楊少敏　秦琬玲

【摘 要】 針對(duì)目前臨床多見的痰瘀互結(jié)型心悸，秦琬玲教授運(yùn)用溫膽湯加減從理氣化痰、活血化瘀治療，臨證每多效驗(yàn)。筆者從病因病機(jī)、治法方藥、用藥特色等方面，總結(jié)秦琬玲教授的臨證經(jīng)驗(yàn)。

【關(guān)鍵詞】 秦琬玲；溫膽湯加減；心悸；經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R249 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2017）03-0076-02

心悸是指患者自覺心中悸動(dòng)，驚慌不安，甚者無法自主的一種病證，臨床多呈陣發(fā)性，易受勞累或情志波動(dòng)而誘發(fā)，且常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥[1]。其相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中由各種原因?qū)е碌男穆墒С?。秦琬玲教授從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作 30余年，現(xiàn)為江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任中醫(yī)師、教授、碩士研究生導(dǎo)師，對(duì)于心系疾病的治療積累了極其豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。尤其對(duì)于痰瘀互結(jié)型心悸病有獨(dú)特見解。今介紹如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

隨著社會(huì)生活水平的不斷提高，人們飲食偏肥甘厚味，加之運(yùn)動(dòng)量少，脾失健運(yùn)，生痰化濁。而社會(huì)節(jié)奏快，工作生活壓力大，作息不規(guī)律，易致情志不遂，肝失疏泄，膽氣不舒，氣郁則生痰濁，痰濁內(nèi)擾于心，繼而出現(xiàn)心中悸動(dòng)不安；兩相結(jié)合，痰濁阻滯，膽郁痰擾，發(fā)為心悸，及至病情遷延，久病入絡(luò)，瘀阻絡(luò)脈，痰瘀互結(jié)，致使心悸加重。秦琬玲教授結(jié)合多年行醫(yī)體會(huì)，認(rèn)為痰瘀互結(jié)型心悸病在臨床多見。

2 治法方藥

2.1 選方來源 心悸病在《黃帝內(nèi)經(jīng)》及《傷寒論》中未明確提出病名及治法。直到宋代嚴(yán)用和的《濟(jì)生方·驚悸怔忡健忘門》中才提到驚悸和怔忡的病名，并選用溫膽湯等作為治療方劑。而溫膽湯首見于《外臺(tái)秘要》卷17所引的《集驗(yàn)方》，全方藥性偏溫，是針對(duì)“大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也”而設(shè)。至《三因極一病證方論》溫膽湯才基本成形，它以《集驗(yàn)方》原方（生姜四兩，半夏二兩，橘皮三兩，竹茹二兩，枳實(shí)二枚，炙甘草一兩）為基礎(chǔ)，加茯苓一兩半、大棗一個(gè)，并將生姜由四兩減為五片，致使全方藥性由偏溫變?yōu)槠胶停渲髦卧凇疤摕┳C治”仍沿用《外臺(tái)秘要》之治，在“驚悸證治”項(xiàng)下則為“心膽虛怯，觸事易驚，氣郁生痰”變生的諸證。目前《方劑學(xué)》教材里的溫膽湯主要由半夏、陳皮、 竹茹、 枳實(shí)、 茯苓、 炙甘草、生姜、 大棗 8 味藥物組成，具有理氣化痰，和胃利膽之功， 主要用于膽郁痰擾之證[2]。

2.2 用藥特色 秦琬玲教授根據(jù)溫膽湯原方思路，結(jié)合心悸病病理性質(zhì)存在虛實(shí)夾雜，而臨床又多見因膽郁痰擾，痰濁阻于脈絡(luò)，血行不暢，痰瘀互結(jié)所致心悸者，從而擬定溫膽湯加減化裁?；痉剑悍ò胂摹㈥惼?、茯苓、枳殼、竹茹、川芎、丹參、黃芪、甘松、磁石、生姜、大棗。以針對(duì)痰瘀互結(jié)之病機(jī)及兼顧心悸病病性為虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)。其中法半夏味辛，性溫，燥濕健脾化痰；竹茹味甘，性微寒，清熱化痰除煩；半夏與竹茹相伍，溫涼并用，化痰和胃除煩之功倍佳。陳皮味辛、苦、性溫，理氣健脾，燥濕化痰。秦琬玲教授在長(zhǎng)期臨床運(yùn)用中發(fā)現(xiàn)，枳實(shí)作用猛烈，而枳殼比較和緩，更適宜本虛標(biāo)實(shí)的心悸之病，故用枳殼，其味苦，性微寒，長(zhǎng)于理氣寬胸的[3]。陳皮與枳殼相伍，亦為溫涼并用，而理氣化痰之力增強(qiáng)。茯苓味甘、淡、性平，利水滲濕，補(bǔ)脾益胃。川芎味辛，性溫，有活血行氣之功。丹參味苦，性微寒，具有活血通經(jīng)、清心除煩之功。川芎與丹參相合，增強(qiáng)全方活血化瘀之力。黃芪味甘，性溫，為補(bǔ)氣藥，具有補(bǔ)氣行滯之功，針對(duì)心悸病本虛的特點(diǎn)而應(yīng)用。根據(jù)現(xiàn)代藥理研究[4]，甘松具有鎮(zhèn)靜、抗心律不齊作用，故應(yīng)用于此。磁石味辛、咸，性寒，具有重鎮(zhèn)安神之效，《本草從新》言其“治恐怯怔忡” [5]。煎加生姜、大棗調(diào)和脾胃。全方共湊理氣化痰、活血化瘀之功。并適當(dāng)進(jìn)行隨證加減：心悸甚者，加珍珠母、龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神；痰火內(nèi)擾者，加黃連、膽南星清熱化痰；瘀血偏重者，加紅花、雞血藤活血化瘀；失眠多夢(mèng)者，加酸棗仁、夜交藤、合歡皮寧心安神；肝氣郁結(jié)者，加郁金、薄荷疏肝解郁；納呆腹脹者，加焦三仙健脾和胃；伴脾虛者，加黨參、白術(shù)益氣健脾；伴濕濁者，加佩蘭、石菖蒲芳香化濕；自汗者，加浮小麥益氣止汗。

3 臨床驗(yàn)案

患者張某，男，63歲，退休工人。2016年4月28日就診。主訴：心慌心悸反復(fù)發(fā)作30年，加重伴氣短乏力4月?？滔掳Y見：心慌心悸，胸悶氣短，動(dòng)則加重，偶見胸痛，頭暈，昏沉感，無頭痛，無視物模糊，無視物旋轉(zhuǎn)，汗出多，時(shí)有煩躁，納食欠佳，口干口苦，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈弦細(xì)略澀。查體：血壓124/78mmHg（1mmHg=0.133KPa），心率82次/min，律不齊。輔助檢查：2016年4月19日動(dòng)態(tài)心電圖示：監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)心電圖23h48min。其中心率：心搏總數(shù)86253次，平均心率62次/min，最慢心率47次/min，最快心率103次/min；室性早博：總數(shù)17009次（19.7%），單個(gè)10082次，成對(duì)21陣共42次，二聯(lián)律1505陣共5829次，三聯(lián)律210陣共1018次，室速12陣共37次；房性早博：總數(shù)829次（<1%），單個(gè)783次，成對(duì)8陣共16次。結(jié)論：①房性早搏，偶呈連發(fā)，短陣房速；②頻發(fā)室性早搏，偶呈插入性，偶呈連發(fā)，短陣室速；③心率變異性正常范圍。西醫(yī)診斷：心律失常；室性早搏；房性早博。中醫(yī)診斷：心悸病。辨證為痰瘀互結(jié)證，中藥予溫膽湯加減，具體用藥：法半夏10g，陳皮10g，茯苓15g，枳殼10g，竹茹10g，川芎10g，丹參15g，甘松10g，黃芪15g，磁石15g，神曲10g，炒谷芽10g，生姜3片，大棗3枚。共7劑，煎服法：每日1劑，每劑水煎兩次，每煎取汁150mL，藥汁混合，分早晚兩次溫服。2016年5月5日復(fù)診，患者自訴心慌胸悶及頭暈昏沉癥狀明顯改善，氣短乏力癥狀明顯減輕，仍易汗出，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈弦細(xì)。守上方加浮小麥10g以增強(qiáng)止汗之功，共7劑。隨后兩個(gè)多月多次前來就診，或是守方繼進(jìn)，或是在復(fù)診原方上進(jìn)行隨證加減：伴頭重時(shí)，加佩蘭10g；伴咽癢咽干時(shí)，去黃芪加連翹6g，薄荷10g；伴睡眠欠佳、食欲不振時(shí)，加夜交藤15g，酸棗仁10g，神曲10g，炒谷芽10g，炙甘草6g。至2016年7月25日復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖，結(jié)果示：監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)心電圖23h16min。其中心率：心搏總數(shù)85384次，平均心率60次/min，最慢心率41次/min，最快心率116次/min；室性早博：總數(shù)14次（<1%），單個(gè)14次；房性早博：總數(shù)442次（<1%），單個(gè)392次，成對(duì)9陣共18次。結(jié)論：1.房性早搏，偶呈連發(fā)，短陣房速；2.偶發(fā)室性早搏，部分呈插入性；3.心率變異性正常范圍。動(dòng)態(tài)心電圖提示明顯改善?；颊咦栽V無明顯心慌心悸，胸悶乏力氣短、煩躁及易汗出癥狀消失。

按：如上所述，患者以心慌心悸、氣短乏力就診，癥狀典型，動(dòng)態(tài)心電圖提示心律失常，頻發(fā)室性早搏，房性早博。辨證分析：患者心慌氣短提示痰濁阻滯心氣；痰阻氣滯，氣行不暢，則見胸悶；膽胃不和，胃失和降，故見食欲不振；痰濕阻滯，郁久化火，故見口干口苦；痰火上擾，心神不寧，故見煩躁失眠；患者久病入絡(luò)，存在瘀滯，故見舌質(zhì)暗紅；苔白膩，脈弦細(xì)略澀為痰瘀之象。辨證為痰瘀互結(jié)，使用秦琬玲教授擬定的溫膽湯加減化裁基本方以理氣化痰，活血化瘀，并隨證適當(dāng)增減藥味，經(jīng)過三個(gè)月治療，復(fù)查心電圖明顯改善，諸癥消失，療效顯著。

4 小結(jié)

秦琬玲教授認(rèn)為對(duì)于痰瘀互結(jié)型心悸病，其治療原則為理氣化痰與活血化瘀并重，從而選定溫膽湯加減化裁方為基本方，既針對(duì)痰瘀互結(jié)的病機(jī)，又兼顧心悸多虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)，還借鑒了西醫(yī)的現(xiàn)代藥理研究。同時(shí)在臨床治療的過程中需要考慮患者存在的兼有癥狀，從整體著手，病證結(jié)合，脈證合參，適當(dāng)加減化裁，臨床收效明顯。

參考文獻(xiàn)

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[4]萬新，石晉麗，劉勇，等.甘松屬植物化學(xué)成分與藥理作用[J].國外醫(yī)藥（植物藥分冊(cè)），2007（01）：1-6.

[5]顏正華.顏正華中藥學(xué)講稿 [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：388-389，437.

（收稿日期：2016-11-17 編輯：陶希睿）