí)的臨床流行病學(xué)模塊化教學(xué)，課程結(jié)束后，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查了解學(xué)生對(duì)該教學(xué)模式的滿意度。93.6%（102/109）的學(xué)生對(duì)模塊化教學(xué)設(shè)計(jì)感到滿意和比較滿意；95.4%（104/109）的學(xué)生認(rèn)為教師選擇的案例合適和比較合適，與所學(xué)專業(yè)結(jié)合緊密；91.7%（100/109）的學(xué)生認(rèn)為以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法適合臨床流行病學(xué)教學(xué)；89.0%（97/109）的學(xué)生認(rèn)為護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中應(yīng)該閱讀相關(guān)文獻(xiàn)；92.7%（101/109）的學(xué)生認(rèn)為通過(guò)本課程的學(xué)習(xí)形成了查找和學(xué)習(xí)文獻(xiàn)意識(shí)；86.2%（94/109）的學(xué)生認(rèn)為通過(guò)本課程的學(xué)習(xí)提高了自己獨(dú)立思考的意識(shí)和能力；81.7%（89/109）的學(xué)生認(rèn)為可以增進(jìn)同學(xué)間的協(xié)作與互助；94.5%（103/109）的學(xué)生認(rèn)為將平時(shí)成績(jī)納入最終課程成績(jī)合理和比較合理。從課堂發(fā)言、討論情況和試卷分析可以看出學(xué)生已經(jīng)掌握了臨床流行病學(xué)的基本理論、教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)，達(dá)到了教學(xué)大綱的要求。

4 教學(xué)體會(huì)

模塊化教學(xué)就是根據(jù)每項(xiàng)技能的要求將教學(xué)內(nèi)容重新組合，形成相對(duì)獨(dú)立的“功能塊”。結(jié)合每個(gè)“功能塊”完成教學(xué)，有針對(duì)性地進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，并進(jìn)行相應(yīng)的考核與評(píng)估。臨床流行病學(xué)教學(xué)過(guò)程就是將研究設(shè)計(jì)與原理、測(cè)量指標(biāo)與方法、結(jié)果分析與評(píng)價(jià)等內(nèi)容，根據(jù)不同研究類型，有機(jī)揉合在一起。在教學(xué)形式上，將課堂教學(xué)與科研實(shí)踐有機(jī)結(jié)合；在考核方式上，進(jìn)行理論考核與實(shí)踐能力考查。

教學(xué)過(guò)程中，教學(xué)案例的選擇至關(guān)重要，直接影響著學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。我們從護(hù)理學(xué)核心期刊選擇案例，教師先閱讀，選出研究質(zhì)量比較高且適合本科護(hù)理專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)的文獻(xiàn)。此外，問(wèn)題的構(gòu)建也對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)起著決定性作用，應(yīng)緊密結(jié)合臨床流行病學(xué)設(shè)計(jì)、測(cè)量、評(píng)價(jià)的3個(gè)重要環(huán)節(jié)，針對(duì)教學(xué)內(nèi)容的重點(diǎn)、難點(diǎn)提出問(wèn)題，對(duì)學(xué)生發(fā)言及時(shí)給予評(píng)價(jià)，有效提高教學(xué)效果與學(xué)生學(xué)習(xí)能力。我們還將模塊化教學(xué)的內(nèi)容與PBL教學(xué)方法的思路融入網(wǎng)絡(luò)課程建設(shè)，使學(xué)生能夠在課后及時(shí)復(fù)習(xí)、獲取學(xué)習(xí)資源并提出問(wèn)題，經(jīng)過(guò)兩輪教學(xué)實(shí)踐，取得了良好教學(xué)效果。

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（*通訊作者：何燕）

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1671-1246（2017）11-0059-03