陳煒+韓明向

摘要：介紹韓明向教授以桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減從溫辨治心悸的經(jīng)驗(yàn)。韓教授認(rèn)為，心悸的病機(jī)多以本虛標(biāo)實(shí)為主，本虛責(zé)之于心之氣血陰陽(yáng)虧虛，標(biāo)實(shí)為痰瘀內(nèi)阻為患，尤與心的陽(yáng)氣密切相關(guān)?；谛囊躁?yáng)氣為用的理論，以溫立法運(yùn)用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減辨治心悸。

關(guān)鍵詞：桂枝甘草龍骨牡蠣湯；心悸；溫法；韓明向

中圖分類號(hào)：R256. 21

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007-2349（2015） 04-0008-02心悸指患者自覺(jué)心中悸動(dòng)、驚惕不安、不能自主的一種病證。西醫(yī)學(xué)中各種原因引起的心律失常，心功能不全、心血管神經(jīng)官能癥等表現(xiàn)為心悸為主癥者多歸屬于心悸的范疇。韓明向教授，安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，名譽(yù)院長(zhǎng)，博士生導(dǎo)師，國(guó)家第二、四、五批老中醫(yī)藥繼承人指導(dǎo)老師，安徽省國(guó)醫(yī)名師，香港大學(xué)榮譽(yù)教授，享受國(guó)務(wù)院政府津貼，國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)建設(shè)學(xué)科呼吸內(nèi)科學(xué)術(shù)帶頭人，國(guó)家中醫(yī)藥管理重點(diǎn)?？评夏瓴】茖W(xué)術(shù)帶頭人。一直從事于中醫(yī)老年病的教學(xué)、臨床、科研工作，基于心以陽(yáng)氣為用的理論，善用加味桂枝甘草龍骨牡蠣湯從溫辨治心悸，筆者有幸隨師侍診，收益良多，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)介紹如下。1 病因病機(jī)韓教授指出心悸的發(fā)生，或因久病體虛、或因飲食勞倦、或因七情刺激、或因感受外邪，致氣血陰陽(yáng)虧虛，或痰飲瘀血阻滯，致心失所養(yǎng)，心脈不暢的一種病證。病機(jī)多以本虛標(biāo)實(shí)為主，本虛責(zé)之于心之氣血陰陽(yáng)虧虛，標(biāo)實(shí)為痰瘀內(nèi)阻為患，尤與心的陽(yáng)氣密切相關(guān)?！端貑?wèn)·生氣通天論》載：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰；故天運(yùn)當(dāng)以日光明，是故陽(yáng)因而上衛(wèi)外者也”。人體的陽(yáng)氣如太陽(yáng)一般，具有抵御外邪、溫煦臟腑、推動(dòng)氣化等作用，在人體的陰陽(yáng)平衡中，起主導(dǎo)作用。心居上焦，為神之居，血之主，脈之宗，五行屬火，乃“五臟六腑之大主”，為陽(yáng)中之陽(yáng)，一身陽(yáng)氣之所主，總以陽(yáng)氣為用，以陽(yáng)氣為本。心之陽(yáng)氣充沛，則能溫通全身血脈，維持心臟正常搏動(dòng)，以使生機(jī)不息。若陽(yáng)氣虧虛，溫煦推動(dòng)無(wú)力，陽(yáng)虛陰盛，則痰飲內(nèi)停，瘀血內(nèi)生，心脈不暢，心失所養(yǎng)，而見(jiàn)心悸、胸悶、氣短、形寒怯冷，甚者面色灰暗，唇舌青紫，舌淡暗苔薄白，脈沉細(xì)弱或結(jié)、代、澀等癥。故心悸的發(fā)生與心之陽(yáng)氣密切相關(guān)，陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃同。2以溫立法，辨證施治韓教授基于心以陽(yáng)氣為用的理論，治療心悸以溫立法，選用經(jīng)方桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減，處處兼顧心之陽(yáng)氣。陽(yáng)氣充足，則溫煦推動(dòng)有力，猶“離照當(dāng)空，陰霾四散”。心陽(yáng)不振癥見(jiàn)心悸不安，胸悶氣短，動(dòng)則尤甚，面色蒼白，形寒肢冷，舌淡苔白，脈象虛弱或沉細(xì)無(wú)力者，韓教授多選用桂枝甘草龍骨牡蠣湯。方中桂枝辛溫人心經(jīng)，乃古今溫心通陽(yáng)之要藥，常伍溫陽(yáng)益氣，補(bǔ)血養(yǎng)陰活血之品，治療各種心律失常，心動(dòng)過(guò)緩，神經(jīng)官能癥等引起的心悸；甘草味甘平，人心經(jīng)，常用于心氣虛引起的心動(dòng)悸、脈結(jié)代等癥；龍骨、牡蠣人肝斂魂，鎮(zhèn)驚安神，可用于各種臟腑氣血失調(diào)而致的心神不安，驚悸怔忡?！秱炛榧份d“桂枝、甘草，以復(fù)心陽(yáng)之氣；牡蠣、龍骨，以安煩亂之神。”臨床常合參附湯或生脈散加減應(yīng)用。人參，性平、味甘、微苦，微溫?？纱笱a(bǔ)元?dú)猓瑥?fù)脈固脫，安神益智。附子，藥性剛燥，走而不守，能上能助心陽(yáng)以通脈，下能補(bǔ)腎陽(yáng)以益火，是溫裹扶陽(yáng)的要藥，諸藥相合，甘溫養(yǎng)陽(yáng)氣，且斂陽(yáng)入腎，究心陽(yáng)本根于命門之火，共奏溫補(bǔ)心陽(yáng)，安神定悸之功。若心悸不寧，善驚易恐，酌加琥珀、珍珠母、靈芝、磁石之品；若兼心血不足，心悸氣短，頭暈?zāi)垦＃嫔珶o(wú)華，酌加酸棗仁、柏子仁、龍眼肉之品；若見(jiàn)陰傷，酌加生地、麥冬、五味子之屬，或合生脈散化裁；兼見(jiàn)水飲內(nèi)停，可加葶藶子、車前子、五加皮之類；若見(jiàn)心脈瘀阻，出現(xiàn)心悸不安，心痛時(shí)作，唇甲青紫，多合血府逐瘀湯化裁。治療心悸韓教授喜配伍甘松、當(dāng)歸之屬。甘松味辛；甘；性溫。《本草再新》載：“人心、脾二經(jīng)?！本哂袦囟粺?，香而不燥，甘而不滯，至和至美的特點(diǎn)?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)甘松具有鎮(zhèn)靜安定、抗心律失常等作用。當(dāng)歸性溫，味甘、辛，歸肝、心、脾經(jīng)。具有補(bǔ)血活血的功效，可用于血虛眩暈心悸?！蹲⒔鈧摗份d：“脈者血之府，諸血皆屬心，凡通脈者必先補(bǔ)心益血，故張仲景治手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，用當(dāng)歸之苦溫以助心血?！表n教授選用經(jīng)方桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味從溫辨治心悸，臨證每多效驗(yàn)。3驗(yàn)案舉例

驗(yàn)案一：瑞士商人，男，56歲，2007年9月10日初診。主訴：心悸驚恐自汗兩年?；颊呓肽陙?lái)反復(fù)出現(xiàn)心悸、胸悶，動(dòng)則尤甚，平素肢冷怯寒，失眠多夢(mèng)，曾就診于歐美多家醫(yī)院，診斷考慮心血管神經(jīng)癥，對(duì)癥處理患者癥狀改善不顯，現(xiàn)來(lái)香港經(jīng)商，想尋求中醫(yī)治療遂來(lái)就診。現(xiàn)癥：心悸，胸悶，白汗，氣短，動(dòng)則尤甚，肢冷畏寒，夜寐不安，易驚醒，舌淡暗苔薄白，脈沉細(xì)弱。西醫(yī)診斷：心血管神經(jīng)癥，中醫(yī)診斷：心悸，證屬心陽(yáng)不振證。治法：溫補(bǔ)心陽(yáng)，安神定悸。處方：黨參20g，炙黃芪20g，桂枝10g，炙甘草20g，生龍骨先煎30g，生牡蠣先煎30g，珍珠母20g，合歡皮10g，茯神10g，甘松10g。每日l(shuí)劑，水煎服，服7劑。藥后患者心悸消失，夜寐改善，仍感乏力，畏寒，舌淡暗苔白，脈沉細(xì)。原方加附子先煎10g，當(dāng)歸10g，五味子6g。續(xù)進(jìn)2周，藥后諸癥悉減，繼進(jìn)2周以鞏固療效。，

按：本案患者久病體虛，損及心陽(yáng)，心失溫養(yǎng)，故見(jiàn)心悸驚恐不安；汗為心之液，心陽(yáng)受損，氣虛不攝而見(jiàn)自汗；胸中陽(yáng)氣不足，動(dòng)則耗氣，故胸悶氣短；陽(yáng)虛血液運(yùn)行遲緩，肢體失去溫煦，故見(jiàn)畏寒肢冷；心不藏神，心中惕惕，則善驚易恐，夜寐不安。治療重在溫補(bǔ)心陽(yáng)，選用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味，附子、桂枝溫振心陽(yáng)；黨參、炙黃芪益氣助陽(yáng)；炙甘草益氣養(yǎng)心；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神定悸；酌加珍珠母、合歡皮、茯神、甘松、當(dāng)歸安神定志，補(bǔ)血養(yǎng)心之品使陽(yáng)氣得運(yùn)，心神得養(yǎng)，驚悸得安。

驗(yàn)案二：李某，男，66歲，2009年5月10日初診。主訴：心悸胸悶兩年，加重一周。就診時(shí)雖天氣漸暖，但患者仍棉衣加身，訴肢冷怯寒，心悸，乏力，勞累后加重，甚者出現(xiàn)心前區(qū)隱痛。現(xiàn)癥：心悸，胸悶不舒，乏力，動(dòng)則尤甚，肢冷畏寒，自汗，夜寐不安，舌淡晴苔薄白，舌下可見(jiàn)瘀筋，脈沉澀。心電圖：竇性心律，ST段壓低，頻發(fā)室性早搏。兩醫(yī)診斷：心律失常，中醫(yī)診斷：心悸，證屬心陽(yáng)不振，心脈瘀阻證。治法：溫補(bǔ)心陽(yáng)，化瘀通絡(luò)，安神定悸。處方：黨參20g，炙黃芪20g，附子先煎10g，桂枝10g，炙甘草10g，生龍骨先煎30g，生牡蠣先煎30g，丹參10g，赤芍10g，當(dāng)歸10g，酸棗仁10g，桃仁10g，甘松10g，沉香10 g，牛膝10g，五味子6g。每日1劑，水煎服，服7劑。藥后1周復(fù)診，患者訴心悸消失，乏力緩解，仍感胸悶，畏寒，原方基礎(chǔ)上加淫羊藿10g，肉桂10g，薤白10g，紅花10g，繼服1周。復(fù)診患者心悸、胸悶、乏力、畏寒改善，繼以桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減服藥1月，患者諸癥緩解，復(fù)查心電圖未見(jiàn)明顯異常。

按：年過(guò)半百，腎氣白半，陽(yáng)氣漸衰，心陽(yáng)不振，無(wú)以鼓動(dòng)心血，故見(jiàn)心悸、氣短；陽(yáng)虛肢體失去溫煦，故見(jiàn)畏寒肢冷；久病多虛，虛久必瘀，血液運(yùn)行無(wú)力，滯而為瘀，血脈不通，故見(jiàn)胸悶，甚者疼痛。韓教授基于心以陽(yáng)氣為用的理論，選用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味從溫辨治心悸，溫補(bǔ)心陽(yáng)，使寒得散，陽(yáng)得復(fù)，瘀得化，脈得通，氣機(jī)條暢，心悸自平。（ 收稿日期：2015-01-12）