張 偉，岳學(xué)鋒，馬國華

·經(jīng)驗交流·

雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療累及后柱的Schatzker Ⅴ/Ⅵ型脛骨平臺骨折

張 偉，岳學(xué)鋒，馬國華

目的 探討經(jīng)后內(nèi)側(cè)及前外側(cè)入路雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療累及后柱的SchatzkerⅤ/Ⅵ型脛骨平臺骨折的療效。方法 對23例累及后柱的Schatzker Ⅴ/Ⅵ型脛骨平臺骨折的患者，采用經(jīng)后內(nèi)側(cè)及前外側(cè)入路雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療，觀察患者術(shù)后一般狀況及并發(fā)癥。采用Rasmussen脛骨平臺骨折解剖學(xué)評分評價關(guān)節(jié)面塌陷、成角畸形等情況，采用膝關(guān)節(jié)功能評分評價膝關(guān)節(jié)疼痛、行走、屈伸活動等一般情況，根據(jù)X線片、CT重建對骨折復(fù)位、愈合和內(nèi)固定情況進(jìn)行評估。結(jié)果 全部患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間為(27.34±10.67)個月。手術(shù)時間為(160.00±27.26)min，出血量為(322.72±76.23)mL，住院時間為(11.17±2.28)d。術(shù)后所有患者均無切口感染、局部血腫、骨筋膜室綜合征、下肢靜脈血栓形成、神經(jīng)損傷病例出現(xiàn)。采用Rasmussen脛骨平臺骨折解剖學(xué)評分評價關(guān)節(jié)面塌陷、成角畸形等情況，其中優(yōu)12例(52.17%)，良9例(39.13%)，可2例(8.69%)，無差評病例，優(yōu)良率為91.30%。采用膝關(guān)節(jié)功能評分評價膝關(guān)節(jié)疼痛、行走、屈伸活動等一般情況，其中優(yōu)13例(56.52%)，良7例(30.43%)，可2例(8.69%)，差1例(4.34%)，優(yōu)良率為86.95%。結(jié)論 探討經(jīng)后內(nèi)側(cè)及前外側(cè)入路雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療累及后柱的Schatzker Ⅴ/Ⅵ型脛骨平臺骨折效果滿意。

聯(lián)合入路；雙鋼板；脛骨平臺骨折；Schatzker Ⅴ/Ⅵ型

脛骨平臺骨折是由高能量暴力損傷引起的一種較常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，而累及后柱的SchatzkerⅤ型(雙髁骨折)和Ⅵ型(伴有干骺端與骨干分離)脛骨平臺骨折是其中最為嚴(yán)重和復(fù)雜的類型，不僅伴有關(guān)節(jié)面的劈裂、壓縮和粉碎，而且常伴有膝關(guān)節(jié)脫位和軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷，使其外科治療面臨著較大風(fēng)險和挑戰(zhàn)[1-2]。選擇何種入路來實現(xiàn)關(guān)節(jié)面復(fù)位、堅強固定，并最大限度地減少軟組織切開和剝離是當(dāng)前爭論的焦點。采用經(jīng)后內(nèi)側(cè)及前外側(cè)入路雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療累及后柱的SchatzkerⅤ/Ⅵ型脛骨平臺骨折23例取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取23例累及后柱的SchatzkerⅤ/Ⅵ型患者，行經(jīng)后內(nèi)側(cè)及前外側(cè)入路雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療。23例患者中男13例，女10例；年齡(40.17±12.15)歲。受傷原因：高處墜落傷6例，車禍傷17例；就診時間為傷后1～18 h。23例患者均為閉合骨折，無骨筋膜室綜合征及血管、神經(jīng)損傷。影像學(xué)檢查顯示脛骨平臺骨折且均累及后柱(根據(jù)Schatzker分型：Ⅴ型9例，Ⅵ型14例)。入院后立即行創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評估，常規(guī)患側(cè)跟骨牽引、制動、冷敷(傷后72 h)，并立即予以補液、消腫、對癥等支持治療。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)時機:傷后3～10 d待患肢腫脹消退，局部可見皮膚皺褶且張力性水皰干燥、結(jié)痂后手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法:全麻或硬腰聯(lián)合麻醉，取漂浮體位，患側(cè)大腿上氣囊止血帶，膝關(guān)節(jié)屈曲30°，取前外側(cè)入路(自股骨外上髁到腓骨頭和Gerdy結(jié)節(jié)之間做弧形切口，長約20 cm)，必要時可向切口兩端延伸。仔細(xì)分離髂脛束，避免勿傷其他因外傷移位的組織。橫形切開半月板與脛骨平臺連接處并打開側(cè)方關(guān)節(jié)囊，觀察外側(cè)平臺及關(guān)節(jié)面；加做后內(nèi)側(cè)短切口(位于內(nèi)側(cè)脛骨骨折塊的后內(nèi)側(cè)緣，長5～6 cm)，沿鵝足肌腱走行分離軟組織，將鵝足牽向前側(cè)并顯露骨折線、關(guān)節(jié)面及半月板，修補損傷的半月板。直視下并借助C-臂透視操作，借助尖鉗、骨剝等工具鉗夾、撬撥整復(fù)關(guān)節(jié)面并恢復(fù)下肢力線(此時檢查髁間區(qū)域及交叉韌帶情況，若交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折則予以鋼絲內(nèi)固定術(shù)；若脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折，加做1～2枚拉力螺釘固定)，加用自體骨或同種異體骨支撐復(fù)位后的關(guān)節(jié)面及填充骨缺損[3]，克氏針臨時固定維持復(fù)位。前外側(cè)用脛骨近端解剖鎖定接骨板固定，后內(nèi)側(cè)用鎖定鋼板固定，取出克氏針，檢查確認(rèn)復(fù)位滿意，固定堅強后清洗切口，放置引流，逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理:術(shù)后引流量少于50 mL時拔出，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素72 h，并常規(guī)鎮(zhèn)痛、補液等治療，術(shù)后早期行雙下肢肌肉等長收縮鍛煉及足趾主被動功能訓(xùn)練。引流管拔出后開始行CPM機輔助鍛煉，合并韌帶損傷者加用可調(diào)式支具固定鍛煉，出院前達(dá)伸膝0°，屈膝90°。術(shù)后2～4 周后扶拐少量下地活動(患肢不負(fù)重)，術(shù)后10～12周開始逐漸扶拐負(fù)重行走，術(shù)后12周可棄拐獨立行走，并逐漸恢復(fù)體力勞動。

1.4 觀察指標(biāo):觀察患者術(shù)后一般狀況以及切口有無感染、皮瓣有無壞死等情況。采用Rasmussen脛骨平臺骨折解剖學(xué)評分評價關(guān)節(jié)面塌陷、平臺增寬、成角畸形等情況[4]。解剖位置評分總分18分，18分為優(yōu)、12～17分為良、6～11分為可、0～5分為差。采用膝關(guān)節(jié)功能評分評價膝關(guān)節(jié)疼痛、行走、屈伸、活動等一般情況，總分30分，≥27分為優(yōu)，20～26分為良，10～19分為可，6～9分為差。根據(jù)X線片、CT重建對骨折復(fù)位、愈合和內(nèi)固定情況進(jìn)行評估。

2 結(jié)果

23例患者手術(shù)、麻醉均順利，平均隨訪時間為(27.34±10.67)個月。手術(shù)時間(160.00±27.26)min，出血量(322.72±76.23)mL，住院時間(11.17±2.28)d。其中1例患者前外側(cè)切口局部皮緣淺表壞死，擠壓無滲液，經(jīng)換藥后切口二期愈合，其余患者切口均一期愈合。未發(fā)現(xiàn)切口感染、皮瓣壞死、血腫、骨筋膜室綜合征、下肢靜脈血栓、神經(jīng)損傷等病例出現(xiàn)。

2.1 臨床癥狀改善情況:23例患者術(shù)后一般情況良好。術(shù)后半年隨訪時患者步態(tài)正常，患側(cè)膝關(guān)節(jié)末次隨訪時，膝關(guān)節(jié)活動度90～110°。采用Rasmussen脛骨平臺骨折解剖學(xué)評分評價，其中優(yōu)12例(52.17%)，良9例(39.13%)，可2例(8.69%)，無差評病例，優(yōu)良率為91.30%。采用膝關(guān)節(jié)功能評分評價膝關(guān)節(jié)優(yōu)13例(56.52%)，良7例(30.43%)，可2例(8.69%)，差1例(4.34%)，優(yōu)良率為86.95%。

2.2 復(fù)位、愈合和內(nèi)固定情況評定:術(shù)后X線片檢查復(fù)位固定滿意，無螺釘斷裂和松動病例出現(xiàn)。根據(jù)X線片及CT重建末次隨訪時，所有骨折均愈合，平均愈合時間(4.54±1.53)個月。

3 討論

Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折常合并嚴(yán)重的關(guān)節(jié)塌陷、脛骨髁分離、軟組織損傷和穩(wěn)定裝置破壞，其診斷與外科治療相對復(fù)雜。選擇何種術(shù)式來實現(xiàn)復(fù)雜脛骨平臺骨折關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、恢復(fù)下肢力線以及修復(fù)韌帶等軟組織損傷是當(dāng)前所關(guān)注的焦點。有學(xué)者嘗試使用外固定架或有限切開復(fù)位內(nèi)固定治療，盡管被證明其并發(fā)癥的發(fā)生率較切開復(fù)位內(nèi)固定有所下降，但仍存在一定局限性[5]，如外固定架釘?shù)栏腥韭瘦^高，通過間接復(fù)位及經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定效果欠滿意，容易造成關(guān)節(jié)面復(fù)位丟失，產(chǎn)生關(guān)節(jié)面不平整，最終導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎引起關(guān)節(jié)功能障礙。因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，通過切開直視下整復(fù)關(guān)節(jié)面是最為可靠的治療手段。前外側(cè)入路和后內(nèi)側(cè)入路是兩種標(biāo)準(zhǔn)入路。本研究聯(lián)合使用上述兩種術(shù)式治療累積后柱的Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折，發(fā)現(xiàn)其復(fù)位更為容易，并可采用雙側(cè)鎖定鋼板從不同角度固定，固定更為牢固。本研究中僅1例出現(xiàn)切口皮緣壞死，但無滲出，經(jīng)換藥后愈合；23例術(shù)后見切口感染、血腫、骨筋膜室綜合征、下肢靜脈血栓、神經(jīng)損傷等病例。采用Rasmussen脛骨平臺骨折解剖學(xué)評分評價關(guān)節(jié)面塌陷、平臺增寬、成角畸形等情況，無差評病例出現(xiàn)，優(yōu)良率為91.30%。采用膝關(guān)節(jié)功能評分評價膝關(guān)節(jié)疼痛、行走、屈伸、活動等一般情況，優(yōu)良率為86.95%。影像學(xué)評估復(fù)位固定滿意，無螺釘斷裂和松動病例出現(xiàn)，所有骨折均愈合。

本研究有以下優(yōu)點：①操作簡單。該術(shù)式可清晰顯露脛骨平臺骨折區(qū)，避免單切口間接復(fù)位困難的問題，并允許直視下快速整復(fù)關(guān)節(jié)面；聯(lián)合入路可減少軟組織的剝離，對手術(shù)切口及周圍軟組織保護(hù)性好。本組患者無1例患者出現(xiàn)感染、皮瓣壞死、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，表明該術(shù)式具有較高的可行性。②固定牢固。脛骨平臺具有承載負(fù)荷的作用，單側(cè)鋼板固定欠牢固，容易形成偏心支撐，負(fù)重后易發(fā)生再次塌陷移位，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻不穩(wěn)定。雙側(cè)鎖定鋼板從前外及后內(nèi)兩個方向固定骨折，可有效防止骨折快復(fù)位丟失面及患肢力線改變，固定可靠并允許患者術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)運動[6-9]。③康復(fù)快。本組患者均采用鎖定鋼板固定，鎖定鋼板能較好地貼近骨面，減少對骨膜的壓迫和損傷，有助于保護(hù)血運并促進(jìn)骨折愈合。

應(yīng)用該術(shù)式需注意：①脛骨平臺骨折為高速、高能損傷所致的軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，術(shù)前應(yīng)行X線片、CT重建、MRI檢查對骨折及軟組織損傷情況進(jìn)行正確評估，爭取手術(shù)時一并處理而不致遺漏。②手術(shù)時機選擇，對于伴有嚴(yán)重軟組織損傷的患者應(yīng)待腫脹消退，皮膚出現(xiàn)皺褶，軟組織血供恢復(fù)后再行手術(shù)處理。③建議切開關(guān)節(jié)或借助關(guān)節(jié)鏡直視下整復(fù)關(guān)節(jié)面。

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10.13621/j.1001-5949.2017.05.0459

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2016-10-13 [責(zé)任編輯]李 潔