李勇華，楊 昆

（重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，重慶 404120）

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中培養(yǎng)臟腑證治臨床思維的探討

李勇華，楊 昆

（重慶三峽醫(yī)藥高等專科學(xué)校，重慶 404120）

分析中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀，指出臨床思維實(shí)踐訓(xùn)練不足的弊端，改革病例教學(xué)，實(shí)施引入師生共同演繹較復(fù)雜的臨床病例的教學(xué)法，反復(fù)對(duì)學(xué)生進(jìn)行臟腑證治臨床思維訓(xùn)練，經(jīng)3年教學(xué)實(shí)踐證明，該教學(xué)法深受學(xué)生歡迎，有助于培養(yǎng)臟腑證治臨床思維。

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)；病例教學(xué)；臟腑證治；臨床思維

對(duì)于中醫(yī)類醫(yī)療專業(yè)在校生而言，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程教學(xué)核心目標(biāo)之一是培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維，即建立真正的辨證論治思維體系。從教材編寫和臨床實(shí)際來看，目前辨證論治使用最多的是臟腑證治體系，臟腑證治思維是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程教學(xué)最應(yīng)該培養(yǎng)的基本臨床思維和能力，為后續(xù)臨床課程學(xué)習(xí)和快速進(jìn)入臨床狀態(tài)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。筆者在高職高專中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)過程中摸索出一套培養(yǎng)學(xué)生臟腑證治臨床思維的方法，取得較好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 教學(xué)現(xiàn)狀

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)既是臨床課程，又是學(xué)習(xí)其他臨床課程的基礎(chǔ)，故一般安排在其他臨床課程之前進(jìn)行講授。學(xué)習(xí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)時(shí)，學(xué)生雖已完成了中醫(yī)基礎(chǔ)理論及方藥知識(shí)的學(xué)習(xí)，但尚未接受過系統(tǒng)的中醫(yī)臨床思維訓(xùn)練，不懂和諧的醫(yī)患溝通、從容接診患者和收集四診資料，尤其不熟悉一邊有目的地進(jìn)行四診，一邊逐步確立證素、合成證型和合理處方用藥，更談不上最后的交代醫(yī)囑。目前，普遍采用的教學(xué)方法是病例引導(dǎo)教學(xué)法，如PBL教學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)和文字描述典型病例教學(xué)等[1～3]。這些教學(xué)法均強(qiáng)調(diào)與教材病種證型一致的典型性，較為簡單，系統(tǒng)辨證體現(xiàn)不足，不符合臨床實(shí)際，而且學(xué)生的理法方藥整體思維得不到訓(xùn)練，學(xué)習(xí)主動(dòng)性差，教材內(nèi)容與臨床實(shí)踐脫節(jié)，學(xué)生在面對(duì)復(fù)雜臨床實(shí)際病例時(shí)，會(huì)感覺學(xué)無所用，以致無從下手，進(jìn)而延緩進(jìn)入成熟的辨證論治臨床狀態(tài)。甚至有相當(dāng)一部分學(xué)生進(jìn)入臨床前從未獨(dú)立接診過患者，從未獨(dú)立開出一張中醫(yī)處方，缺乏臨床感覺，與處方用藥的“下筆如有神”相去甚遠(yuǎn)。

另外，中醫(yī)類醫(yī)療專業(yè)學(xué)生畢業(yè)后輕視辨證論治，片面追求秘方、驗(yàn)方，甚至全盤西化，僅用現(xiàn)代藥理指導(dǎo)處方用藥。這些都應(yīng)引起警示，臨床課程教學(xué)，尤其是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)，要在學(xué)生腦海中打下中醫(yī)處方用藥必須辨證論治的深刻烙印，培養(yǎng)學(xué)生真正的中醫(yī)臨床思維[4，5]。

2 教學(xué)方法

在介紹中醫(yī)內(nèi)科學(xué)總論時(shí)，應(yīng)該圍繞臟腑證治實(shí)際操作做好前期準(zhǔn)備，安排臟腑辨證技巧、臟腑基本證治、臨證問診思路、處方與醫(yī)囑思路等專題講座，結(jié)合中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試技能考核第一站和第三站的答題要求與技巧。教師在講解各系具體病證前，應(yīng)精心備課，選擇較復(fù)雜的臨床多證素組合的實(shí)際病例（最好是來自臨床的病例），并要求學(xué)生預(yù)習(xí)課程內(nèi)容。講述具體課程內(nèi)容前，教師對(duì)患者基本信息及舌脈進(jìn)行板書，師生分別扮演患者與醫(yī)生，學(xué)生圍繞主訴問現(xiàn)病史、相關(guān)病史，教師將先前準(zhǔn)備的臨床實(shí)際病例按照問診思路演繹出來，一邊回答學(xué)生問診，一邊在黑板上板書關(guān)鍵信息，問診結(jié)束后布置課后作業(yè)，要求學(xué)生寫出診斷、證型、治則治法、處方用藥和交代醫(yī)囑。課程講授過程中也可適當(dāng)結(jié)合此病例。下節(jié)課上，在簡要復(fù)習(xí)上節(jié)課內(nèi)容之后，抽查5～10名學(xué)生的處方用藥作業(yè)，并選取一份較好的處方在黑板上板書，結(jié)合病例分析處方得失，尤其是處方實(shí)施與療效分析。由于時(shí)間緊張，建議一節(jié)課演示病例，一節(jié)課分析處方，間斷實(shí)施。

3 臨床思維訓(xùn)練

3.1 問診思路

首先對(duì)患者進(jìn)行望診、看舌摸脈（這些資料由教師提供），其次問主訴（患者最主要、最痛苦的癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間），最后圍繞主訴問現(xiàn)病史，旨在搞清楚西醫(yī)診斷是什么病和中醫(yī)診斷是什么證?，F(xiàn)病史分兩段，一段問主訴產(chǎn)生的誘因、當(dāng)時(shí)的狀態(tài)、診療經(jīng)過（包括就診醫(yī)院、檢查、診斷、用藥及效果等），此段應(yīng)有意識(shí)地考慮或排除西醫(yī)疾病診斷，在較為明確的情況下可決定給患者開用中藥。二段問當(dāng)下，首先，搞清楚主訴現(xiàn)在的具體狀態(tài)，圍繞主訴問伴隨癥狀，注意結(jié)合舌脈有針對(duì)性地問診，一邊問診一邊考慮證素，一邊試探一邊肯定或排除，先考慮病性再考慮病位。病性分虛、實(shí)兩方面，肝心脾肺之虛從氣、血、陰、陽方面考慮，腎之虛從精、氣、陰、陽、方面考慮；實(shí)從水濕痰飲（或化熱為濕熱、痰熱）、氣滯、血瘀、食積、外感等方面考慮。病位從肝心脾胃肺腎等方面考慮。常規(guī)的食納、睡眠、大小便、婦女月經(jīng)等均需問診。其次，問患者相關(guān)病史、其他癥狀、特殊要求等。再次，患者自我補(bǔ)充。最后，注意是否已問患者脾胃狀態(tài)。

3.2 臟腑辨證思路與技巧

臟腑辨證關(guān)鍵在于提取證素，包含病性和病位兩方面。提取證素后，下一步就是將這些證素分主次（病性的主次和病位的主次要分別辨析），組合得出合適證型。

病位因素辨證技巧：脅肋脹悶或其他不適與情緒有關(guān)，病位在肝；心悸、失眠、健忘，病位在心；腹脹、納差、便溏，病位在脾；咳痰喘，病位在肺；腰膝酸軟，頭昏耳鳴，病位在腎；脘脹、噯氣，病位在胃；尿頻、尿急、尿痛，病位在膀胱；高熱神昏，病位在心。

病性因素辨證技巧：虛者：氣短、乏力、自汗，勞則更甚，為氣虛。血為紅色，血虛則淡或白，一方面表現(xiàn)在唇、甲、舌、眼瞼，月經(jīng)量少、色淡、質(zhì)稀；另一方面表現(xiàn)在血不養(yǎng)心的心悸、失眠等。陰虛則內(nèi)熱、潮熱、盜汗、五心煩熱、舌紅少苔或少津、脈細(xì)數(shù)，陽虛在氣虛基礎(chǔ)上見寒象（形寒肢冷、畏寒肢冷、手足涼、喜溫喜按等）。先天矮小、癡呆，為精虧。實(shí)者：水濕痰飲一為阻滯氣機(jī)，表現(xiàn)為脹悶困倦；一為困阻脾胃，表現(xiàn)為納呆、嘔惡、便溏等。食積見噯腐吞酸或大便臭如敗卵。肝陽上亢、肝火上炎均見面紅目赤、煩躁易怒。脹悶疼痛不定，與情緒有關(guān)，為氣滯；刺痛，痛有定處，夜間為甚，舌紫暗、瘀點(diǎn)瘀斑，脈澀、結(jié)、代，為血瘀?？诔簟⒖诟?、便秘為胃熱。舌紅苔黃膩脈滑數(shù)，必為濕熱、痰熱、食積化熱之一，脈濡為濕。

3.3 論治思路

首先，針對(duì)主要證素選擇最佳主方，針對(duì)次要證素選擇合并用方或者針對(duì)性加藥。針對(duì)最主要的證素看是否需要個(gè)別加強(qiáng)，選擇相關(guān)方藥。其次，考慮主癥或者患者感覺痛苦的某癥狀，進(jìn)行強(qiáng)化對(duì)癥治療，其余次要兼癥，不需個(gè)個(gè)處理，因?yàn)榍懊嬷鞣揭阎伪荆艋颊咛貏e要求或特別不適，尤其是食納、睡眠可適當(dāng)考慮。最后，考慮西醫(yī)病因，思考是否有較好的針對(duì)性中藥對(duì)因治療，注意考慮脾胃，調(diào)和藥性、凝聚藥性。

可在熟悉方藥和中醫(yī)基本理論的前提下對(duì)處方進(jìn)行適當(dāng)加減。處方加藥：一般從相關(guān)方中選取關(guān)鍵藥物，根據(jù)中醫(yī)基本理論，如五行生克、氣血津液、藥性升降浮沉等加用相關(guān)藥物。處方減藥：開每一味藥時(shí)，頓思該藥的藥性、功效和患者當(dāng)前狀態(tài)，不合適時(shí)可考慮減量、換用或舍棄。

3.4 醫(yī)囑思路

仔細(xì)交代藥物的煎服方法，尤其是先煎、后下、服藥時(shí)間等。若患者或家屬難以體會(huì)，則需書寫清楚，囑其尋求幫助。此外，還需交待飲食注意事項(xiàng)、休息或運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)、特殊注意事項(xiàng)等。

4 實(shí)踐體會(huì)

筆者在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中引入師生共同演繹臨床較復(fù)雜病例并處方用藥和分析的教學(xué)方法，連續(xù)實(shí)踐3年，廣受學(xué)生和同行認(rèn)可，反響較好。學(xué)生普遍反映該教學(xué)方法操作性強(qiáng)，臨證感覺與體會(huì)多，尤其是反復(fù)的問診思維訓(xùn)練和辨證論治實(shí)踐使得臟腑證治思維深入人心。學(xué)生在實(shí)際處方用藥學(xué)以致用的過程中，看到教師臨床實(shí)踐取得較好療效后，增強(qiáng)了中醫(yī)自豪感和信心，堅(jiān)定了中醫(yī)臨床職業(yè)取向。這種臟腑證治中醫(yī)臨床思維訓(xùn)練將理論與實(shí)踐相結(jié)合，使學(xué)生對(duì)以前所學(xué)中醫(yī)基礎(chǔ)和方藥知識(shí)進(jìn)行復(fù)習(xí)并綜合應(yīng)用，反復(fù)練習(xí)后，大部分學(xué)生反映有一種臨證自然而然，處方“下筆如有神”的感覺，為后續(xù)臨床課程學(xué)習(xí)及將來實(shí)習(xí)和畢業(yè)后執(zhí)業(yè)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。實(shí)際上，這種教學(xué)法正是對(duì)學(xué)生“早臨床、多臨床”認(rèn)識(shí)的實(shí)踐。

不足之處是，這種師生演繹實(shí)際病例的教學(xué)法，只是反復(fù)強(qiáng)化臟腑辨證論治思維，對(duì)應(yīng)用其他辨證方法的訓(xùn)練不夠。

[1]楊舒，陶慶文，李寶欽，等.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)PBL教學(xué)法的實(shí)踐與研究[J].中醫(yī)教育，2015，34（5）：46-48.

[2]孫麗霞，薛博瑜，汪悅，等.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)案例式教學(xué)的探索與實(shí)踐[J].江蘇中醫(yī)藥，2014，46（1）：71-72.

[3]楊勤，楊德全，李勇華，等.學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（SSP）在高職高專中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的應(yīng)用[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2015，13（1）：93-94.

[4]林輝，符逢春，李媛媛，等.“思維導(dǎo)圖”在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2013，11（8）：68-69.

[5]周小琳，周新強(qiáng)，韓華剛.基于中醫(yī)思維模式下的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建[J].中醫(yī)臨床研究，2014，6（4）：126-127.

G421

B

1671-1246（2017）03-0049-02

注：本文系2015年度重慶市高等教育教學(xué)改革研究項(xiàng)目（153236）