陳 琦

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院眼科，南寧市 530021)

無縫線自體結(jié)膜瓣移植治療翼狀胬肉的研究進(jìn)展▲

陳 琦

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院眼科，南寧市 530021)

翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植手術(shù)是目前治療翼狀胬肉的最優(yōu)方法，術(shù)中使用縫線固定結(jié)膜移植片是目前應(yīng)用最廣泛的技術(shù)。但縫線法術(shù)中及術(shù)后的縫線刺激等相關(guān)并發(fā)癥對術(shù)后效果造成了一定的影響。近年來無縫線技術(shù)有了較快的發(fā)展，纖維蛋白膠粘合、自體原位血液凝固、電凝熱灼組織焊接粘合等固定結(jié)膜移植片的方法在臨床上得以應(yīng)用并取得了很好的效果。

翼狀胬肉；自體結(jié)膜移植術(shù)；纖維蛋白膠；自體原位血液凝固固定術(shù)；組織焊接

翼狀胬肉是瞼裂部球結(jié)膜及其下組織發(fā)生變性、肥厚、增生，侵犯到角膜的纖維血管性結(jié)締組織增生性眼表疾病。我國翼狀胬肉患病率為3.01%～22.79%，患此病的總數(shù)約為2 000～5 000萬人[1，2]。最新的關(guān)于亞洲人翼狀胬肉患病率調(diào)查顯示，中國人翼狀胬肉的總患病率高達(dá)7%[3]。翼狀胬肉至今仍以手術(shù)治療為主，目前眾多的研究表明翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植術(shù)(conjunctival autograft， CAG)能顯著降低復(fù)發(fā)率[3-6]，且能在有顯微鏡條件的基層醫(yī)院開展[7-8]。目前大部分醫(yī)生仍然使用縫合的方式固定移植的結(jié)膜瓣，然而研究認(rèn)為術(shù)后角膜上皮缺損及修復(fù)延遲、手術(shù)切除不徹底、結(jié)膜杯狀細(xì)胞丟失、縫線刺激、術(shù)后炎癥反應(yīng)、眼表功能異常等均是翼狀胬肉復(fù)發(fā)的危險因素[1]。纖維蛋白膠(fibrin gue，F(xiàn)G)在眼科的應(yīng)用使無縫線固定結(jié)膜移植瓣成了新的研究熱點(diǎn)，本文就纖維蛋白膠粘附、自體原位血液凝固固定和組織焊接法的特點(diǎn)及研究進(jìn)展作一綜述，為選擇翼狀胬肉手術(shù)治療的術(shù)式提供參考。

1 纖維蛋白膠粘附法

1.1 纖維蛋白膠固定過程 FG是來源于血的生物蛋白制劑，通常由纖維蛋白原和凝血酶兩部分組成，當(dāng)這兩種成分混合時就會模擬體內(nèi)凝血的最后階段，最終形成穩(wěn)定的纖維蛋白多聚體而凝血[9-10]。FG作為粘合劑被廣泛應(yīng)用于斜視手術(shù)、角膜手術(shù)、眼表手術(shù)中的羊膜移植和結(jié)膜移植[9]，以解決縫線在結(jié)膜吻合及角膜移植術(shù)中及術(shù)后所造成的縫線刺激等相關(guān)并發(fā)癥。

FG的主要功能：①止血：手術(shù)野彌漫性滲血和靜脈性出血的輔助止血，尤其是常規(guī)方法(如縫合、結(jié)扎或電凝)無效或無法實(shí)施時；②封閉缺損組織：封閉組織創(chuàng)面，減少滲出，減少術(shù)后引流量，縮短引流時間；③粘合作用：充填粘合實(shí)質(zhì)性臟器裂口，粘合管腔及神經(jīng)的顯微吻合口；④促進(jìn)創(chuàng)傷組織愈合；⑤防止組織粘連：封閉隔離膜性組織創(chuàng)面，減少滲出和炎癥反應(yīng)，促進(jìn)膜的再生與修復(fù)，防止膜性粘連；⑥緩釋劑：抗腫瘤藥、抗生素等混合使用，可在局部緩慢釋放，維持局部藥物有效濃度，延長藥物作用時間[11]。目前FG已商品化，F(xiàn)G包括兩種成分，一為人血纖維蛋白原和牛源性抑肽酶;二為人血凝血酶和氯化鈣。術(shù)中將這兩種成分混合，在凝血酶作用下，纖維蛋白多肽裂解為單體，這些單體通過交聯(lián)反應(yīng)凝集成塊，即形成纖維性粘貼。在使用FG前盡量吸干鞏膜植床表面，涂膠體后3～10 s開始凝結(jié)，1 min內(nèi)凝結(jié)成為穩(wěn)定的纖維蛋白膠體，涂上膠體后應(yīng)盡快鋪平植片，減少移動，在60 s內(nèi)不要吸干或壓迫傷口。術(shù)后1～2 d加強(qiáng)眼球制動，達(dá)到牢固固定，減少植片裂開或丟失。這種作用可持續(xù)到術(shù)后約1～2周，之后膠體逐漸被組織釋放的纖溶酶降解。

1.2 手術(shù)方法 先行傳統(tǒng)翼狀胬肉切除術(shù)，之后制作與鞏膜創(chuàng)面等大的游離結(jié)膜瓣。將取下的結(jié)膜瓣平鋪于角膜面，用吸血海綿將暴露的鞏膜床完全干燥，將購買的商品FG中的一凝血酶滴于鞏膜植床上，將結(jié)膜瓣植片迅速翻轉(zhuǎn)，上皮面向上對位于暴露的鞏膜創(chuàng)面上，再把結(jié)膜瓣植片稍掀起，將纖維蛋白原滴于鞏膜創(chuàng)面及結(jié)膜瓣植片之間，迅速以虹膜恢復(fù)器或斜視鉤輕壓植片表面3～5 min，促使植片與植床粘附。取出開瞼器，檢查植片是否粘附良好。

1.3 術(shù)式優(yōu)點(diǎn) 使用FG固定結(jié)膜植片優(yōu)于常用的縫線法，其優(yōu)點(diǎn)是縮短手術(shù)時間，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)及疼痛、流淚、異物感等眼部不適，降低胬肉復(fù)發(fā)率等。Koranyi等[12]認(rèn)為，F(xiàn)G粘貼僅需獲得較小的移植片，并且粘貼后膠粘劑覆蓋了部分暴露的角膜上皮末梢神經(jīng)，從而使手術(shù)時間縮短、疼痛減輕；而且整個結(jié)膜移植片的即刻粘貼可抑制鼻側(cè)球筋膜囊向角膜組織的纖維增生，降低復(fù)發(fā)率(FG組復(fù)發(fā)率為8%，縫線組復(fù)發(fā)率為20%)。 建議早期行切割和粘貼術(shù)對翼狀胬肉進(jìn)行干預(yù)，以縮短患者的患病時間，而且可將術(shù)后散光和角膜霧狀混濁降至最低。姚曉明等[13]研究表明FG治療組術(shù)后結(jié)膜瓣的水腫明顯輕于對照組。賴小蘭等[11]發(fā)現(xiàn)采用改良纖維蛋白復(fù)合物代替常規(guī)的縫線，可縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)質(zhì)量，加快術(shù)后角膜上皮愈合，減輕炎癥反應(yīng)，復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。Ratnalingam等[14]報告FG組復(fù)發(fā)率為4.41%，縫合組復(fù)發(fā)率為15.9%，認(rèn)為翼狀胬肉復(fù)發(fā)可能與炎癥反應(yīng)有關(guān)，與縫線相比，纖維蛋白膠引起的炎癥反應(yīng)較輕。Mahdy等[15]認(rèn)為，縫線引起的炎癥反應(yīng)可能會導(dǎo)致Langerhans細(xì)胞移行至角膜，這可能是胬肉復(fù)發(fā)的初始因素?？p線僅固定植片邊緣，植片下與鞏膜表面之間留有潛在空間，而纖維蛋白膠則使植片與鞏膜全部貼附，抑制了結(jié)膜下組織的增殖，這可能是纖維蛋白膠術(shù)后復(fù)發(fā)率較低的原因。FG不引起機(jī)體炎癥反應(yīng)，組織反應(yīng)性極小，有廣泛的應(yīng)用前景。

1.4 術(shù)式缺點(diǎn) 眼科使用FG的風(fēng)險和相關(guān)倫理方面的問題一直是臨床使用者所擔(dān)心的，因?yàn)槠浯嬖诋愒葱越徊娓腥镜目赡?。目前我國衛(wèi)生管理?xiàng)l例并不支持醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行人體自體血提取分離的纖維蛋白膠技術(shù)的應(yīng)用，且有增加感染的風(fēng)險，因而難以廣泛開展。國內(nèi)FG的售價過高也是使用受限的重要原因。Bahar等[16]的對照研究中隨訪12個月，F(xiàn)G組復(fù)發(fā)5眼(11.9%)，縫線組復(fù)發(fā)3眼(7.7%)，纖維蛋白膠組復(fù)發(fā)率高于縫線組(P<0.05)，提示使用纖維蛋白膠可能使翼狀胬肉復(fù)發(fā)率升高，分析原因?yàn)槔w維蛋白凝塊增加膠原沉積和瘢痕組織形成。術(shù)后植片的穩(wěn)定性是臨床醫(yī)師使用纖維蛋白膠擔(dān)心的一個重要問題。Pérez-silguero等[17]認(rèn)為FG組和縫線固定效果的差異尚不確定。

2 自體原位血液凝固法

2.1 自體原位血液凝固 自體原位血液凝固是 2013年以來研究報道利用患者自身血液凝固粘貼固定結(jié)膜植片的方法[4，18-22]。該方法原理是收集患者術(shù)中出血，利用自體凝血因子激活后啟動凝血機(jī)制產(chǎn)生自然粘合能力，將結(jié)膜植片與暴露的鞏膜床緊密粘附。

2.2 手術(shù)方法 先行傳統(tǒng)翼狀胬肉切除術(shù)，暴露的鞏膜組織不作止血處理。將術(shù)區(qū)的血液收集在暴露的鞏膜上。自上方球結(jié)膜切取一塊較鞏膜缺損區(qū)寬約1 mm的帶角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜瓣，平鋪于帶有血液的鞏膜上，上皮面向上，以虹膜恢復(fù)器輕壓植片表面10 min促進(jìn)植片植床貼附，同時檢查鞏膜植床與植片之間有無多余血液積存，將植片抬起，如有多余血液則輕輕擠壓排出。取出開瞼器，檢查植片粘附情況。術(shù)后加壓包扎術(shù)眼24～48 h。

2.3 術(shù)式優(yōu)點(diǎn)

2.3.1 與縫線法相比 自體血液凝固可以縮短手術(shù)時間，減輕患者術(shù)后畏光、流淚、異物感等主觀癥狀。Choudhury等[4]前瞻性研究CAGK中應(yīng)用縫線縫合與自體血液凝固固定結(jié)膜植片的比較，隨訪12個月，術(shù)后疼痛、畏光、流淚等主觀癥狀明顯輕于縫線組，但兩組的胬肉復(fù)發(fā)率無差異，均為6.25%；并發(fā)癥如植片移植失敗率和移植退縮率，自體血液凝固組(12. 5 %)高于縫線組(6.25%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。Sharm等[20]也進(jìn)行了前瞻性對照試驗(yàn)觀察翼狀胬肉CAG術(shù)的臨床療效，隨訪6個月，自體血液凝固組胬肉復(fù)發(fā)率為0，縫線組為4%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3.2 與纖維蛋白膠法相比 Kurian等[19]前瞻性研究報道了194例CAG自體原位血液凝固組有3例植片脫落，6例復(fù)發(fā)，F(xiàn)G組有2例植片脫落，8例復(fù)發(fā)，術(shù)后6個月FG組復(fù)發(fā)患者數(shù)量較自體原位血液凝固組多，F(xiàn)G組植片脫落率較自體原位血液凝固組高，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而Boucher等[21]研究表明，CAG中，自體血液固定組6例發(fā)生移植片丟失，而FG組無移植片丟失。術(shù)后1年，自體血液固定組4例翼狀胬肉復(fù)發(fā)，F(xiàn)G組1例復(fù)發(fā)。自體血液固定組1例發(fā)生化膿性肉芽腫。自體結(jié)膜瓣自體血液固定造成不穩(wěn)定的球結(jié)膜移植與纖維蛋白膠固定比較，復(fù)發(fā)率較高。自體血液凝固法無交叉性感染的可能，也無發(fā)生排斥反應(yīng)的風(fēng)險。Sati等[22]比較縫合固定、FG固定及原位血塊粘附在CAG術(shù)中的應(yīng)用，三組復(fù)發(fā)率相似，縫線組手術(shù)用時最多，異物感、溢淚、疼痛和刺激性最明顯；少數(shù)患者出現(xiàn)移植物回縮、移植物移位和囊腫形成等并發(fā)癥，但三組之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 組織焊接

3.1 技術(shù)原理 使用熱燒灼粘合移植的結(jié)膜瓣，通過燒灼器或電凝器產(chǎn)生的高溫使組織蛋白凝固粘連，形成“組織焊接”的效果，達(dá)到移植瓣與植床結(jié)膜端吻合固定的作用。

3.2 手術(shù)方法 先行傳統(tǒng)翼狀胬肉切除術(shù)，自術(shù)眼上方或下方球結(jié)膜切取一塊較鞏膜缺損區(qū)寬約1 mm的帶角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜瓣，平鋪于鞏膜創(chuàng)面上，上皮面向上，以燒灼器或電凝器粘合植片植床的結(jié)膜邊緣。取出開瞼器，檢查植片粘附情況。術(shù)后包扎術(shù)眼48～72 h。

3.3 術(shù)式特點(diǎn) Xu 等[23]報道CAG術(shù)中用單極電凝器粘合移植片與縫線對照研究，80眼原發(fā)胬肉隨機(jī)分為兩組，電凝組平均手術(shù)時間20.4 min，縫線組27.1 min，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。術(shù)后電凝組在疼痛、刺激感及溢淚方面較縫線組反應(yīng)輕，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。電凝組2例術(shù)后出現(xiàn)<1/3邊長的裂口，無需處理自然愈合。縫線組2例術(shù)后出現(xiàn)肉芽腫增生。隨訪1年，電凝組復(fù)發(fā)2例(5.0%)，縫線組復(fù)發(fā)3例(7.5%)，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。電凝組較縫線組節(jié)省手術(shù)費(fèi)用約20%。曾敦征[24]報道CAG術(shù)中用自體血及熱凝固定結(jié)膜植片與縫線對照，試驗(yàn)組采用自體血粘附及熱凝對合四角固定植片，結(jié)果試驗(yàn)組手術(shù)時間明顯短于對照組，術(shù)后VAS評分低于對照組，6個月時試驗(yàn)組復(fù)發(fā)2例(2.15%)，對照組復(fù)發(fā)2例(2.30%)。袁軍等[25]報道CAG術(shù)中采用雙極高頻電凝止血器熱凝粘合移植片。43眼中1眼出現(xiàn)植片移位。隨訪1年，3眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6.98%。組織焊接技術(shù)提供了良好的應(yīng)用前景，但目前仍缺乏大樣本量的多中心研究。

綜上所述，在翼狀胬肉的手術(shù)治療日漸進(jìn)入無刀、無縫線、低復(fù)發(fā)的時代，纖維蛋白膠粘合、自體原位血液凝固、熱灼組織焊接等技術(shù)的應(yīng)用縮短了手術(shù)時間，有效改善術(shù)后疼痛癥狀，并發(fā)癥減少，都是安全、有效的方法，而利用自血凝固和熱灼組織焊接技術(shù)無需增加額外的費(fèi)用，是更有前景、經(jīng)濟(jì)的方法，更適合在各級醫(yī)院廣泛開展，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會科研項(xiàng)目(編號：Z2009123，Z2015679)

R 777.33

A

1673-6575(2017)04-0515-03

10.11864/j.issn.1673.2017.04.20

2017-04-15

2017-06-08)