楊青蘭，姜 鵬，郭東更，楊 朝

·論 著·

隱源性機(jī)化性肺炎的CT影像分析

楊青蘭1，姜 鵬1，郭東更2，楊 朝1

目的 通過分析隱源性機(jī)化性肺炎(COP)的高分辨CT(HRCT)特征，提高對(duì)該疾病影像學(xué)的診斷水平。方法 回顧性分析30例病理學(xué)確診的COP患者的HRCT影像學(xué)特征。結(jié)果 典型COP影像學(xué)表現(xiàn)有胸膜下多發(fā)性實(shí)變影(12例)或斑片影(6例)，部分患者含空氣支氣管征或反暈征，病灶在幾周內(nèi)位置可以改變。典型表現(xiàn)還有支氣管中央型(3例)，病灶沿著較大的支氣管血管束分布，常見反暈征。磨玻璃影(8例)也很常見，但不具特異性，多與實(shí)變、結(jié)節(jié)影并存，隨機(jī)分布；少見的影像學(xué)表現(xiàn)包括孤立性團(tuán)塊影(1例)、結(jié)節(jié)影(4例)、多發(fā)團(tuán)塊影(2例)、帶狀影(4例)、小葉間隔增厚型(2例)。結(jié)論 COP的影像學(xué)表現(xiàn)多樣化，但以胸膜下多發(fā)實(shí)變影和支氣管中央型最為典型，病灶游走性是重要的特征，需要與細(xì)菌性肺炎、肺淋巴瘤、肺結(jié)節(jié)病鑒別。病理學(xué)檢查是必要的。

隱源性機(jī)化性肺炎；胸部 X線計(jì)算機(jī)；體層攝影術(shù)；鑒別診斷

隱源性機(jī)化性肺炎(COP)是一種原因不明、無臨床伴隨疾病(如感染或結(jié)締組織疾病)情況下出現(xiàn)的機(jī)化性肺炎。COP在特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIP)中屬于相對(duì)多見的一種類型，占IIP的4%～12%[1]，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，影像學(xué)變化多端，容易誤診。本文就30例COP患者的影像學(xué)資料作回顧性分析，旨在提高臨床醫(yī)生對(duì)COP影像學(xué)的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2009年1月-2016年4月本院收治的30例COP患者的臨床資料，所有患者均經(jīng)病理證實(shí)。30例患者中，男12例，女18例；年齡31～78歲，平均(50.8±11.6)歲；起病到確診時(shí)間10 d～12個(gè)月，平均(3.82±3.48)個(gè)月。

1.2 臨床特征：22例患者有咳嗽(73.0% )，14例氣短(46.7%)，22例乏力(73.0%)，11例發(fā)熱(36.7%)，2例咯血(6.70%)，2例無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)。主要體征為雙下肺爆裂音18例(60.0%)，無杵狀指。實(shí)驗(yàn)室檢查： 白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，總數(shù)為(6.5±2.3)×109，中性粒細(xì)胞比例為0.70±0.08。紅細(xì)胞沉降率(ESR)(42.5±24.2)mm/h。免疫學(xué)指標(biāo)：3例抗核抗體(ANA)陽性，范圍1：100～320，2例類風(fēng)濕因子(RF)陽性。支氣管肺泡灌洗(BAL)細(xì)胞分類：淋巴細(xì)胞比例為 0.40±0.14，中性粒細(xì)胞比例為0.13±0.04，CD4/CD8比值為0.42±0.20。肺泡灌洗液行細(xì)菌、真菌培養(yǎng)陰性，抗酸桿菌涂片陰性，脫落細(xì)胞檢查陰性。肺功能檢查顯示： 所有患者行通氣功能和彌散功能檢查，10例患者通氣功能正常，3例混合性通氣功能障礙，56.6%呈限制性通氣功能障礙，86.6%彌散功能降低。用力肺活量FVC占預(yù)計(jì)值(76.6±20.0)%，肺一氧化碳彌散(DLCO)占預(yù)計(jì)值(67.9±18.4)%。病理學(xué)：顯微鏡下肺組織呈慢性炎癥，肺泡腔內(nèi)見疏松纖維組織呈息肉樣增生，穿過肺泡孔呈蝶形改變，肺泡間隔增寬，伴少量纖維組織增生，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，。

1.3 CT掃描方法:采用Philips Brilliancei 256多排螺旋CT進(jìn)行胸部掃描，掃描范圍由胸廓入口至肺底，吸氣后屏氣掃描。層厚1 mm，層距1 mm，電壓120 kV，電流200 mAs，總掃描時(shí)間3.4 s，以iDose3迭代算法及Y-Detail方式進(jìn)行圖像重建，窗寬1000，窗位-700，觀察肺部；以iDose3及Standard(B)圖像重建，窗寬350，窗位45，觀察縱隔及雙肺門。兩位資深CT醫(yī)師共同閱片判斷。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)診斷結(jié)果：26例患者初診時(shí)誤診為肺炎，均給予抗生素治療，療效差。2例誤診為腫瘤。

2.2 COP影像學(xué)特征

2.2.1 典型的COP影像：①雙肺多發(fā)實(shí)變影(12例)，半數(shù)病例含空氣支氣管征，主要分布在肺周邊、胸膜下、下肺。②雙肺多發(fā)斑片影(6例)，有時(shí)含反暈征或環(huán)礁征，分布在以肺周邊、胸膜下、下肺為主。③支氣管中央型(3例)，病變圍繞著較大支氣管血管束形成袖套樣的改變，有時(shí)延伸到肺周邊，或與胸膜下實(shí)變共存。磨玻璃影為主(8例)，多與實(shí)變、斑片、結(jié)節(jié)影并存，隨機(jī)分布，或沿支氣管血管束分布(圖1，目錄后)。磨玻璃影在COP中很常見，但不是必須的。

2.2.2 少見的COP影像：①局灶性機(jī)化性肺炎1例，肺部孤立性結(jié)節(jié)或腫塊，分葉有毛刺，18F-脫氧(圖2，目錄后)葡萄糖(18F-FDG)PET-CT檢查中糖代謝增高。②結(jié)節(jié)影4例，常與其他影像學(xué)并存，結(jié)節(jié)大小2～4 mm，隨機(jī)分布。③多發(fā)團(tuán)塊影2例，團(tuán)塊影不規(guī)則或分葉狀，有毛刺。④周圍小葉型2例，HRCT上涉及小葉間隔，表現(xiàn)為模糊的拱形影或多邊形、多角形結(jié)構(gòu)，常常鄰接胸膜，周圍是充氣的肺實(shí)質(zhì)。⑤帶狀影4例,呈放射狀帶狀，延伸到胸膜，有時(shí)含單一、突出的空氣支氣管征(圖3，目錄后)。

影像學(xué)單一表現(xiàn)少見，常多種表現(xiàn)混合存在。30例患者中23例病灶游走，幾周內(nèi)位置發(fā)生變化；14例患者呈現(xiàn)反暈征或環(huán)礁征，環(huán)形影圍繞著淡的磨玻璃影區(qū)域。

3 討論

COP是IIP的一個(gè)類型，起病類似流感樣表現(xiàn)，干咳無痰，一過性發(fā)熱，癥狀較輕，但肺部影像學(xué)較重，與其他的IIP相比，具有相對(duì)獨(dú)特的影像學(xué)特點(diǎn)[2]。文獻(xiàn)報(bào)道[3-5]，多發(fā)性肺泡實(shí)變影是最多見的COP影像學(xué)表現(xiàn)，見于80%的患者，斑片狀，數(shù) cm到整個(gè)葉實(shí)變，50%患者病變位于雙下肺、胸膜下或沿支氣管血管束分布。也有報(bào)道[6],實(shí)變影可以分布在肺的任何部位，病灶密度不均，從磨玻璃影、斑片影到實(shí)變影，實(shí)變影常見支氣管充氣征。本組60.0%的患者呈現(xiàn)這種影像學(xué)表現(xiàn)，與文獻(xiàn)一致。陳彬[5]等報(bào)道50%的患者病灶有游走性，本組76.6%(23例)有游走性，這一點(diǎn)很重要，使機(jī)化性肺炎的診斷范圍大大縮小。實(shí)變影病理上表現(xiàn)為肉芽組織阻塞細(xì)支氣管遠(yuǎn)端并延伸到肺泡管和肺泡，該征象需要與細(xì)菌性肺炎鑒別，細(xì)菌性肺炎臨床癥狀重，抗生素治療有效；COP影像表現(xiàn)重，具有單側(cè)或雙側(cè)多發(fā)、游走性、復(fù)發(fā)性特點(diǎn)，臨床癥狀較輕，抗生素治療無效。

另一種經(jīng)典的COP影像表現(xiàn)是支氣管中央型[7]，實(shí)變影圍繞著較大支氣管血管束形成明顯的袖套樣改變，有時(shí)延伸到肺周邊，或與胸膜下實(shí)變共存，可伴磨玻璃影或大小不等、磨玻璃樣、不規(guī)則的結(jié)節(jié)影。

磨玻璃影在COP中很常見，見于60%的患者[8-9]，但它不是COP的典型改變，隨機(jī)分布或沿支氣管血管束分布，多與實(shí)變影、斑片影或結(jié)節(jié)影等混合存在。組織學(xué)上磨玻璃影代表肺泡間隔的炎癥和肺泡腔內(nèi)的滲出。

少見的COP影像：①局灶性機(jī)化性肺炎，肺部孤立性結(jié)節(jié)或腫塊，占機(jī)化性肺炎的10%～15%，病灶多位于上葉，相對(duì)缺乏游走性，無癥狀，體檢偶然發(fā)現(xiàn)，從影像上與肺癌難以鑒別。18-FDG PET-CT檢查呈高代謝[10-11]，使得鑒別更難，所以診斷需依靠病理學(xué)。有的仍具備COP的特征，即不治療完全緩解也有報(bào)道，本組1例右下肺不規(guī)則團(tuán)塊影，病理為機(jī)化性肺炎。②結(jié)節(jié)影，COP患者中結(jié)節(jié)影占1/3，也是一個(gè)顯著特征，常與其他影像學(xué)并存，結(jié)節(jié)大小范圍從微結(jié)節(jié)≤4 mm 到大結(jié)節(jié)10 mm或腺泡樣結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)影可以出現(xiàn)在磨玻璃影的背景上，或沿周圍支氣管血管束及周邊部，粟粒樣結(jié)節(jié)不常見。結(jié)節(jié)在組織學(xué)上為細(xì)支氣管、肺泡管及肺泡腔內(nèi)機(jī)化性纖維樣變性。③ 反暈征或環(huán)礁征，新月形或環(huán)形影圍繞著淡淡的磨玻璃影區(qū)域，2003年Kim發(fā)現(xiàn)在19%的機(jī)化性肺炎(OP)患者中出現(xiàn)，認(rèn)為是OP相對(duì)特異性征象[12]，但Marchiori[13]認(rèn)為反暈征對(duì)COP的診斷價(jià)值有待探討。目前發(fā)現(xiàn)其他情況下也可出現(xiàn)，如結(jié)節(jié)病、韋格納肉芽腫、肺部轉(zhuǎn)移瘤等。若反暈征與實(shí)變影等其他影像同時(shí)出現(xiàn)，對(duì)COP的診斷把握更大。④多發(fā)團(tuán)塊或大結(jié)節(jié)影，這些團(tuán)塊影不規(guī)則或分葉狀，有毛刺，幾乎50%含空氣支氣管征，胸膜牽拉、增厚，小葉間隔增厚，要與惡性腫瘤如肺淋巴瘤、多中心腺癌等鑒別，診斷需要病理學(xué)。⑤帶狀，放射狀的帶狀，寬度≥8 mm，延伸到胸膜，經(jīng)常包含單一、突出的空氣支氣管征，這一點(diǎn)有利于與線性的肺不張鑒別。⑥周圍小葉型，HRCT上涉及小葉間隔，表現(xiàn)為模糊的拱形影或多邊形、多角形結(jié)構(gòu)，常常鄰接胸膜，周圍是充氣的肺實(shí)質(zhì)，這是機(jī)化性肺炎的確切征象。Ujita等報(bào)道這種改變占57%，并不一定意味著纖維化[6]，它一般與典型的實(shí)變影共存。這種改變較實(shí)變影恢復(fù)慢，對(duì)激素反應(yīng)差。

機(jī)化性肺炎的原因很多，常見于感染、藥物及結(jié)締組織性疾病等導(dǎo)致的肺損傷，隱源性機(jī)化性肺炎和繼發(fā)性機(jī)化性肺炎在臨床特征、影像學(xué)、組織病理學(xué)方面完全相同，從影像學(xué)考慮機(jī)化性肺炎時(shí)，要做出COP的診斷，必須排除已知原因。COP的影像表現(xiàn)多樣，要與感染、結(jié)核、惡性淋巴瘤及結(jié)節(jié)病等鑒別，盡可能行病理學(xué)檢查。對(duì)難以確診的病例，可以通過一段時(shí)間隨訪，或觀察對(duì)糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)來確定診斷。

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Analysis ofCT features of patients with cryptogenic organizing pneumonia

YANGQinglan1,JIANGPeng1,GUODonggeng2,YANGChao1.

DepartmentofRespiratoryMedicine,NingxiaPeople'sHospital,Yinchuan750002,China；2.DepartmentofRheumatology,NingxiaPeople’sHospital,Yinchuan750002,China

YANGZhao,Email:greentree66611@sina.com

Objective To analyze the chest high-resolution computed tomography (HRCT)features of cryptogenic organizing pneumonia(COP) and to improve the diagnostic level.Methods The HRCT features of 30 patients with biopsy-proven COP were retrospectively studied.Results The classic imaging patterns of COP were multifocal consolidation(n=12) or patchy(n=6), usually peripheral, some of them contained air bronchograms or reversed halo, changing in location over a matter of weeks. And bronchocentric pattern (n=3)around larger bronchovascular bundles, reversed halo was common. Ground glass opacity(n=8) was also common,but nonspecific, usually co-existed with consolidation or nodules, randomly distributed.The unusual imaging patterns included solitary focal mass(n=1), nodular patterns(n=4), multiple masses (n=2), band-like pattern(n=4) and interlobular septa thickening pattern (n=2). Conclusion The HRCT signs arevariety in COP. The most classic imaging patterns are multifocal peripheral consolidation and bronchocentric pattern.Migration over time is an important pointer of COP. It has necessary that differentiating COP with infective disease, lymphoma and sarcoidosis. Biopsy was necessary.

Cryptogenicorganizingpneumonia;X-raycomputed;Tomography;Differentialdiagnosis

10.13621/j.1001-5949.2017.04.0303

寧夏自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(NZ15198)

1.寧夏人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，寧夏 銀川 750002 2.寧夏人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，寧夏 銀川 750002

楊青蘭(1966-)，女，碩士學(xué)位，副主任醫(yī)師，主要從事間質(zhì)性肺疾病研究方向。

楊朝，Email：greentree66611@sina.com

http://kns.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20170313.0934.018.html

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2016-10-20 [責(zé)任編輯]李 潔