趙衛(wèi)良,繆國專

臨床經(jīng)驗總結(jié)

外傷性腦脊液鼻漏14例開顱手術(shù)體會

趙衛(wèi)良,繆國專

腦損傷；腦脊液鼻漏；開顱手術(shù)治療

外傷性腦脊液鼻漏是指頭部外傷后腦脊液經(jīng)顱底副鼻竇從鼻腔內(nèi)流出，是顱腦損傷特別是前顱窩底骨折的常見并發(fā)癥之一。有研究表明，在伴有前顱窩底骨折的腦外傷患者中約16%伴有腦脊液鼻漏[1]。多數(shù)患者經(jīng)非手術(shù)治療后可痊愈，但仍有一些病例遷延數(shù)年不愈。因腦脊液鼻漏可誘發(fā)顱內(nèi)感染、血腫等嚴重的并發(fā)癥，目前認為傷后非手術(shù)治療7～14 d以上漏液或自愈后再次復發(fā)者需手術(shù)治療。我科2010-12至2015-12共收治14例需開顱手術(shù)的外傷性腦脊液鼻漏患者，術(shù)前采用頭部CT薄層掃描+腦池造影檢查，術(shù)中采用冠切硬膜內(nèi)、外自體組織修補，術(shù)后效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究共入選14例患者，男性10例，女性4例。年齡22～49歲。病因：車禍傷12例，高處墜落傷2例。4例患者傷后立即發(fā)生腦脊液漏，傷后1周內(nèi)發(fā)生腦脊液漏3例，傷后1周至3周發(fā)生7例。頭部CT檢查發(fā)現(xiàn)額骨多發(fā)骨折伴顱內(nèi)積氣9例，單一骨折線2例，未發(fā)現(xiàn)明顯骨折線3例。診斷方法：常規(guī)行頭部CT薄層掃描+腦池造影檢查發(fā)現(xiàn)前顱窩底明顯漏口和骨折11例，無明顯異常者3例。無明顯前顱窩底骨折者留取鼻腔內(nèi)溢出液行糖含量檢查明確診斷。臨床表現(xiàn)均為間斷性一側(cè)或雙側(cè)鼻腔內(nèi)清亮液體流出，低頭或咳嗽時加重。非手術(shù)治療采用調(diào)整體位、脫水、間斷腰椎穿刺、腰椎置管等方法，持續(xù)1個月以上均未見好轉(zhuǎn)。

1.2 入選標準 有明確的頭部外傷史；腦脊液鼻漏傷后持續(xù)1個月以上并經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療未見好轉(zhuǎn)者；影像學檢查明確前顱窩底骨折并與副鼻竇相通或收集漏出液證實為腦脊液；術(shù)前資料齊全且術(shù)后隨訪完全者。排除標準：其他非外傷性原因?qū)е碌哪X脊液鼻漏；臨床資料不全者；腦脊液鼻漏發(fā)生未到1個月且有可能經(jīng)非手術(shù)治療自愈者。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)患者均采用發(fā)跡內(nèi)冠狀切口額下經(jīng)硬膜外、硬膜下聯(lián)合入路手術(shù)治療。如根據(jù)術(shù)前CT檢查結(jié)果漏口累及中線兩側(cè)，則取雙額部骨瓣，中間不留骨橋；如漏口位于一側(cè)，則取單側(cè)額骨骨瓣。如術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)明顯漏口的患者采用冠狀切口雙額下開顱。根據(jù)術(shù)前檢查顯示的漏口位置，首先從硬膜外向前顱窩底漏口位置探查，通?？砂l(fā)現(xiàn)腦組織自破裂硬腦膜處疝出，并粘連在顱底骨折裂口處。硬膜外的腦組織及炎性增生組織通常給予清除。與骨性漏口相通的蝶竇、篩竇、額竇，需盡量清除其內(nèi)的粘膜，并使用自身肌肉組織填塞漏口。術(shù)前未發(fā)現(xiàn)漏口者，首先沿受傷側(cè)開始硬膜外尋找漏口，發(fā)現(xiàn)前顱窩底骨折線的可沿骨折線尋找。硬膜下入路需打開額部硬腦膜并上抬額葉腦組織，顯露顱底硬腦膜并尋找漏口，必要時需打開外側(cè)裂池等釋放腦脊液。漏口位置一般多位于額竇或篩竇附近，漏口內(nèi)嵌有蛛網(wǎng)膜及壞死腦組織；將突入漏口的蛛網(wǎng)膜和壞死腦組織取出，并清除漏口周圍炎性滲出物，探查周圍有無其他漏口后使用自身顳肌組織壓榨后填塞，必要時使用人工硬腦膜貼覆，確保漏口嚴密封堵。修補后硬腦膜內(nèi)外均用含萬古霉素的生理鹽水反復沖洗，骨瓣還納固定后，于皮下留置1根引流管，引流48 h后根據(jù)引流液情況拔除。術(shù)后患者保持半臥位，給予潤腸，禁止用力咳嗽、擤鼻等動作，圍手術(shù)期常規(guī)抗生素預(yù)防感染。

1.4 結(jié)果 11例在術(shù)前根據(jù)CT掃描+腦池造影發(fā)現(xiàn)漏口的在術(shù)中得到明確證實。3例術(shù)前未發(fā)現(xiàn)漏口的患者，術(shù)中在額竇或篩竇等處發(fā)現(xiàn)骨折微小漏口。漏口周圍均可見黃白色軟化腦組織或肉芽組織疝入。14例患者均一次性修補成功，腦脊液鼻漏術(shù)后消失，住院時間2～3周，出院后隨訪6～12個月均無復發(fā)。

2 討 論

外傷后腦脊液鼻漏多見于車禍傷或高處跌落上，額部遭受暴力沖擊致額竇后壁、篩板骨折等處骨折，同時導致顱底硬腦膜撕裂及額底腦組織挫裂傷，使腦脊液從骨折縫經(jīng)鼻腔流出，使顱腔與外界交通形成漏道[2]。但有的患者因早期挫碎的腦組織及血塊堵塞硬腦膜及顱骨骨折裂口，不表現(xiàn)有腦脊液漏發(fā)生，當凝血塊及挫碎腦組織吸收后，隨著腦波動，腦組織緩慢疝入硬腦膜及顱底缺口，蛛網(wǎng)膜下腔與鼻竇想通，出現(xiàn)延遲性腦脊液鼻漏[3]，本組病例中有7例在傷后3周才出現(xiàn)腦脊液鼻漏。

腦脊液鼻漏的診斷：(1)有明確的顱腦外傷史或相應(yīng)部位的手術(shù)史，可見鼻腔內(nèi)清水樣或血性液體流出，顱內(nèi)壓降低時，可有頭痛、惡心、嘔吐等不適；繼發(fā)顱內(nèi)感染是出現(xiàn)發(fā)熱、頸項疼痛和腦膜刺激征。當漏出液混有血液時，可見流出液滴在紗布上，血跡外緣出現(xiàn)無色液體擴散;(2)對疑有腦脊液鼻漏的患者進行鼻腔內(nèi)漏出液生化檢查。因正常腦脊液中糖含量較低，一般小于10 mg/dl，如果在鼻腔內(nèi)漏出液中測出糖含量較高，超過血清內(nèi)糖含量50%可基本明確診斷。本組3例術(shù)前CT檢查未發(fā)現(xiàn)明顯漏口，根據(jù)鼻腔內(nèi)漏出液生化檢查明確為腦脊液。但由于糖含量測試易受其他因素影響，缺乏特異性，目前研究逐漸傾向于β-轉(zhuǎn)鐵蛋白測定[4]；(3)行頭部CT薄層掃描可發(fā)現(xiàn)蝶竇、額竇或篩竇的骨質(zhì)骨折或缺損，顱內(nèi)積氣和鼻竇內(nèi)液體聚集。頭部CT三維重建、CT腦池造影、MR腦池造影可明確漏口位置[5,6]，但仍有少數(shù)患者各種檢查均難發(fā)現(xiàn)漏口位置。因此筆者認為在臨床上對腦脊液鼻漏的漏口定位應(yīng)采用多種方法相結(jié)合進行，提高漏口檢出的陽性率。但本組病例中有30%患者術(shù)前未發(fā)現(xiàn)漏口位置，根據(jù)頭部CT影像學檢查結(jié)果及術(shù)中骨折線等進行顱底探查均能找到漏口。

腦脊液鼻漏修補手術(shù)方法目前主要有內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔修補術(shù)和開顱手術(shù)修補。內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔腦脊液鼻漏修補術(shù)因其創(chuàng)傷少、頭面部無切口，且修補后成功率高等因素目前被廣泛應(yīng)用于腦脊液鼻漏的治療，尤其是漏口位于篩板和蝶竇的患者。McMains等[7]報告經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補腦脊液鼻漏的成功率可達94%。但由于經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)存在術(shù)野顯露范圍有限，僅適用于漏口位于蝶鞍、鞍旁、經(jīng)篩板等[8]，對于額竇后壁缺損、缺損面積較大(大于1.5 cm)及多發(fā)或嚴重的顱底骨折者術(shù)中難以修補，或修補后修補材料脫落復發(fā)等風險，對于此類患者更適用于開顱手術(shù)修補[9-11]。開顱手術(shù)的優(yōu)點在于顯露范圍廣，能夠充分探查手術(shù)區(qū)域，對于顱骨骨折情況明了，徹底清除疝入漏口內(nèi)的軟組織，并對漏口直接封堵，硬腦膜嚴密縫合。有研究報告經(jīng)顱修補腦脊液鼻漏效果良好，成功率可達97%，并指出對于缺損在額竇后壁，缺損面積較大及多發(fā)或嚴重的顱底骨折，合并顱內(nèi)病變必須進行開顱修補[12]。本組病例都采用冠切開顱腦脊液鼻漏修補術(shù)，原因如下：(1)病例均為外傷所致前顱窩底骨折，骨折發(fā)生機制復雜，甚至部分患者伴有顱底骨質(zhì)缺如，正常組織結(jié)構(gòu)破壞，內(nèi)鏡下手術(shù)限制較大；(2)術(shù)前部分患者經(jīng)多種檢查手段不能明確漏口位置，開顱手術(shù)的目的就在于顱底探查漏口位置的同時行漏口修補；(3)術(shù)中自體組織取材方便，均取顳肌或顳肌筋膜，無排異性，易于成活，修補效果好。

本組病例均采用冠切額下經(jīng)硬膜外、硬膜下聯(lián)合入路進行手術(shù)治療，體會如下：(1)本組14例患者中CT檢查示前額多發(fā)骨折伴顱內(nèi)積氣9例，開顱手術(shù)有利于探查并充分顯露漏口，徹底清除漏口周圍骨折碎片、疝入的軟組織，并進行修補；(2)本組中1例患者術(shù)前三維CT檢查顯示前顱窩底骨質(zhì)缺如，因此開顱手術(shù)中行腦脊液鼻漏修補同時需行前顱窩底骨性重建，可有效避免腦脊液漏復發(fā)；(3)本組病例術(shù)中修補均采用自體組織，如顳肌、不帶蒂的帽狀腱膜等，避免了使用人工硬膜、生物膠等帶來的異物反應(yīng)甚至感染；(4)對骨性漏口和硬膜漏口分別進行修補，有效提高腦脊液鼻漏修補的成功率。

綜上所述，針對腦外傷后伴隨顱骨粉碎性骨折、硬腦膜破損以及腦脊液漏等復雜情況，充分利用影像學檢查明確漏口位置，采用經(jīng)硬膜外、硬膜下聯(lián)合手術(shù)入路+自體組織修補術(shù)是一種有效、安全的治療方法。但鑒于本組病例例數(shù)較少，有待進一步積累更好的經(jīng)驗。

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(2016-12-11收稿 2016-12-20修回)

(責任編輯 梁秋野)

趙衛(wèi)良，碩士，主治醫(yī)師。

100039 北京，武警總醫(yī)院神經(jīng)創(chuàng)傷外科

繆國專，E-mail:niaogzh@sina.com

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